北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源的問題和原因分析

北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源的問題和原因分析

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最早起源于20世紀(jì)40年代的英國，20世紀(jì)80年代初，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)概念被正式引入中國。1996年，中國衛(wèi)生部以轉(zhuǎn)變基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能為核心，在北京、天津、上海等城市率先開展了城市社區(qū)衛(wèi)生試點(diǎn)工作，繼而北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系才逐步得到建立。北京市社區(qū)衛(wèi)生工作經(jīng)歷了基礎(chǔ)階段、全面推行階段、逐步完善階段、全面發(fā)展階段四個(gè)階段。到2006年后，進(jìn)入快速發(fā)展期，出臺了一系列促進(jìn)人才隊(duì)伍建設(shè)的措施。一是人員編制配置進(jìn)一步得到明確。2006年，北京市政府將統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展作為重點(diǎn)戰(zhàn)略規(guī)劃，按照市衛(wèi)生局、發(fā)改委、財(cái)政局等聯(lián)合印發(fā)的《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃》中的要求，根據(jù)轄區(qū)人口數(shù)量及健康服務(wù)的供需狀況設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員崗位，并且依據(jù)崗位種類和數(shù)量確定人員編制。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員聘用制度得到完善。對社區(qū)衛(wèi)生人才進(jìn)行崗位管理，嚴(yán)格遵守上級機(jī)關(guān)人事部門下達(dá)的關(guān)于崗位總量和結(jié)構(gòu)比例的要求，科學(xué)合理地進(jìn)行崗位設(shè)置。2012年北京市編辦、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于修訂北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見》[1]，對編制設(shè)定進(jìn)行調(diào)整，與家庭醫(yī)生式服務(wù)量等掛鉤，明確了調(diào)整機(jī)制。三是逐步完善社區(qū)衛(wèi)生人力教育培養(yǎng)政策。2005年，北京市政府要求市級財(cái)政配備專門用于高層次全科醫(yī)生培訓(xùn)、臨床培訓(xùn)基地建設(shè)和學(xué)科與師資隊(duì)伍建設(shè)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。2006年，北京市衛(wèi)生局提出到2010年構(gòu)建相對完善的全科醫(yī)學(xué)教育體系；培養(yǎng)以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員持證上崗制度和繼續(xù)教育制度。2006年，北京市政府提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員以崗位培訓(xùn)為重點(diǎn)，對與崗位關(guān)聯(lián)度高的技能及時(shí)更新知識儲備。2006年，北京市人事部門細(xì)化了社區(qū)衛(wèi)生人才的繼續(xù)教育制度，提出在現(xiàn)有繼續(xù)教育體系中補(bǔ)充和完善全科醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，將繼續(xù)教育完成程度作為職稱評定、崗位聘用、績效考核的重要指標(biāo)。2013年，助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開始全面試點(diǎn)，即到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的新畢業(yè)醫(yī)學(xué)生要到作為培訓(xùn)基地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受兩年的規(guī)范化培訓(xùn)。四是完善社區(qū)衛(wèi)生人力使用考核政策。北京市在2006年提出建立符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的考核制度，將業(yè)務(wù)能力、工作績效和患者滿意度作為崗位考核的重要維度，并將考核結(jié)果作為聘用或者調(diào)崗的重要參考。2007年，北京市衛(wèi)生局將績效考核管理制度寫入《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理制度》，提出制定切實(shí)可行的績效考核辦法和具體的實(shí)施措施，完善各崗位的績效考核指標(biāo)。一北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源現(xiàn)狀調(diào)查分析本研究的主要數(shù)據(jù)來源于《2013年北京市社區(qū)衛(wèi)生常規(guī)數(shù)據(jù)監(jiān)測統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》《北京市社區(qū)衛(wèi)生人員薪酬增長和激勵機(jī)制研究》以及委托第三方開展的對社區(qū)衛(wèi)生人員工作滿意度的問卷調(diào)查（共發(fā)放問卷4920份，回收4550份）。（一）北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)基本情況社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組成。在正常運(yùn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，衛(wèi)生行政部門舉辦的占82%，其他為企業(yè)、事業(yè)單位及個(gè)人舉辦的機(jī)構(gòu)，實(shí)行政府購買服務(wù)。如表1所示，自2009年起，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站的規(guī)劃幾經(jīng)調(diào)整，2013年規(guī)劃數(shù)比2009年規(guī)劃數(shù)，中心和站的數(shù)字大多有所縮小。正常運(yùn)營機(jī)構(gòu)數(shù)基本保持穩(wěn)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)還略有增加。表12009～2013年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)情況（二）北京市社區(qū)衛(wèi)生人力配置現(xiàn)狀1.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員編制與實(shí)有數(shù)量構(gòu)成情況（1）北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各類人員數(shù)量。如表2所示，2009～2013年，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制、在崗人員和正式人員的數(shù)量均呈小幅增長，聘用人員自2011年出現(xiàn)小幅度下降。表22009～2013年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各類人員數(shù)量按照《關(guān)于修訂北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見》提出的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員配置標(biāo)準(zhǔn)，以2012年數(shù)據(jù)為例，北京市尚缺編1.9萬人，特別是農(nóng)村地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員缺少現(xiàn)象更為突出。2012年度，房山區(qū)、大興區(qū)、通州區(qū)、順義區(qū)和平谷區(qū)等區(qū)縣因人員不足，211個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站關(guān)停。2012年，北京市執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為7.4萬人，而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)生總數(shù)僅有8722名（在編），占比僅為11.79%；而2012年澳大利亞、英國、美國、德國的家庭醫(yī)生占臨床醫(yī)生總數(shù)的比例分別為45%、50%、60%、42%。盡管政府采取了“四個(gè)一批”的做法，但是，均無法彌補(bǔ)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員急速流失的缺口。如表3所示，2010～2012年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)離職人員逐年增加。2012年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)離職人員達(dá)1793人。目前，大部分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用一人多崗、身兼數(shù)職來落實(shí)年度任務(wù)。表32010～2012年北京市社區(qū)衛(wèi)生人員離職情況統(tǒng)計(jì)（2）北京市社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、防保人員數(shù)量?！冻鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》建議的醫(yī)護(hù)比例是1：1，而目前北京市社區(qū)醫(yī)護(hù)比例是1.6：1。這說明社區(qū)護(hù)士的配備數(shù)量與理想要求還有一定的差距。如表4所示，各區(qū)縣社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、社區(qū)防保人員千人口占比存在不同程度的差異。表4北京市各區(qū)縣社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、社區(qū)防保人員的千人口占比（3）北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員工作量。根據(jù)2013年北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計(jì)資料（見表5），北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師的工作量呈逐年增加的趨勢，并且診療人次均高于北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均值，甚至高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的診療人次。表52009～2013年北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師人均工作量情況2.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員年齡、職稱、學(xué)歷構(gòu)成情況（1）年齡。由于畢業(yè)生的引進(jìn)和適齡人員的退休，社區(qū)衛(wèi)生人員隊(duì)伍整體呈年輕化，2013年（36.80歲）較2009年（37.99歲）相差近1歲。人員隊(duì)伍中堅(jiān)力量的35～40歲人員和46～55歲人員出現(xiàn)大量流失，占比逐年減少的現(xiàn)象，值得進(jìn)一步關(guān)注。（2）職稱。如表6所示，2009～2013年，社區(qū)衛(wèi)生人員以初級職稱人員數(shù)量最多，且逐年占比明顯增加，無職稱人員數(shù)量居次，且逐年占比下降。2013年北京市社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員高、中、初級職稱的構(gòu)成比是1：4.9：10.37，偏離了正常的標(biāo)準(zhǔn)。表62009～2013年北京市社區(qū)衛(wèi)生人員職稱分布（3）學(xué)歷。2009～2013年，研究生和大學(xué)本科學(xué)歷占比逐年增加，后者增幅更加明顯；大學(xué)?？茖W(xué)歷占比基本呈持平狀態(tài)；中專（技）、技校、高中、初中及以下學(xué)歷占比逐年下降，前者降幅最為明顯（見圖1）。圖12009～2013年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員不同學(xué)歷構(gòu)成變化情況（三）北京市社區(qū)衛(wèi)生人力薪酬情況1.期望工資如表7所示，34.8%的北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的期望年工資水平是6萬元，14.8%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員期望年工資是7萬元，28.3%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員期望年工資水平是8萬元。表7北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員期望工資2.薪酬水平如表8所示，全市社區(qū)衛(wèi)生人員收入水平（工資性收入），明顯低于當(dāng)年市統(tǒng)計(jì)局公布的本市衛(wèi)生系統(tǒng)在崗職工平均收入。2010年實(shí)施績效工資后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員收入水平有所提高，2011年度全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員績效工資平均達(dá)到每人每年6.83萬元，2012年度達(dá)到每人每年7.63萬元，比2008年增長了124.4%，但仍低于本市衛(wèi)生系統(tǒng)在崗職工年平均收入水平。表82008～2012年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員與衛(wèi)生系統(tǒng)在崗職工收入水平2.區(qū)縣之間的差距如表9所示，北京市18個(gè)區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生人員工資水平存在較大差距，部分區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員工資相比總體水平有待提高。表92010～2013年各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在崗人員人均工資水平續(xù)表3.與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展比較如表10所示，2012～2013年，北京市主要經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展指標(biāo)均穩(wěn)步增長。根據(jù)全國衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)資料，北京市社區(qū)衛(wèi)生人員工資收入分別為61196元和67538元。北京市社區(qū)衛(wèi)生人員的工資收入略有增長，但年增長率低于城鎮(zhèn)居民人均可支配收入與在崗職工平均工資的增長率。表10北京市主要經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展指標(biāo)4.北京市社區(qū)衛(wèi)生人員勞動關(guān)系如表11所示，2013年北京市社區(qū)衛(wèi)生人員中正式人員總數(shù)為24070人，離職1376人，離職率為5.7%；聘用人員總數(shù)為7846人，離職1267人，離職率為16.1%。離職的主要原因是調(diào)往其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和辭職，分別占離職人數(shù)的42.6%和29.6%。表112013年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員離職原因如表12所示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的聘用人員與正式人員基本實(shí)現(xiàn)了同工同酬。表122013年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員平均工資情況續(xù)表（三）北京市社區(qū)衛(wèi)生績效考核情況1.崗位績效考核標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行收支兩條線管理以來，人員的待遇得到了一定的改善。為了進(jìn)一步激發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工作積極性，2010年北京市重新設(shè)定了社區(qū)衛(wèi)生崗位的考核維度，主要包括服務(wù)數(shù)量（50%）、服務(wù)質(zhì)量（30%）、綜合滿意度（20%）。2.績效工資實(shí)施情況2013年，衛(wèi)生行政部門舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施績效工資后，通過政策采集渠道獲得的全市平均工資水平為每人每年8.08萬元，人均績效工資約占績效性工資總額的74.73%，獎勵性績效工資約占25.27%。醫(yī)生、護(hù)士、預(yù)防保健人員和醫(yī)技人員不同崗位的績效工資總額基本相同。二北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員對人力資源相關(guān)政策滿意度調(diào)查（一）對人力資源配置與薪酬政策的滿意度情況1.對人力資源配置的滿意度如表13所示，有48.6%的社區(qū)衛(wèi)生人員對人力資源配置比較滿意或很滿意。表13北京市社區(qū)衛(wèi)生人員對人力資源配置的滿意度2.對獎金分配制度的滿意度如表14所示，在對本單位的獎金分配制度能否體現(xiàn)多勞多得的原則方面，有45.8%的社區(qū)衛(wèi)生人員表示比較滿意或很滿意，有33.7%的社區(qū)衛(wèi)生人員表示一般，有20.5%的社區(qū)衛(wèi)生人員表示不太滿意或很不滿意。表14北京市社區(qū)衛(wèi)生人員對獎金分配制度的滿意度3.對福利待遇的滿意度如表15所示，有44.4%的社區(qū)衛(wèi)生人員對本單位的福利待遇感到比較滿意或很滿意，有35.6%的社區(qū)衛(wèi)生人員表示一般，有20.0%的社區(qū)衛(wèi)生人員表示不太滿意或很不滿意。（二）對績效考核政策的滿意度1.對考核公平性的滿意度表15北京市社區(qū)衛(wèi)生人員對福利待遇的滿意度如表16所示，有53.6%的社區(qū)衛(wèi)生人員對考核評比制度的公平性感到比較滿意或很滿意，有34.7%的社區(qū)衛(wèi)生人員表示一般，有11.7%的社區(qū)衛(wèi)生人員表示不太滿意或很不滿意。表16北京市社區(qū)衛(wèi)生人員對績效考核公平性的滿意度2.對考核激勵性的滿意度如表17所示，有48.9%的社區(qū)衛(wèi)生人員對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的激勵制度感到比較滿意或很滿意，有39.1%的社區(qū)衛(wèi)生人員表示一般，有11.9%的社區(qū)衛(wèi)生人員表示不太滿意或很不滿意。表17北京市社區(qū)衛(wèi)生人員對績效考核激勵性的滿意度三北京市社區(qū)衛(wèi)生人力資源管理問題及原因分析根據(jù)調(diào)查結(jié)果，我們從暴露出問題的側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行展開，在人力資源規(guī)劃、配置、薪酬、績效等方面對北京市社區(qū)衛(wèi)生人力資源管理提出改進(jìn)建議。（一）人力資源規(guī)劃與配置北京市出臺了很多鼓勵醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，幫扶社區(qū)衛(wèi)生人員提升服務(wù)水平的政策，但由于政策力度、政策適應(yīng)性和協(xié)同性問題，在基層落實(shí)時(shí)很難發(fā)揮應(yīng)有的效力，存在一些需要解決的難題。第一，對社區(qū)群眾的衛(wèi)生服務(wù)需求預(yù)測存在誤差。社區(qū)居民的健康需求與社區(qū)人口的規(guī)模是社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置的主要參考依據(jù)。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配置的原則是轄區(qū)內(nèi)的目標(biāo)服務(wù)人群數(shù)量。其中，目標(biāo)服務(wù)人群數(shù)量主要是以社區(qū)常住人口，甚至是戶籍人口作為基數(shù)。這種配置方法，沒有考慮到北京作為國際化大都市，常住人口遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于戶籍人口、流動人口數(shù)量龐大的實(shí)際情況，因此產(chǎn)生了社區(qū)衛(wèi)生人力配置與實(shí)際需求不符的現(xiàn)象，導(dǎo)致服務(wù)供不應(yīng)求，服務(wù)人員工作量大大增加。近年來，受城市功能區(qū)域規(guī)劃調(diào)整、新小區(qū)建設(shè)、服務(wù)人口增加等因素的影響，很多地方應(yīng)規(guī)劃設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量大幅度提高，需新建的、尚未正常運(yùn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)急需社區(qū)衛(wèi)生人力資源。第二，社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置政策的指引方向有待進(jìn)一步調(diào)整。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受政策因素影響，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源的主要指標(biāo)與北京市的綜合醫(yī)院相比，仍然存在較大差距。例如人員待遇、職稱、薪酬、人員增長、編制到位率、人員薪酬增長、費(fèi)用流向等方面，與政策導(dǎo)向相反，實(shí)際上卻在鼓勵綜合醫(yī)院發(fā)展，拉大了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院之間人才儲備上的差距。第三，社區(qū)衛(wèi)生勞動力儲備不足。據(jù)北京市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，2013年北京市社區(qū)衛(wèi)生人員正式人員離職率為5.7%，聘用人員離職率為16.1%。在訪談中我們了解到，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員普遍反映工作強(qiáng)度大，與享受到的薪酬不符，部分職工有離職的意向。特別是參加大型醫(yī)院培訓(xùn)后的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員流失率很大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員結(jié)構(gòu)也存在失衡和水平參差不齊的情況，特別是社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員中高級人才短缺，服務(wù)水平高低不一，專業(yè)素質(zhì)過硬的全科醫(yī)生嚴(yán)重不足，醫(yī)學(xué)院校在全科醫(yī)生培養(yǎng)方面稍顯落后，無法及時(shí)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)輸送具備相當(dāng)服務(wù)能力的全科醫(yī)生后備力量。（二）薪酬水平近年來，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求量急速增長，而社區(qū)衛(wèi)生人員平均收入增長相對較緩，平均工資只有三級醫(yī)院的一半。根據(jù)人力資源管理理論，可感知到的不公平帶來的心理落差，會對員工的工作滿意度產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。80%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員認(rèn)為，收入與工作量不成正比；36.9%的人有離職意愿，其中78.3%的人是因?yàn)槭杖雴栴}。從公平性的角度分析，社區(qū)衛(wèi)生人員感到收入低于應(yīng)得報(bào)酬，進(jìn)而產(chǎn)生不公平感，工作熱情受挫，滿意度降低。（三）績效考核與激勵北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員績效管理改革推廣以來，在取得一定成績的同時(shí)也存在一些難題：主要是整體收入水平偏低，績效工資總量封頂，獎勵性績效工資規(guī)模偏小、靈活性差、激勵性不強(qiáng)等。另外，績效考核結(jié)果對績效獎金的影響不大，同一機(jī)構(gòu)內(nèi)不同崗位人員的績效工資檔次也拉不開差距。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工資包括基本工資、基礎(chǔ)性績效工資、獎勵性績效工資、節(jié)日和年終獎勵。其中基本工資和基礎(chǔ)性績效工資都與職稱掛鉤，職稱高的人員工資水平較高。節(jié)日和年終獎勵采取平均分配，僅有獎勵性績效獎金根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行分配，其本身比例約占30%。在考核中，不同崗位雖然考核方式不同，但基本上每月的績效獎金相差很少，特別是相同崗位上的工作人員之間更是如此?？冃Э己酥笜?biāo)設(shè)計(jì)和操作也存在難度。例如，基本公共衛(wèi)生服務(wù)、行政后勤人員量化考核難等問題、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力績效考核方案形式化、操作煩瑣等問題突出?？己酥笜?biāo)難以區(qū)分不同崗位的工作側(cè)重點(diǎn)，而是泛泛地制定所有日常工作通用的指標(biāo)框架；對于難以用標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)考量的指標(biāo)摻雜進(jìn)過多的主觀因素；某些指標(biāo)的代表性差，不符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，而是照搬大醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績效工資在薪酬總額中的比例較小，起不到應(yīng)有的激勵作用。（四）繼續(xù)教育情況目前北京市出臺了很多推進(jìn)繼續(xù)教育工作的政策，對鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)務(wù)人員提升服務(wù)能力、增加服務(wù)供給有所幫助。但是，在實(shí)踐中，由于優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員難以招聘、難以留住，機(jī)構(gòu)的管理者對于醫(yī)務(wù)人員外出長期培訓(xùn)、提升能力的態(tài)度十分尷尬，既希望醫(yī)務(wù)人員提升業(yè)務(wù)能力又擔(dān)心人員流失；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)薪酬待遇和事業(yè)發(fā)展相對大型醫(yī)院都有差距，很多醫(yī)務(wù)人員都有提升能力后到工作前景和待遇更好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的想法。這些原因致使北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系在繼續(xù)教育方面存在幾個(gè)問題：一是全科醫(yī)生人才存量少。尤其是北京市在增加了家庭醫(yī)生服務(wù)、功能社區(qū)服務(wù)等新的工作量后，加劇了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的供需矛盾。二是從業(yè)人員對于繼續(xù)教育重視不夠。三是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)周期較長，用人機(jī)構(gòu)的積極性不高。四是工學(xué)矛盾突出。四對策建議（一）結(jié)合北京市實(shí)際情況，整合社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置1.科學(xué)合理地確定社區(qū)衛(wèi)生人員編制在預(yù)測人力資源配置時(shí)，可參考多元化的人力需求預(yù)測方法。在對社區(qū)衛(wèi)生人力資源的需求進(jìn)行分析時(shí)，應(yīng)該充分考慮社區(qū)衛(wèi)生人員的工作負(fù)荷與效率?？刹捎靡韵鹿剑骸八枭鐓^(qū)衛(wèi)生人力資源=可預(yù)期業(yè)務(wù)量/人均工作效率”，來預(yù)測社區(qū)衛(wèi)生所需人才。預(yù)測時(shí)需要注意兩個(gè)方面：一是可預(yù)期的服務(wù)量須考慮到北京市的大量常住人口和流動人口。二是在人均工作效率上必須對實(shí)際的基本醫(yī)療工作和公共衛(wèi)生工作開展條件加以考慮。在遠(yuǎn)郊區(qū)尤其是深山區(qū)與人口密集的中心城區(qū)開展入戶隨訪的效率有很大不同。2.加大基層衛(wèi)生人才引進(jìn)力度北京社區(qū)衛(wèi)生人力資源的配置標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該充分考慮到各個(gè)社區(qū)的實(shí)際情況，包括常住人口數(shù)量、流動人口的就醫(yī)需求、社區(qū)居民的年齡結(jié)構(gòu)等。對于現(xiàn)在服務(wù)需求已經(jīng)超機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)，應(yīng)拓寬人才引進(jìn)渠道，解決社區(qū)衛(wèi)生人員進(jìn)入門檻高的問題，分層次放寬目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接收外地進(jìn)京畢業(yè)生的條件。除了在“985”“211”高校以及15所允許進(jìn)京醫(yī)學(xué)院校的基礎(chǔ)上，允許將其他普通高等醫(yī)學(xué)院校合適的人選納入。在遠(yuǎn)郊區(qū)縣可以接收本科畢業(yè)生到社區(qū)基礎(chǔ)上，放寬城六區(qū)必須是碩士研究生的條件，允許接收上述醫(yī)學(xué)院校的本科畢業(yè)生；允許社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接收檢驗(yàn)、放射、藥劑等專業(yè)的?？飘厴I(yè)生。面向社會招聘適宜人才，對在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聘用滿5年的外地戶籍衛(wèi)生技術(shù)人員，凡符合相關(guān)要求者根據(jù)工作需求，經(jīng)招聘流程可以辦理進(jìn)京手續(xù)。3.以需求為導(dǎo)向，加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)推進(jìn)農(nóng)村定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作，以農(nóng)村基層衛(wèi)生人才需求為導(dǎo)向，采取定向招生、定向就業(yè)、免費(fèi)培養(yǎng)的方式，加強(qiáng)對山區(qū)、半山區(qū)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)。同時(shí)，對高層次衛(wèi)生人才的遴選，尤其是學(xué)科帶頭人和學(xué)術(shù)骨干，重點(diǎn)應(yīng)向基層衛(wèi)生人員傾斜。4.加強(qiáng)外部幫扶通過行政、經(jīng)濟(jì)、社會等手段，以對口支援、返聘、志愿服務(wù)等方式，使大醫(yī)院的一部分優(yōu)秀人才或者退休人才能夠盡快下到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。也可以探索建立衛(wèi)生人才柔性流動機(jī)制，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立面向全市的“特聘崗位”，選聘急需的衛(wèi)生人才到基層“特聘崗位”，通過帶教、出診、會診等方式開展臨床醫(yī)療、技術(shù)交流等，以此解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員不足的問題，并逐步提高原有社區(qū)衛(wèi)生人員的服務(wù)能力。在實(shí)行對口支援時(shí)，要注意專業(yè)對口和支援的有效性，避免諸如“顯微外科下基層”等無效的支援行為發(fā)生。5.統(tǒng)籌規(guī)劃和利用基層衛(wèi)生資源在政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為居民提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮主導(dǎo)作用的同時(shí)，要積極引導(dǎo)和鼓勵包括診所、門診部等在內(nèi)的其他各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員參與提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，補(bǔ)充當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、人員和能力不足。將目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)起來壓力較大而又不得不開展的服務(wù)內(nèi)容，委托給有意愿又有能力的機(jī)構(gòu)和人員，由多元化的主體提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。涉及的費(fèi)用可以采取購買服務(wù)的方式由財(cái)政資金支付。（二）完善薪酬激勵機(jī)制，改善社區(qū)衛(wèi)生人員待遇1.薪酬待遇醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵因素是人。就醫(yī)療服務(wù)來看，由于信息不對稱等因素的影響，完全采用市場機(jī)制并不現(xiàn)實(shí)。從醫(yī)療服務(wù)的組成要素來看，其中的人力資源要素是可以也必然要以市場機(jī)制來調(diào)節(jié)的。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員必須有一定的待遇才能實(shí)現(xiàn)“人員留得住、好人留得住”，這是實(shí)現(xiàn)社區(qū)人員“看得好病”的關(guān)鍵因素。盡管政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行了“收支兩條線”的政策，職工的收入由政府財(cái)政全額保障，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在開放、流動的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人才市場中，面臨來自大型醫(yī)院、大型公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才吸引和競爭的挑戰(zhàn)。受工資待遇的差距，以及醫(yī)師工作量逐年增加，甚至高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的診療人次等因素的綜合影響，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員認(rèn)為目前的收入水平與工作量不成比例。首先，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的收入水平要具有比較吸引力和競爭力。按照市場機(jī)制來看，社區(qū)衛(wèi)生人員收入必須與同一市場內(nèi)的綜合醫(yī)院人員收入水平相當(dāng)，才更為符合市場實(shí)際，才會具有吸引力。為鼓勵社區(qū)衛(wèi)生人員工作的積極性，應(yīng)該參照衛(wèi)生系統(tǒng)平均收入水平，從長遠(yuǎn)發(fā)展角度看，社區(qū)衛(wèi)生人員收入應(yīng)該與大醫(yī)院醫(yī)生收入按比例掛鉤，這樣才有利于吸引和留住人才。其次，考慮到工資總額固定和績效考核要求的工作量增大之間的矛盾，造成了薪酬“貶值”問題，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工資總額要建立合理的定期增長機(jī)制。最后，在工資總額浮動增長的前提下，提高績效工資的比例，使社區(qū)衛(wèi)生人員的收入能夠反映其提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，也使績效考核機(jī)制發(fā)揮其應(yīng)有的激勵和約束作用?？冃ЧべY總量作為社區(qū)衛(wèi)生人員基本價(jià)值的一個(gè)體現(xiàn)，為強(qiáng)化其激勵作用，應(yīng)鼓勵社區(qū)衛(wèi)生人員多勞多得，對超負(fù)荷完成工作量的，應(yīng)在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上對社區(qū)衛(wèi)生人員給予相應(yīng)的勞務(wù)補(bǔ)償。在制定考核評價(jià)體系和實(shí)施考核的過程中應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)出水平梯度差，不能搞“一刀切”，要區(qū)分日常工作和重點(diǎn)工作，同時(shí)加強(qiáng)信息化手段在績效考核中的應(yīng)用，從而降低考核成本，使考核結(jié)果能真實(shí)反映社區(qū)衛(wèi)生工作的數(shù)量和質(zhì)量。2.福利待遇在合理確定社區(qū)全科醫(yī)生勞動報(bào)酬的前提下，還需要考慮社區(qū)衛(wèi)生的具體工作條件，進(jìn)一步完善鼓勵全科醫(yī)生到艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的津貼、補(bǔ)貼政策，拓寬全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展路徑。一是面向全體社區(qū)衛(wèi)生人員，按照在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的累計(jì)服務(wù)年限，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)津貼制度。隨著工作年限的增加逐步增加服務(wù)津貼，以增加社區(qū)工作者的預(yù)期收入，對長期穩(wěn)定在社區(qū)一線工作的人員予以獎勵。二是面向山區(qū)、半山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生人員建立特崗特貼。將山區(qū)、半山區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)崗位設(shè)定為特殊崗位，給予特殊補(bǔ)貼。三是改善社區(qū)衛(wèi)生工作的住房條件。在政府投入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件建設(shè)的同時(shí)，適當(dāng)建設(shè)一定數(shù)量的公寓，提供給年輕、新畢業(yè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員作為周轉(zhuǎn)用房，并給予免租金或低租金優(yōu)惠，以此吸引更多醫(yī)學(xué)畢業(yè)生加入社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍。四是將設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生科研基金作為一項(xiàng)福利待遇。支持入選的社區(qū)衛(wèi)生業(yè)務(wù)骨干以及具有創(chuàng)新精神和自身發(fā)展特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展科研活動，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科研水平，促進(jìn)各項(xiàng)適宜技術(shù)的推廣和應(yīng)用。（三）調(diào)整繼續(xù)教育政策，調(diào)動全員積極性應(yīng)將繼續(xù)教育與個(gè)人利益掛鉤，使其成為社區(qū)衛(wèi)生人員準(zhǔn)入的基本條件。為避免培訓(xùn)周期過長、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)給大醫(yī)院“作嫁衣”的狀況出現(xiàn)以及培訓(xùn)期間社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，應(yīng)探索繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的社會化途徑，由市主管部門統(tǒng)一計(jì)劃安排，通過雙方簽訂協(xié)議，先對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生完成規(guī)范化培訓(xùn)。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在培訓(xùn)期間的待遇標(biāo)準(zhǔn)及薪酬來源由政府統(tǒng)一確定和提供，培訓(xùn)結(jié)束后再統(tǒng)一分配到各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。為鼓勵社區(qū)在職衛(wèi)生人員積極參與繼續(xù)教育，政府主管部門應(yīng)按照收支兩條線的政策要求，制訂培訓(xùn)計(jì)劃，全額安排和保障相應(yīng)的繼續(xù)教育費(fèi)用，并給予培訓(xùn)人員不變的工資保障。關(guān)于繼續(xù)教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)的形式，對于不同級別、不同崗位、不同專業(yè)的社區(qū)衛(wèi)生人員的要求應(yīng)考慮實(shí)際情況有所不同，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立專職崗位，管理本單位人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。（四）完善績效考核制度，設(shè)計(jì)合理的晉升機(jī)制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)衛(wèi)生行政部門的績效考核辦法，完善內(nèi)部考核制度，根據(jù)全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、醫(yī)技人員的不同崗位特點(diǎn)，實(shí)行分類考核。其中，規(guī)范后的津貼補(bǔ)貼平均水平，要按照社區(qū)衛(wèi)生人員平均工資水平不低于當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院醫(yī)務(wù)人員（或者公務(wù)員）平均工資水平的原則確定?？冃ЧべY總量隨基本工資和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在縣級行政區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員（或者公務(wù)員）規(guī)范后津貼補(bǔ)貼的調(diào)整相應(yīng)調(diào)整。建立社區(qū)衛(wèi)生人員職稱晉升單獨(dú)考評體系，包括準(zhǔn)入條件、評審標(biāo)準(zhǔn)、評審專家等。提高目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高、中級人員比例，力求與二級醫(yī)院基本一致。要注意調(diào)動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的工作積極性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的績效工資，應(yīng)該由行政主管部門根據(jù)對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的考核結(jié)果統(tǒng)籌考慮確定，體現(xiàn)對機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的行政激勵和經(jīng)濟(jì)激勵，調(diào)動機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的工作積極性。（五）改善社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展外部環(huán)境人力資源管理是在一定的組織環(huán)境中實(shí)現(xiàn)的，這些組織環(huán)境包括組織文化、立法和社會變化趨勢等。外部環(huán)境的變化對組織人力資源管理中為組織吸引有效率的勞動力、開發(fā)現(xiàn)有勞動力的潛能、長期維持人才的目標(biāo)的達(dá)成也具有很大影響。1.改變社會傳統(tǒng)觀念（1）加強(qiáng)外部宣傳引導(dǎo)。通過全科醫(yī)學(xué)科普宣傳、優(yōu)秀基層衛(wèi)生服務(wù)典型宣傳報(bào)道、家庭醫(yī)生式服務(wù)宣傳等方式，使社會對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能定位、服務(wù)范圍、服務(wù)方式有基本的了解，促進(jìn)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉率、利用率、滿意率不斷提高，在社會層面營造出促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的良好氛圍。（2）加大高層次獎項(xiàng)激勵。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展除了需要社會層面的支持、關(guān)注外，還需要醫(yī)學(xué)界同行的支持和認(rèn)可。為提高在醫(yī)學(xué)行業(yè)內(nèi)的口碑和美譽(yù)度，應(yīng)該為全科醫(yī)學(xué)人才設(shè)立高層次獎項(xiàng)，不斷提高社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)人員的認(rèn)同感和自豪感。（3）從醫(yī)學(xué)教育抓起，在高等醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)設(shè)立全科醫(yī)學(xué)課程，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐內(nèi)容，讓醫(yī)學(xué)生從學(xué)校開始就形成全科醫(yī)學(xué)理念和對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)同。2.法律環(huán)境全科醫(yī)師的身份與執(zhí)業(yè)范圍不清楚。目前，國內(nèi)（包括北京）還尚未從法律角度明確全科醫(yī)師為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“從業(yè)人員”，也未對全科醫(yī)師開展的基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行法律認(rèn)可。全科醫(yī)師的從業(yè)資格和在社區(qū)、家庭環(huán)境中開展的基本醫(yī)療服務(wù)缺乏相關(guān)法律保障，這也是造成全科醫(yī)師信心不足及社區(qū)居民對他們?nèi)狈π湃蔚闹匾蛑弧＝ㄗh加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的立法，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入機(jī)制、功能定位、人才保障以及各級政府和各政府部門在社區(qū)衛(wèi)生改革發(fā)展中的職責(zé)等以法律的形式固定下來，從而為社區(qū)衛(wèi)生工作提供法律依據(jù)。另外，還要注意配套的社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范等的進(jìn)一步完善，保證政府、專業(yè)機(jī)構(gòu)等對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管做到有法可依。五總結(jié)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正處于轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時(shí)期，北京市立足實(shí)際，