在實(shí)踐中培養(yǎng)臨床藥師

在實(shí)踐中培養(yǎng)臨床藥師第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日我院臨床藥師工作簡(jiǎn)況

90年在腎內(nèi)科、心內(nèi)科、腎移植開展臨床藥學(xué)工作。目前，有3位專職臨床藥師分別在呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科和腎內(nèi)科參與臨床治療工作。第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日招收學(xué)員情況2006年招收學(xué)員5名，其中呼吸內(nèi)科專業(yè)3名，心內(nèi)科專業(yè)2名。5名學(xué)員均為藥學(xué)本科畢業(yè)，其中1名學(xué)員自學(xué)考試還獲得中醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。2名副主任藥師，2名主管藥師，1名藥師。第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日進(jìn)入臨床后學(xué)員遇到的主要困難缺乏系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)如：對(duì)醫(yī)生提及的解剖位置不知道，對(duì)休克、DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）等病理生理過程不清楚。缺乏和醫(yī)生、護(hù)士、患者溝通的技巧第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日有藥學(xué)基礎(chǔ)，但缺乏綜合應(yīng)用藥學(xué)知識(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)本科以上畢業(yè)，畢業(yè)的年限，職稱等，缺乏直接面對(duì)病人，參與臨床治療的經(jīng)歷如：學(xué)過抗高血壓藥，但是面對(duì)具體的病人如何選擇，又如對(duì)β-受體阻滯劑是否可以用于心衰，哪些心衰的可以用？第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日針對(duì)這些問題采取什么樣的培訓(xùn)模式？---以呼吸專業(yè)培訓(xùn)談?wù)勎覀兊膶?shí)踐和體會(huì)第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日明確培訓(xùn)性質(zhì)設(shè)計(jì)適宜的理論學(xué)習(xí)課程培訓(xùn)臨床基本技能臨床藥師帶教形式的探索培訓(xùn)體會(huì)病例討論教學(xué)舉例今后培訓(xùn)中需改進(jìn)之處第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日明確培訓(xùn)性質(zhì)第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日培訓(xùn)工作定位：崗位培訓(xùn)培訓(xùn)目標(biāo)：能力培養(yǎng)參與臨床治療工作的能力學(xué)習(xí)的能力培訓(xùn)的基本原則：以臨床實(shí)踐為主，在臨床實(shí)踐中穿插理論學(xué)習(xí)。

4.5天臨床實(shí)踐（在臨床帶教老師指導(dǎo)下參與非創(chuàng)傷操作性的醫(yī)療活動(dòng)）；0.5天理論授課。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日二．設(shè)計(jì)適宜的理論學(xué)習(xí)課程講授課程指定自學(xué)內(nèi)容參加大學(xué)和醫(yī)院統(tǒng)一組織的教學(xué)活動(dòng)

第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日講授課程病理生理學(xué)與選定的5種疾病相關(guān)的主要系統(tǒng)的疾病在發(fā)生、發(fā)展過程中可能出現(xiàn)一些常見而共同的病理過程（如：心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭）綜合癥的病理生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（如：缺氧、發(fā)熱、炎癥、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、休克、彌散性血管內(nèi)凝血）第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日胸部解剖學(xué)胸部X線診斷肺功能檢查胸部CT第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日

結(jié)合臨床提出的一些藥物相關(guān)問題，適時(shí)組織學(xué)習(xí)。如《藥學(xué)文獻(xiàn)檢索》。檢索半合成青霉素出現(xiàn)肝功能損害不良反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制、發(fā)生率、對(duì)肝功能損害的程度；加替沙星對(duì)血糖影響的臨床表現(xiàn)、機(jī)制。第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日指定自學(xué)內(nèi)容

各項(xiàng)常規(guī)檢查和檢驗(yàn)的臨床意義。5種選定疾病病種的相關(guān)醫(yī)學(xué)教材。部分診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）；醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）；慢性阻塞性肺疾病診治指南；支氣管哮喘防治指南等。5種選定疾病的癥狀、體征、檢查和檢驗(yàn)、診斷要點(diǎn)和治療原則。第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日參加大學(xué)和醫(yī)院統(tǒng)一組織的教學(xué)活動(dòng)有針對(duì)性地安排學(xué)員參加大學(xué)和醫(yī)院為研究生和進(jìn)修醫(yī)生組織的臨床專業(yè)課程例如：肺部感染的抗生素臨床應(yīng)用；肺部真菌感染與抗真菌治療；COPD急性加重期的治療等。這些教學(xué)活動(dòng)的意義在于強(qiáng)化臨床專業(yè)知識(shí)，開拓視野，提高學(xué)員的自學(xué)能力。第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日三．培訓(xùn)臨床基本技能早期安排，以幫助學(xué)員盡快適應(yīng)臨床選擇最基本的，直接影響進(jìn)入臨床的內(nèi)容病歷書寫醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告單書寫（如胸部X線診斷，肺功能檢查，胸部CT診斷，心電圖）第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日四．臨床藥師帶教形式的探索

第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日學(xué)員進(jìn)入臨床初期：

臨床藥師和學(xué)員一同參加醫(yī)師查房，解決學(xué)員在臨床遇到的問題。緩解學(xué)員的最初的緊張幫助學(xué)員熟悉臨床工作彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的不足第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日

進(jìn)入臨床2個(gè)月后：對(duì)臨床治療過程有了基本的了解?？扑帉W(xué)知識(shí)得到強(qiáng)化開展病例學(xué)習(xí)與討論：由學(xué)員或帶教提出病例，對(duì)疾病診斷、藥物治療原則、用藥選擇、療效判斷、不良反應(yīng)、藥物相互作用等進(jìn)行討論，通過這種互動(dòng)的形式，促進(jìn)學(xué)員對(duì)疾病和藥物治療理解。第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日進(jìn)入臨床5個(gè)月后，開始臨床藥師查房：每周兩個(gè)下午，全體學(xué)員和帶教藥師參加。學(xué)員匯報(bào)病情、診斷、藥物治療方案、用藥選擇、療效判斷等。病房看病人，詢問病人情況，做必要的體格檢查。進(jìn)行用藥討論。掌握學(xué)員學(xué)習(xí)動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化學(xué)員對(duì)所學(xué)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)的記憶，加深理解。第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日五．培訓(xùn)體會(huì)把握學(xué)員的學(xué)習(xí)重點(diǎn)-----藥物的臨床應(yīng)用學(xué)習(xí)重點(diǎn)：了解疾病，熟悉掌握藥物。雖然要花很多時(shí)間去學(xué)習(xí)疾病，但臨床藥師最終的落腳點(diǎn)還是藥物的臨床應(yīng)用。第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日病例一：患者，男，31歲，因發(fā)熱、咽痛、咳嗽3天入院，2年前因慢性腎功能不全行腎移植術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)慢性排斥，半年前開始規(guī)律血透，3次/周。血常規(guī)：WBC16.6G/L，胸片：右下肺炎，右側(cè)少量胸腔積液。痰培養(yǎng)：斯氏假單胞菌，對(duì)哌拉西林/舒巴坦敏感；巨細(xì)胞病毒抗原、抗體（IgM、IgG）均陽性。醫(yī)師用哌拉西林/舒巴坦4.5gVD1/日，更昔洛韋0.25VD1/12h?；颊甙准?xì)胞下降明顯，為2.8G/L。

第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日通過學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)存在問題，給與建議：

患者腎功能衰竭進(jìn)行血透，哌拉西林/舒巴坦應(yīng)調(diào)整劑量為3.0gVD2/日，透析后補(bǔ)充1.5g；

更昔洛韋改為0.06VD3/周；

患者用藥1周、2周后復(fù)查胸片都提示肺炎較前吸收好轉(zhuǎn)，復(fù)查巨細(xì)胞病毒抗原陰性，痰培養(yǎng)陰性，WBC5.8G/L。

第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)要點(diǎn)：

腎功能衰竭時(shí)藥物劑量及給藥間隔的調(diào)整。

抗病毒藥物的劑量，療程，不良反應(yīng)。

血透對(duì)抗菌藥物濃度的影響。第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日把握培訓(xùn)的基本環(huán)節(jié)-----臨床實(shí)踐跟隨老師全程參加分管病人的治療，熟悉患者癥狀、體征的變化，服用藥品的情況，療效反應(yīng)情況，在臨床實(shí)踐中與醫(yī)師、患者一起感受藥物對(duì)人體作用與疾病轉(zhuǎn)歸的整體過程，綜合信息，對(duì)照書本理論知識(shí)，加深對(duì)藥學(xué)理論的理解。第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日病例二：一診斷為支氣管哮喘并肺部感染患者，治療哮喘使用氨茶堿靜脈滴注，特布他林、布地奈德、異丙托溴胺霧化吸入，因其用后出現(xiàn)口干、痰不易咳出停用異丙托溴胺?；颊呦荒苡行Э刂疲佑妹萧斔咎剽c（順爾寧）10mg1/日早上口服。用藥4天，哮喘癥狀無明顯改善。第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日

療效不理想的原因：

--------服用方法

將孟魯司特鈉改為每晚服藥?；颊咦杂X癥狀好轉(zhuǎn)，夜間可以入睡，查體哮鳴音減少。第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日重視交流溝通能力的培養(yǎng)與醫(yī)師交流，了解醫(yī)師的用藥理由，理解醫(yī)師用藥行為。與護(hù)士交流，了解護(hù)士如何執(zhí)行藥療醫(yī)囑與患者交流，體會(huì)他們的疾苦，對(duì)患者用藥指導(dǎo)。與醫(yī)師、護(hù)士、患者的良好溝通------臨床藥師知道他們的需要他們知道我們的作用第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日六．病例討論教學(xué)舉例

第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日病例三：患者女，34歲，因咳嗽、發(fā)熱半個(gè)月入院，最高體溫41°C，外院CT示右肺中葉心緣旁見高密度影，雙肺下葉斑片狀模糊影，支氣管鏡示支氣管化膿性感染。在外院用過羅氏芬、新青Ⅱ、富洛克等藥，癥狀無好轉(zhuǎn)。入院查WBC：10.3G/LCRP：93.3mg/L胸片：兩肺炎癥，肝腎功正常。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日

送痰培養(yǎng)后，用萬古霉素0.5gq8h、頭孢哌酮+舒巴坦2.0g2/日，3天后，痰培養(yǎng)結(jié)果：

化膿性鏈球菌，對(duì)氨芐青霉素、克林霉素、紅霉素、左氧氟沙星、萬古霉素、替考拉寧敏感，對(duì)青霉素，復(fù)方新諾明耐藥；

白色念珠菌，對(duì)氟康唑、伊曲康唑，氟胞嘧啶敏感。第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日

胸部CT示雙肺炎癥，霉菌感染可能性大。

肺炎支原體抗體陰性。

纖支鏡示支氣管粘膜炎癥。

再次痰培養(yǎng)陰性。

醫(yī)師繼續(xù)用萬古，停用頭孢哌酮+舒巴坦，加用氟康唑注射液0.23/日。萬古霉素用藥11天后停藥，氟康唑繼續(xù)使用，患者無發(fā)熱、咳嗽，胸片示炎癥較前吸收好轉(zhuǎn)。

第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日病例討論教學(xué)要點(diǎn)：入院時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療用萬古霉素的理由，萬古霉素用藥指證；萬古霉素使用注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、用法和用量、藥物相互作用；對(duì)痰培養(yǎng)取樣及藥敏結(jié)果的分析；根據(jù)藥敏結(jié)果，是否需要停用萬古霉素，換另一敏感藥物；肺部真菌感染的診斷，危險(xiǎn)因素；氟康唑用藥注意事項(xiàng)及療程。第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日病例四：患者女，72歲，反復(fù)氣喘、氣促60余年，加重伴咳嗽、咳痰半月入院。查體：T36.7℃R24次/分HR116次/分Bp144/94mmHg，頸靜脈充盈，胸廓呈桶狀，三凹征明顯，呼氣性呼吸困難，呼氣明顯延長(zhǎng)，雙肺滿布哮鳴音，心率116次/分，律齊，各瓣膜無雜音，雙下肢輕水腫。

第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日血常規(guī)：WBC13.4G/LNEU11.3G.LHGB134g/L

痰涂片：大量G+球菌和G－桿菌，較多霉菌菌絲

痰培養(yǎng)：鮑曼氏/醋酸鈣不動(dòng)桿菌復(fù)合體（8.1）

痰涂片：查到G+球菌和G－桿菌，查到霉菌孢子

痰培養(yǎng)：白色念珠菌，糞腸球菌（8.7）

血?dú)夥治觯篜O29.71KpaPCO25.65KpaPO297.4%Ph7.44

電解質(zhì)、肝腎功能正常

第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日胸部X線：雙上肺葉陳舊性肺結(jié)核；縱隔內(nèi)液氣平面，考慮膈疝；主動(dòng)脈硬化診斷：支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)

慢性阻塞性肺氣腫

肺源性心臟病

第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療經(jīng)過：生理鹽水5ml博利康尼（特布他林）5mg愛全樂（異丙托溴銨）0.5mg普米克令舒（布地奈德）2mg氧氣霧化吸入3/日5%葡萄糖250ml+氨茶堿0.25g靜脈滴注2/日生理鹽水100ml+甲基強(qiáng)的松龍40mg靜脈滴注1/日順爾寧10mg1/晚、奧美拉唑片20mg1/日、呋塞米20mg1/日補(bǔ)達(dá)秀0.52/日口服生理鹽水500ml+搏抗（阿齊霉素）0.25靜脈滴注1/日生理鹽水250ml+凱舒特（頭孢哌酮、舒巴坦）2.0靜脈滴注2/日第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日處理結(jié)果：

癥狀好轉(zhuǎn)出院。第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日病例討論教學(xué)要點(diǎn)：哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)。全身使用糖皮質(zhì)激素指征，劑量，療程β2受體激動(dòng)劑的分類。靜脈用氨茶堿的劑量、注射速度、治療窗、不良反應(yīng)、藥物相互作用。診斷肺氣腫、肺心病依據(jù)。對(duì)痰涂片和痰培養(yǎng)結(jié)果的分析?？咕幬锫?lián)合使用的