腎上腺手術(shù)之麻醉處理

近年來，隨著微創(chuàng)、無痛手術(shù)理念的逐漸普及，腹腔鏡手術(shù)逐漸被運(yùn)用于腎上腺腫物切除術(shù)中，逐漸進(jìn)入大眾視野。而隨著了解的深入，人們對此類手術(shù)的麻醉處理方式逐漸產(chǎn)生興趣，而相關(guān)麻醉處理的具體內(nèi)容則與腎上腺解剖特點(diǎn)及患者原發(fā)疾病種類存在密切關(guān)聯(lián)，需分類介紹。腎上腺由皮質(zhì)、髓質(zhì)兩大部分組成，前者又可劃分為球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶三部分，分別可參與鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、雄激素的分泌，網(wǎng)狀帶亦可參與分泌少量雌激素，而髓質(zhì)則由髓質(zhì)細(xì)胞、交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、血竇及中央靜脈組成，其中作為髓質(zhì)細(xì)胞的嗜鉻細(xì)胞可參與腎上腺素及去甲腎上腺素的分泌。就以常用腎上腺手術(shù)治療的醛固酮增多癥來說，其發(fā)病與腎上腺皮質(zhì)的異常增生具有明顯聯(lián)系，患者可出現(xiàn)明顯的醛固酮自主分泌旺盛，引起鈉離子潴留和鉀離子異常排出，導(dǎo)致體液容量發(fā)生明顯變化，患者出現(xiàn)不同程度的高血壓、鉀缺失、堿中毒，故麻醉處理要點(diǎn)需符合病情特點(diǎn)，具體需要注意以下幾點(diǎn)：①麻醉前措施：主要需注意對其血壓的控制及鉀離子的補(bǔ)充，使其異常狀態(tài)盡量在術(shù)前得到有效糾正，以免在術(shù)中發(fā)生心律失常等不良事件，影響手術(shù)進(jìn)程；②醛固酮增多患者多伴隨血鉀、血鈣水平低下，存在潛在呼吸功能異常的可能性極大，患者在接受手術(shù)治療的時(shí)候可能會引發(fā)胸膜損傷，導(dǎo)致氣胸，故患者需保持側(cè)臥位，并首選全麻；③術(shù)中麻醉管理需注意循環(huán)系統(tǒng)及機(jī)體電解質(zhì)狀態(tài)的監(jiān)測，且由于腎上腺探查可能會造成血壓一過性波動，故術(shù)前可對患者應(yīng)用血管活性藥。④部分患者行后腹腔鏡入路治療時(shí)，所經(jīng)腔隙由人為操作所致，故存在一定創(chuàng)面,而二氧化碳可經(jīng)創(chuàng)面吸收入血，加之后腹腔充氣可進(jìn)一步加大肺部所受壓迫，患者肺順應(yīng)性可明顯降低，同時(shí)氣腹壓力可引起膈肌上移，胸腔容量進(jìn)一步縮小，肺泡更易發(fā)生萎陷，故術(shù)中需密切監(jiān)測患者循環(huán)、呼吸功能，對其氣道壓力、血氧狀態(tài)實(shí)時(shí)了解，必要時(shí)可對其行動脈血?dú)獗O(jiān)測，采取對應(yīng)措施保證其氧合指數(shù)正常，二氧化碳及時(shí)排出，提高患者術(shù)中安全性。除過醛固酮增多癥，腎上腺手術(shù)亦可運(yùn)用于皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺性征異常癥等疾病的治療中。那我們就分別介紹一下腎上腺手術(shù)用于治療其他疾病所需采取的麻醉處理措施。首先是皮質(zhì)醇增多癥，該病多發(fā)病于女性患者，其發(fā)病率是男性的兩倍，患者發(fā)病后可出現(xiàn)明顯的水腫、向心性肥胖，部分患者可出現(xiàn)脂肪松厚，脫發(fā)，伴隨一定程度的肌肉萎縮、性功能減退及高血壓狀態(tài)，患者亦可發(fā)生與前文介紹類似的電解質(zhì)水平異常。故患者麻醉前需先實(shí)施補(bǔ)鉀措施，提高飲食中的蛋白含量并于術(shù)前96小時(shí)左右應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，若患者發(fā)生水腫增加、血壓持續(xù)異常等不良反應(yīng)則于術(shù)前臨時(shí)用藥。由于患者對麻醉、肌松藥物均呈現(xiàn)低耐量，故給藥時(shí)需減少藥物用量，對于病情較為穩(wěn)定的患者可事實(shí)硬膜外麻醉，而對病情不佳的患者實(shí)施全麻，并對患者氧合狀態(tài)、血壓波動情況密切關(guān)注，必要時(shí)需給予升壓措施，尤其對于部分需要切除腎上腺的患者，需對氫化可的松等升壓藥物進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。嗜鉻細(xì)胞瘤亦為腎上腺手術(shù)治療的一大對象，其發(fā)病部位大多數(shù)集中在腎上腺，少量患者發(fā)病于胸腹、膀胱等部位，患者可因腎上腺素異常大量分泌引起血壓升高，機(jī)體代謝水平上升，表現(xiàn)出精神異常緊張、怕熱等癥狀，同時(shí)相關(guān)研究報(bào)道亦指出患者可存在血濃縮現(xiàn)象。故麻醉前需根據(jù)患者血壓情況口服酚芐明，將血壓水平控制在正常范圍，并對糾正血容量異常患者血濃縮狀態(tài)，準(zhǔn)備足夠的庫存血以防患者術(shù)中大量出血，麻醉時(shí)可選擇氣管內(nèi)全麻，并于麻醉誘導(dǎo)時(shí)做好血壓控制準(zhǔn)備，對于誘導(dǎo)、插管時(shí)血壓升高的患者給予少量芐胺唑啉，對于部分由a阻滯藥應(yīng)用引起的心動過速可適當(dāng)應(yīng)用少量B阻滯劑，對于需要間接測壓的患者將測壓時(shí)間間隔控制在一到兩分鐘，在實(shí)施腺體供血血管鉗閉或切除前需停止降壓，隨后準(zhǔn)備升壓措施。術(shù)后，若患者病情穩(wěn)定，可適當(dāng)采取液體治療穩(wěn)定血壓，對于病情較重者可應(yīng)用少量升壓藥。若患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的煩躁、汗多時(shí)需對其血糖水平進(jìn)行檢測。若患者經(jīng)腎上腺手術(shù)治療后高血壓癥狀仍舊持續(xù)甚至加重，則懷疑患者對側(cè)腎上腺仍存在遺漏的腫瘤組織。除此之外，性征異常癥亦可由患者腎上腺異常病變引起，即患者腎上腺皮質(zhì)發(fā)生明顯的異常增生，皮質(zhì)醇分泌嚴(yán)重降低，皮質(zhì)功能明顯減退，或患者該部位存在腫瘤，均可引起雄激素、性激素分泌異常，從而導(dǎo)致患者呈現(xiàn)早熟、男性化或女性化性征變化趨向。其中腫瘤患者治療不但需將腫瘤組織完全切除，還需將腎臟一并切除，亦可選擇外陰整形術(shù)糾正患者外觀變化。針對此類患者，臨床手術(shù)麻醉前需根據(jù)患者腎上腺皮質(zhì)功能情況決定是否采用激素治療，而外陰整形患者可省略此項(xiàng)措施。手術(shù)麻醉對皮質(zhì)功能異常及接受激素治療的患者并無特殊要求，對于術(shù)中血壓維持不佳或出現(xiàn)異常血壓驟降的患者可輔以氫化可的松進(jìn)