臨床合理用血培訓(xùn)

關(guān)于臨床合理用血培訓(xùn)第1頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

主講內(nèi)容一、血液資源現(xiàn)狀二、臨床用血分級(jí)管理三、正確使用各種血液成分四、大量輸血五、緊急搶救配合性輸注第2頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一、血液資源現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)用血形勢(shì)：緊張“血荒”呈逐年加重趨勢(shì);季節(jié)性“血荒”明顯：寒暑假、大假期臨床用血上升幅度高于采血量上升幅度：采血量年上升5~10%，而年用血上升10~25%第3頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二重慶市血液采集情況：2010年86.53噸，年增長(zhǎng)15%第4頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二我院用血情況：紅細(xì)胞制品(u)血漿(ml)血小板(u)冷沉淀(u)2004年4468746800731642012年107791576800489973年均增幅(%)10%8.6%23%22%第5頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、臨床用血分級(jí)管理新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》已經(jīng)出臺(tái)據(jù)此“辦法”制定我院實(shí)施細(xì)則（分臨床、護(hù)理，輸血科3部分）目的：持續(xù)改進(jìn)第6頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請(qǐng)管理制度。同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。第7頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4．19．4．1落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)?！荆谩?．有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。（1）輸血申請(qǐng)單審核率為100%。（2）大量用血報(bào)批審核率100%。（3）用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（4）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10Ｕ履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。2．緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門和科室落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理有成效。第8頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二分級(jí)管理具體內(nèi)容1、主治醫(yī)師可以申請(qǐng)2U，副高4U,

患者輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或家屬說(shuō)明輸血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，入病歷保存；經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，主治醫(yī)師審批.第9頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2、備血超過(guò)10U，科內(nèi)討論，主任簽字→輸血科審核→醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診搶救除外）。3、24小時(shí)累計(jì)用血超過(guò)10U，輸血科報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，由輸血管理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)價(jià)。4、非急診用血總量大于4單位需經(jīng)所在科室主任同意第10頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二5、實(shí)際用血量≧

3倍備血量，按不良事件處理（特殊情況除外）6、成分血使用率90%，

成分輸血率（%）=成分血數(shù)（U）/{全血數(shù)（U）+成分血數(shù)（U）}×100%。7、輸血適應(yīng)癥合格率90%第11頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二8、輸血申請(qǐng)單合格率100%

所有項(xiàng)目必填；急診無(wú)結(jié)果填“標(biāo)本已送檢，結(jié)果待報(bào)”第12頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二9、輸血文書歸檔率100%

輸血治療同意書、輸血后評(píng)價(jià)表、安全輸血護(hù)理單、輸血報(bào)告單10、輸血不良反應(yīng)報(bào)告率100%第13頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

11、輸血前檢查項(xiàng)目完整率100%

9項(xiàng)：血型、血常規(guī)、凝血功能、肝功、乙肝、HCV、

HIV、梅毒、抗體篩查第14頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二12、其他：

①輸血前宣教：介紹輸血的有關(guān)知識(shí)、輸血對(duì)恢復(fù)健康的意義、需要做的準(zhǔn)備工作。②血液保護(hù)：開展自體輸血（輸血科負(fù)責(zé)采集和保存病人血液）、術(shù)中出血的回收、合理使用血液和血漿代用品、止血藥物的應(yīng)用③緊急用血：稀有血型搶救用血原則第15頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二考核部門醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)：

每季度對(duì)各科室、個(gè)人病歷抽查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)及公示，納入考核體系第16頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、正確使用各種血液成分可提供的產(chǎn)品：紅細(xì)胞懸液洗滌紅細(xì)胞解凍去甘油紅細(xì)胞陰性懸浮紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿冰凍單采血小板冷沉淀第17頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二紅細(xì)胞輸注（一)種類和保存1、懸浮紅細(xì)胞：35天，2、輻照紅細(xì)胞：鈷60或銫輻照，28天3、洗滌紅細(xì)胞：去除血漿，1天4、低溫保存紅細(xì)胞：解凍后1天第18頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）適應(yīng)癥1、懸浮紅細(xì)胞：所有需要提高攜氧能力改善缺氧癥狀的貧血病人。2、低溫保存紅細(xì)胞：稀有血型、RH陰性、自身儲(chǔ)血患者。第19頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（三）輸注原則1、手術(shù)病人：

HB≥100g/L,可不輸

HB≤70g/L,可輸

HB70-100g/L,根據(jù)患者癥狀2、非手術(shù)病人

HB≥100g/L,可不輸

HB≤60g/L,可輸

HB60-100g/L,依據(jù)具體情況第20頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（四）療效評(píng)估一般輸2U紅細(xì)胞可升高HB10g/L，HCT升高0.03。HB臨床允許誤差10g/L，故要升高20g/L必須輸注3-4U。第21頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二△特別說(shuō)明：

輸血前血常規(guī)：最接近輸血決定時(shí)間的血常規(guī)報(bào)告；輸血后血常規(guī)：首選第48小時(shí)，次選第24或72小時(shí)；

逆推指征：輸血前未做血常規(guī)，根據(jù)輸血后血常規(guī)的指標(biāo)扣除，每輸2U紅細(xì)胞=Hb-10g/L或Hct-0.03；活動(dòng)性出血的多次輸血：至少出現(xiàn)過(guò)一次符合輸血的指征，既可以判定輸血合理；第22頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二(五)輸注劑量與方法（1）正常機(jī)體每周生成紅細(xì)胞150-200ml一般貧血病人可每2周輸注紅細(xì)胞2單位（2）輸注速度：成人1U/h，或每小時(shí)1-3ml/kg，心血管病人和兒童<1ml/kg/h；急性失血可加快。（3）輸注開始的10-15分鐘應(yīng)嚴(yán)密觀察病人生命體征（呼吸、脈搏、體溫、血壓）第23頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二溶血性輸血反應(yīng)的搶救措施：1停止原輸血2大量補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量

3堿化尿液，防止游離Hb沉積在腎小管4大量使用激素，防止過(guò)敏性休克

5應(yīng)用右旋糖酐或雙嘧達(dá)莫，抗DIC

6嚴(yán)重溶血反應(yīng)盡早換血治療

第24頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二洗滌紅細(xì)胞輸注：（一）種類與保存生理鹽水反復(fù)洗滌，去除99％血漿和80％白細(xì)胞+50ml生理鹽水而成

有效期：24小時(shí)第25頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）適應(yīng)癥：有輸血過(guò)敏史自身免疫性溶貧高鉀肝腎功障礙

第26頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二血漿輸注（一）種類與保存新鮮冰凍血漿(FFP):全血采集后6小時(shí)內(nèi)分離血漿-20℃以下冰凍保存，富含全部凝血因子，-20℃存一年普通冰凍血漿：全血采集后6小時(shí)后分離血漿-20℃以下冰凍保存，缺乏V、VIII因子，-20℃存五年第27頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）適應(yīng)癥

⑴凝血因子缺乏⑵血栓性血小板減少性紫癜（TTP）⑶大量輸血⑷華法令過(guò)量大出血⑸肝臟疾病合并凝血障礙⑹手術(shù)或侵入性操作前存在凝血障礙⑺維生素K不足導(dǎo)致凝血異常第28頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）使用方法和劑量PTAPTTTT選用成分初次劑量10-15ml/kg，大出血可達(dá)30-60ml/kg平均劑量10ml/kg體重輸注速度2ml/min,最快10ml/min—延長(zhǎng)—鮮漿、冷沉淀延長(zhǎng)——鮮漿、普漿延長(zhǎng)延長(zhǎng)—鮮漿、普漿延長(zhǎng)延長(zhǎng)延長(zhǎng)鮮漿、普漿、冷沉淀AT-Ⅲ（抗凝血酶Ⅲ）缺乏鮮漿、普漿第29頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二不合理使用現(xiàn)象：●

搭配血：血漿輸注無(wú)指征，習(xí)慣性“2U紅細(xì)胞+200ml血漿”，或當(dāng)天輸2U紅細(xì)胞，第二天輸200ml血漿。●非血漿輸注適應(yīng)征：

燒傷外科早期（＜24h）＝復(fù)蘇擴(kuò)容；

血液稀釋，但出血量＜70%血容量；

心外術(shù)后抗凝治療期PT或APTT顯著延長(zhǎng)或INR＜5，但無(wú)出血癥狀；低體重早產(chǎn)兒PT或APTT顯著延長(zhǎng)，但無(wú)出血癥狀。血漿輸血目的為擴(kuò)容、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（白蛋白）、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、支持、糾正低蛋白均為不合理輸血；第30頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二血小板輸注（一）種類與保存1、冰凍單采血小板:-80℃保存，融化后立即輸注，用于及時(shí)止血，對(duì)提升血小板意義不大，不宜長(zhǎng)期使用。2、新鮮單采血小板：22℃效期5天。血小板數(shù)2.5*1011以上，1U可提高20*109/L1U量約150-250ml第31頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）輸注原則與適應(yīng)癥1、治療性輸注血小板減少并導(dǎo)致出血大量輸血至稀釋性血小板減少先天性或獲得性血小板病伴出血傾向第32頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2、預(yù)防性輸注內(nèi)科：

PLT＞50×109/L,不輸

PLT10~50×109/L，視情況PLT＜5×109/L，立即輸外科：

PLT＞100×109/L,不輸PLT＜50×109/L，考慮輸PLT50~100×109/L，視情況決定

如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制第33頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（四）療效評(píng)估1、臨床癥狀2、1h后CCI(校正血小板計(jì)數(shù)增加值)

>7500成功；CCI<5000為無(wú)效3、PPR（輸注后血小板回收率)1h后<30%為無(wú)效4、理論上1U可提血小板36*109/L5、約20-70%輸注后計(jì)數(shù)增加小于預(yù)期第34頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（五）禁忌癥1、自身免疫血小板減少癥（ITP）2、血栓性血小板紫癜（TTP）3、有血栓形成的肝素誘導(dǎo)血小板減少（HITT）第35頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二冷沉淀輸注（一）含量與保存

⑴量約25ml，-20℃保存一年⑵主要有效成分：

Ⅷ（濃度是鮮漿的10倍）、ⅩⅢ

纖維蛋白原、纖維結(jié)合蛋白

血管性血友病因子（VWF）第36頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）適應(yīng)癥：

1.

先天凝血因子缺乏：甲型血友病、血管性血友病。2.

獲得性凝血因子缺乏：嚴(yán)重肝病、尿毒癥、DIC、重癥創(chuàng)傷、手術(shù)后出血等。3.

纖維蛋白含量降低：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、DIC、重度感染、惡性腫瘤等重癥疾病。4.

不易愈合的創(chuàng)面：下肢潰瘍（局部涂敷）、胃十二指腸潰瘍（內(nèi)窺鏡導(dǎo)入局部注射、噴涂）、角膜潰瘍（滴眼）等。第37頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（三）輸用劑量

1.補(bǔ)充凝血因子①輕度出血（關(guān)節(jié)、軟組織血腫）

0.13-0.19U/kg體重②中度出血（口腔出血）

0.25-0.38U/kg體重③重度出血（胸腹腔，顱內(nèi)）

0.5-0.6U/kg體重

④最短維持3天，最長(zhǎng)可達(dá)14天第38頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2.補(bǔ)充纖維蛋白原：最低止血濃度為0.5-1.0g/L①大劑量法：2U/10kg體重②維持法：1-1.5U/10kg體重③兒童：2袋/10Kg體重第39頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（四）療效評(píng)估以Ⅷ活性增高為療效評(píng)估指標(biāo)2袋/10kg體重，每12小時(shí)一次，連續(xù)輸注2次后，凝血因子Ⅷ可增高30%第40頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（五）注意事項(xiàng)：1.融化后必須在4h內(nèi)輸注完畢2.以患者可耐受的最快速度輸入3.必須使用輸血器輸注4.血型相同或相容輸注，嬰幼兒應(yīng)ABO同型輸注5.有時(shí)可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，如蕁麻疹、發(fā)熱、頭痛及背痛等。有部分患者因反復(fù)輸注冷沉淀而產(chǎn)生特異性抗FⅧ抗體，致使治療困難或無(wú)效6.輸注前口服苯海拉明25mg或靜注氫化考的松50mg，可預(yù)防冷沉淀的變態(tài)反應(yīng)第41頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

四、大量輸血

（一）大出血定義1、

24h達(dá)一個(gè)血容量2、

3h達(dá)50%血容量3、

1分鐘達(dá)150ml第42頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3、搭配比例:紅細(xì)胞:血漿:血小板=

6：4：14、控制液體總量：小于2000ml/24小時(shí)5、慎用白蛋白第43頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）大量輸血方案1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：

血常規(guī)、凝血圖、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、輸血

⑴Hb∠80g/L,HCT∠0.24時(shí)，輸紅細(xì)胞（保存期21天內(nèi)）⑵PLT∠50*109/L時(shí)，輸血小板1-2U⑶失血量達(dá)1500ml時(shí)，首選血漿(劑量FFP15ml/Kg體重)

⑷Fib∠1.5g/L時(shí)，輸血漿+冷沉淀（冷沉淀1-2U/10Kg）⑸失血量過(guò)大（≥30%）時(shí)，已輸入大量庫(kù)血，無(wú)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)也可考慮：

FFP+血小板+冷沉淀第44頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二特殊用血（RHD陰性)1、臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十條：RH（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合性輸注。2、第十五條：緊急情況下可以不考慮RH（D）血型。3、Rh(D)陰性全血或紅細(xì)胞在4℃條件下只能保存35天，在過(guò)期前沒(méi)有用于Rh(D)陰性患者，為避免血液資源浪費(fèi)，可輸給Rh（D）陽(yáng)性患者（要求ABO同型，交叉配血試驗(yàn)相合）第45頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二RH相容性輸注RH陰性病人輸血漿和冷沉淀可以按照ABO同型或相容輸注，RH（D）血型可忽略。第46頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二緊急搶救配合性輸注管理制度

1.前提：緊急搶救，沒(méi)有充足的準(zhǔn)備時(shí)間，來(lái)不及同型配血。2.告知：輸血治療同意書上記載理由，由患者及其親屬簽名，入病歷。3.審批：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審批、備案，并在《輸血申請(qǐng)單》上簽名蓋章。4.輸血：(1)不能輸注全血，只能輸注紅細(xì)胞；血漿和冷沉淀可以相容性輸注。(2)病情“火急”且不知患者血型，輸血科應(yīng)在5～10min內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的O型懸浮紅細(xì)胞，并在血袋上標(biāo)明尚未完成交叉配血試驗(yàn)。此后，根據(jù)情況盡快鑒定患者血型，做好同型配血準(zhǔn)備。(3)患者已輸入大量型O紅細(xì)胞，繼續(xù)輸血需重新采集患者血標(biāo)本與患者ABO同型紅細(xì)胞進(jìn)行配血試驗(yàn)，主側(cè)相合，可以改輸原同型的血液（此時(shí)須更換輸血器）。若主側(cè)不合，則應(yīng)繼續(xù)輸注0型紅細(xì)胞。第47頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二緊急搶救配合性輸注管理制度(4)

RhD陰性患者：沒(méi)有檢測(cè)到抗-D，男性患者或無(wú)生育需求的女性患者可輸RhD陽(yáng)性血