食管癌淋巴結(jié)三野清掃

食管癌淋巴結(jié)三野清掃第一頁，共二十二頁，2022年，8月28日食管的淋巴結(jié)分布膈肌旁下段食管旁中段食管旁左總支氣管旁右總支氣管旁隆突下左側(cè)頸段食管旁右側(cè)頸段食管旁左鎖骨上右鎖骨上主動(dòng)脈弓下上段食管旁左側(cè)喉返神經(jīng)旁腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)賁門左淋巴結(jié)脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)第二頁，共二十二頁，2022年，8月28日食管淋巴引流方向頸內(nèi)的淋巴橫引流到頸內(nèi)和鎖骨上淋巴結(jié)氣管分叉以上淋巴大部分引流到頸深淋巴結(jié)氣管分叉以上淋巴大部分引流到頸深淋巴結(jié)氣管分叉處為雙向引流第三頁，共二十二頁，2022年，8月28日食管特殊的解剖結(jié)構(gòu)決定了手術(shù)的基本原則食管無漿膜，粘膜及粘膜下層淋巴管數(shù)量上超過了毛細(xì)血管。粘膜下淋巴管平行于食管縱軸，縱型淋巴管數(shù)量是橫型的6倍。食管癌多縱向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴管具有瓣膜，淋巴在縱橫兩個(gè)方向自由流動(dòng)，受到胸腔內(nèi)壓力差和淋巴管梗阻的影響。食管壁內(nèi)與胃壁內(nèi)無淋巴結(jié)交通，但可有食管壁外的上下交通支，故食管淋巴引流的節(jié)段性并不強(qiáng)。食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有跳躍性的特征。食管特殊的淋巴結(jié)構(gòu)第四頁，共二十二頁，2022年，8月28日食管癌經(jīng)胸導(dǎo)管匯入靜脈系統(tǒng)形成血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移有三條通路:①沿粘膜下淋巴網(wǎng)縱向播散至區(qū)域淋巴結(jié)(N1)或非區(qū)域淋巴結(jié)(M1a或M1b);②經(jīng)淋巴導(dǎo)管至區(qū)域淋巴(N1);③經(jīng)胸導(dǎo)管直接匯入靜脈系統(tǒng)形成血行轉(zhuǎn)移(M1)。第五頁，共二十二頁，2022年，8月28日食管癌淋巴轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)淋巴轉(zhuǎn)移先于血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)跳躍性早期食管癌出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移臨床研究表明：食管癌病人在確診時(shí)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占75%腫瘤侵犯粘膜下層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率即可達(dá)18～33%侵犯外膜層以后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高達(dá)78～89%水平,80%的患者死于腫瘤復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占半數(shù)以上第六頁，共二十二頁，2022年，8月28日腫瘤位置影響轉(zhuǎn)移范圍食管上段癌多向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管中段癌既有向上轉(zhuǎn)移至胸上段食管旁、氣管旁、頸深及鎖骨上淋巴結(jié)，亦可向下轉(zhuǎn)移至賁門旁、胃左血管旁等胃周圍淋巴結(jié)食管下段癌主要向縱膈及上腹部轉(zhuǎn)移第七頁，共二十二頁，2022年，8月28日胸段食管癌淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率1718255%3943例數(shù)=421三野清掃2001–2005NCCH,東京第八頁，共二十二頁，2022年，8月28日食管癌淋巴結(jié)清掃的價(jià)值體現(xiàn)在以下方面：1.系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，提高手術(shù)病理分期準(zhǔn)確性。2.對(duì)食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移方式有了更深入認(rèn)識(shí)。3.提高手術(shù)根治性，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率38%降到17%?；颊哌h(yuǎn)期生存率獲得改善，術(shù)后五年生存率由30%提高到55%。

食管癌淋巴結(jié)清掃的價(jià)值第九頁，共二十二頁，2022年，8月28日CT判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移：觀察淋巴結(jié)的形狀、大小、密度、邊緣及強(qiáng)化特征。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)密度均較低，增強(qiáng)后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可呈環(huán)形強(qiáng)化。有些淋巴結(jié)腫大是因炎癥或感染性引起而導(dǎo)致假陽性。有隱匿癌組織的淋巴結(jié)可呈假陰性判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃大彎側(cè)淋巴結(jié)胃左淋巴結(jié)左側(cè)膈下淋巴結(jié)隆突下淋巴結(jié)食管旁淋巴結(jié)第十頁，共二十二頁，2022年，8月28日AJCC/UICC關(guān)于食管癌分期的修改建議AJCCT1N分期M分期修改建議T1a（粘膜層）－I期T1b（粘膜下層）N0N1（0～2陽性淋巴結(jié)）N2（3個(gè)以上陽性淋巴結(jié)）M1a取消新出版的《中國(guó)食管癌規(guī)范化診治指南》提出，胸段食管鱗癌的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目未超過6枚以上(N0~2)者；而在新分期中，ⅢC期以上疾病則被明確列為手術(shù)禁忌證，尤其是發(fā)生多組、多野、多枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)者。第十一頁，共二十二頁，2022年，8月28日第6版(2002)第7版(2009)Tis原位癌Tis高度不典型增生(腺癌無法確定原位癌)T1腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層T1a腫瘤侵及黏膜固有層

T1b腫瘤侵及黏膜下層T4腫瘤侵及鄰近器官T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b腫瘤侵及其他鄰近器官N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a1~2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b3~5個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N26~9個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3≥10個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1a上段轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移下段轉(zhuǎn)移到腹腔淋巴結(jié)M1b其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第6版TNM分期中，簡(jiǎn)單地分為N1期和N0期第7版TNM分期則將N分期改為按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目細(xì)分為N0～3期理由是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目可能影響患者術(shù)后長(zhǎng)期生存率食管癌TNM分期第6版(2002)VS第7版(2009)第十二頁，共二十二頁，2022年，8月28日第6版(2002)第7版(2009)亞組TNM亞組TNMHG0期is000is00-1Ⅰ期100Ⅰa100-110022Ⅰb10012100-3-4200-1Ⅱ期Ⅱa200Ⅱ200–2-43003-4a00--Ⅱb1-2101-210--Ⅲ期310Ⅲa3-4a1a0--Ⅲb3-4a1b0---20--Ⅳ期

a--1aⅣ4b----b--1b-3-----1--第十三頁，共二十二頁，2022年，8月28日國(guó)內(nèi)、外行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃大多推薦施行(Ivor-Lewis)/

(McKeown)術(shù)式普通三切口（較完全二野清掃）上腹正中切口+右后外側(cè)切口切口的Ivorlewis術(shù)式（完全二野淋巴結(jié)清掃）/上腹正中切口+管狀胃胸骨后左頸部吻合+胸腔鏡下切除胸段食管的Mckeown術(shù)式/左頸、右胸后外側(cè)、上腹正中三切口的Akiyama術(shù)式上腹正中切口+右后外側(cè)切口切口+頸部U行切口（完全三野淋巴結(jié)清掃）目前國(guó)內(nèi)三野淋巴結(jié)清掃只有少部分醫(yī)院能夠開展食管癌淋巴結(jié)清掃的相關(guān)術(shù)式第十四頁，共二十二頁，2022年，8月28日1994年第五屆國(guó)際食管疾病會(huì)議根據(jù)食管癌切除清掃范圍將術(shù)式統(tǒng)一分為4類:標(biāo)準(zhǔn)淋巴清掃、擴(kuò)大淋巴清掃、全淋巴清掃、三野淋巴清掃(threefieldlymphnodedissection,3FLND)。食管癌淋巴結(jié)清掃的手術(shù)范圍：一野（腹區(qū)）二野（胸區(qū)）包括以下三種：a常規(guī)淋巴結(jié)清掃b擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃c全淋巴結(jié)清掃三野（頸區(qū)）

二野清掃術(shù)中下縱隔及上腹部(傳統(tǒng)二野清掃)+上縱隔頸胸交界部(擴(kuò)大二野清掃)三野清掃術(shù)食管癌淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)范圍第十五頁，共二十二頁，2022年，8月28日左經(jīng)胸食管癌切除術(shù)后5年生存率僅30%～40%，因此大多數(shù)西方學(xué)者傾向?qū)⑹彻馨┛醋魅硇约膊　?0世紀(jì)80年代日本學(xué)者開始將胃癌淋巴結(jié)清掃成功經(jīng)驗(yàn)用于食管癌,開展食管癌次全切除加三野淋巴結(jié)清掃,以提高術(shù)后的生存率。載自：諸葛雪朋.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較數(shù)目能更好地反映食管癌手術(shù)治療的預(yù)后.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2009,16(4):279-282.

淋巴結(jié)清掃的臨床效果第十六頁，共二十二頁，2022年，8月28日二野淋巴清掃的局限頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)多發(fā)生于頸胸交接部的左側(cè)傳統(tǒng)的左胸徑路無法清掃后上縱隔喉返神經(jīng)旁和右氣管旁三角淋巴結(jié)第十七頁，共二十二頁，2022年，8月28日食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)（TFD）的適應(yīng)癥清掃范圍越大，手術(shù)效果越好，而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加目前認(rèn)為三野淋巴結(jié)清掃適應(yīng)于：

(1)全身情況較好,能耐受手術(shù);(2)術(shù)前估計(jì)腫瘤能根治性切除;(3)術(shù)前查體及頸部彩超懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(4)食管胸上段癌;(5)食管胸中、下段癌術(shù)中判斷有氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移;(6)術(shù)中判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目不超過4枚。第十八頁，共二十二頁，2022年，8月28日頸部U型切口淋巴結(jié)清掃甲狀腺氣管喉返神經(jīng)膈神經(jīng)迷走神經(jīng)頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈橫向頸動(dòng)脈橫向頸靜脈肩胛舌骨肌前斜角肌的肌肉第十九頁，共二十二頁，2022年，8月28日3FLND手術(shù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)是雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈（RLN)淋巴結(jié)的清掃喉返神經(jīng)淋巴鏈的清掃重點(diǎn)在右側(cè)，腫瘤侵潤(rùn)越深、分化越差、患者年齡越輕越要重視喉返神經(jīng)淋巴鏈的清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)為手術(shù)難點(diǎn)第二十頁，共二十二頁