阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥、呼吸道異物、喉阻塞

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥

（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS）P4121定義

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指成人于７小時(shí)的夜間睡眠時(shí)間內(nèi)，至少有30多次呼吸暫停，每次呼吸暫停時(shí)間至少10秒以上；或呼吸暫停指數(shù)（apneaindex）（即每小時(shí)呼吸暫停的平均次數(shù)）大于5。2打鼾（打呼嚕）打鼾是睡眠期間上呼吸道氣流通過(guò)時(shí)沖擊咽部粘膜邊緣和粘膜表面分泌物引起振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音；其部位始至鼻咽直至下咽，包括軟腭、懸雍垂、扁桃體及腭咽弓、腭舌弓、舌根、咽部的肌肉和粘膜，超過(guò)60分貝以上稱為鼾癥，伴有不同程度的缺氧癥狀時(shí)也就是睡眠呼吸暫停綜合征。3打鼾和OSAS的關(guān)系：

OSAS以打鼾或者打呼嚕為最突出的臨床表現(xiàn)。

打鼾伴有缺氧癥狀時(shí)即是阻塞性呼吸暫停綜合癥(由于上呼吸道阻塞引起的)

阻塞性呼吸暫停是指呼吸暫停時(shí)口鼻無(wú)氣流通過(guò)，而胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)存在。45病因1、上呼吸道狹窄或堵塞2、肥胖3、脂代謝紊亂4、內(nèi)分泌紊亂5、老年期組織松弛，肌張力減退，導(dǎo)致咽壁松弛、塌陷而內(nèi)移6、遺傳因素6阻塞部位分型I型：狹窄部位在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）II型：狹窄部位在口咽部（和扁桃體水平）III型：狹窄部位在下咽部（舌根，會(huì)厭水平）IV型：以上部位均有狹窄或有兩個(gè)以上部位狹窄7SitesofObstruction:SitesofObstruction:8睡眠監(jiān)測(cè)

Polysomnography(PSG)診斷睡眠呼吸暫停綜合征最好的方法。1.呼吸:氣流監(jiān)控儀可以發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征的長(zhǎng)度和頻度。呼吸停止在10秒鐘以上稱作為暫停，呼吸不足通常是指呼吸氣流下降50%以上。

2.血氧飽合度:血氧飽合度的下降是OSAS病人的一個(gè)關(guān)鍵的表現(xiàn)。

3.肌肉運(yùn)動(dòng):胸部運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè)可以幫助診斷暫停是中樞性的還是阻塞性的。

4.腦電波:睡眠根據(jù)腦電波可以被分為不同的典型階段，即快相及慢相（深、淺睡眠）。

5.心電圖(ECG):

部分OSAS病人可以出現(xiàn)心律的異常。

6.身體的位置:睡眠呼吸暫停綜合征最易發(fā)生于平臥位，這時(shí)舌根后墜，容易阻塞上呼吸道。910臨床表現(xiàn)1、睡眠時(shí)打鼾、張口呼吸、憋氣2、白天困倦嗜睡，頭昏，疲乏，咽干。3、記憶力智力減退，易怒和性格改變，性功能減退，部分病人伴有鼻塞。老年人可伴有失眠、尿頻。4、幼兒和兒童表現(xiàn)為張口呼吸、呼吸困難、睡眠不安寧，過(guò)多夜間出汗、遺尿，較大兒童可有多動(dòng)、愛(ài)尋釁、影響學(xué)習(xí)、早晨頭疼、1/3-2/3兒童身高發(fā)育減慢。11程度AHI(次分)最低Sa0(%)輕度5~14

85~90

中度15~2965～84重度≥30

<65OSAHS分度12檢查多導(dǎo)睡眠圖PSG耳鼻咽喉頭頸外科檢查纖維鼻咽鏡檢查影像學(xué)檢查13診斷依據(jù)：（1）癥狀：患者通常有白天嗜睡、睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象。（2）體征：檢查有上氣道狹窄因素。（3）多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography,PSG）檢查每夜7h睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5。呼吸暫停以阻塞性為主。（4）影像學(xué)檢查：顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。14治療(一)非手術(shù)方法1）改變生活方式：減肥戒酒睡姿2）藥物:抗憂郁藥3）齒具（阻鼾器）的使用4）呼吸支持：NCPAP（鼻腔持續(xù)正壓通氣）

15CPAP16手術(shù)治療基本原則(二)手術(shù)方法1、對(duì)OSAHS強(qiáng)調(diào)綜合治療；

2、解除上氣道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因素；

3、根據(jù)阻塞部位制訂手術(shù)方案，對(duì)多平面狹

窄的患者可行分期手術(shù)；

4、建議對(duì)重度患者術(shù)前行正壓通氣治療1~2

周或氣管切開(kāi)術(shù)；

5、手術(shù)中應(yīng)保留基本結(jié)構(gòu)、維持和重建功能；治療17手術(shù)方法

（1）氣管切開(kāi)術(shù)

（2）懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)

（3）激光輔助腭成形術(shù)(LAUP)

（4）低溫等離子射頻治療術(shù)

（5）下頜骨前移手術(shù)

（6）頦舌肌前移術(shù)18懸雍垂腭咽成形術(shù)

UPPP

適應(yīng)證：

1、OSAHS：阻塞平面在口咽部，黏膜組織肥厚致咽腔狹小、懸雍垂肥大或過(guò)長(zhǎng)、軟腭過(guò)低過(guò)長(zhǎng)，扁桃體肥大或IV型中以口咽部狹窄為主者；

2、重度OSAHS患者術(shù)前行正壓通氣治療1~2周或氣管切開(kāi)術(shù)，病情改善后可手術(shù)。

3、原發(fā)性打鼾、上氣道阻力綜合征患者存在口咽部阻塞。

19懸雍垂腭咽成形術(shù)

UPPP20韓式懸雍垂腭咽成形術(shù)

HUPPP21并發(fā)癥

1、出血

2、上氣道梗阻

3、心腦血管意外

4、腭咽關(guān)閉不全

5、發(fā)音異常

6、咽腔狹窄22

療效評(píng)定依據(jù)療效評(píng)定AHI（次/分）SaO(%)癥狀治愈<５>90基本消失顯效<20和降低≥50%明顯減輕有效降低≥25%減輕無(wú)效降低<25%無(wú)明顯變化

隨訪時(shí)間：近期：6個(gè)月；遠(yuǎn)期：1年以上23呼吸道異物

P55424咽、喉異物進(jìn)食不慎兒童嬉戲，將小玩具、硬幣等放入口中，不慎墜入下咽睡眠、昏迷或酒醉時(shí)發(fā)生誤咽（假牙）企圖自殺異物吸入后嵌頓在聲門區(qū)25治療——海姆立克急救法最重要的是發(fā)現(xiàn)窒息后，要立即對(duì)患兒進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，一手抓住小孩雙腳使其倒置，并大力拍擊背部，使異物從喉室中脫落，解除呼吸道阻塞。如果此法無(wú)效，可立即讓小孩坐在搶救者腿上，面朝外，用兩手的食指和中指并成一個(gè)“墊”，按在患兒的上腹部，快速而輕柔地向后上方擠壓，隨即放松，如此反復(fù)數(shù)次，通過(guò)隔肌上抬壓縮肺臟形成氣流，將異物沖出。進(jìn)行搶救時(shí)要注意，動(dòng)作必須快速，用力適度，以免造成肋骨骨折或內(nèi)臟損傷。2627氣管、支氣管異物28氣管支氣管的應(yīng)用解剖學(xué)㈠氣管（trachea）是由透明軟骨、結(jié)締組織、平滑肌及粘膜組成的扁圓形管腔始于第6頸椎水平，上端與環(huán)狀軟骨下緣相接。下端在氣管隆脊處分成左右兩主支氣管29氣管支氣管的應(yīng)用解剖學(xué)㈡氣管腔之左右徑稍大于前后徑氣管軟骨環(huán)約12～20個(gè)胸骨上窩以上有7～8個(gè)氣管環(huán)位于頸前正中部，稱為頸部氣管；胸骨上窩以下諸環(huán)位于胸部中縱隔，稱為胸部氣管30呼吸道異物容易進(jìn)入

右主支氣管的解剖因素右側(cè)支氣管較粗短，長(zhǎng)約2.5cm，左側(cè)支氣管較細(xì)長(zhǎng)，長(zhǎng)約5cm

右側(cè)支氣管與縱軸延長(zhǎng)線交角小，約250

左側(cè)支氣管與縱軸延長(zhǎng)線交角大，約45031病因多發(fā)生于5歲以下兒童，是ENT常見(jiàn)急癥之一小兒牙齒發(fā)育不全，不能嚼碎食物，喉部防御反射不健全進(jìn)食時(shí)哭鬧，嘻戲玩?；蚬ぷ鲿r(shí)進(jìn)食物品全麻或昏迷病人處理不當(dāng)，異物掉入鼻腔異物鉗取不當(dāng)32異物的分類內(nèi)源性：呼吸道內(nèi)有偽膜、干痂、干酪樣壞死物堵塞外源性：即平時(shí)所指的氣管支氣管異物，外界物質(zhì)33異物的種類和部位異物種類植物性異物最常見(jiàn)：80%，如花生、瓜子、豆類等動(dòng)物性異物：如魚(yú)刺、骨片等金屬性及化學(xué)制品類：如鐵釘、塑料筆套等部位：常見(jiàn)于右側(cè)34病理植物性支氣管炎：游離脂肪酸刺激粘膜→粘膜充血、腫脹→分泌物增多，有時(shí)發(fā)熱阻塞性肺氣腫：支氣管不完全阻塞時(shí)阻塞性肺不張：支氣管完全阻塞時(shí)可并發(fā)支氣管肺炎、肺膿腫等35支氣管不完全阻塞

支氣管不完全阻塞時(shí)，可形成阻塞性肺氣腫。吸氣時(shí)支氣管擴(kuò)張，空氣尚能經(jīng)異物間隙進(jìn)入；呼氣時(shí)支氣管收縮，管腔變窄將異物卡緊，空氣排除受阻，致遠(yuǎn)端肺葉出現(xiàn)阻塞性肺氣腫，嚴(yán)重者肺泡破裂而形成氣胸與縱膈氣腫。36支氣管完全阻塞

支氣管完全阻塞時(shí)，遠(yuǎn)端肺葉內(nèi)空氣逐漸被吸收，而形成阻塞性肺不張。病程若持續(xù)過(guò)久，遠(yuǎn)段肺葉因引流受阻，可并發(fā)支氣管肺炎或肺膿瘍等。37臨床表現(xiàn)氣管異物：異物進(jìn)入時(shí)，絕大多數(shù)有突發(fā)的劇烈嗆咳，面紅耳赤，并有憋氣，呼吸不暢，唇發(fā)紺，翻“白眼”，數(shù)分鐘后緩解活動(dòng)性異物撞擊聲門可產(chǎn)生拍擊聲。雙肺呼吸音相仿，可有哮鳴音異物較大→窒息38臨床表現(xiàn)支氣管異物：早期癥狀與氣管異物相似，均有氣管異物進(jìn)入時(shí)嗆咳等癥狀植物性異物常有發(fā)熱、咳嗽、多痰等兩側(cè)支氣管異物多有呼吸困難肺部聽(tīng)診患側(cè)呼吸音減低或消失39并發(fā)癥（1）心衰（2）氣胸、縱隔或皮下氣腫（3）感染:可引起肺炎或肺膿腫40診斷要點(diǎn)（1）病史：異物吸入史是診斷的重要依據(jù)體征：肺部聽(tīng)診

X線檢查：（1）縱隔擺動(dòng)；（2）肺氣腫；（3）肺不張；（4）肺部感染多層螺旋CT（MSCT）41左主支氣管內(nèi)有一彎管狀金屬致密影。為氣管切開(kāi)術(shù)后，氣管套管落入左主支氣管

42

吸氣片示右側(cè)肺氣腫，縱隔略左移?；ㄉ谆畎晷宰枞v膈擺動(dòng)呼氣片示縱隔進(jìn)一步向左移位。43診斷要點(diǎn)（2）支氣管鏡檢查：確定診斷的最可靠方法。其他檢查不能確診時(shí)，應(yīng)行支氣管鏡檢查以明確診斷，并同時(shí)可取出異物

*肺部固定部位的反復(fù)炎癥或頑固性炎癥常提示該部位有異物，應(yīng)請(qǐng)ENT會(huì)診。44誤診兩種情況★有異物但未診斷出★無(wú)異物但診斷有異物而行了支氣管鏡檢---總結(jié)我科近三年病例，發(fā)生率約20%

較多見(jiàn)的原因：1.有異物吸入史2.有肺部體征及胸片異常—有支氣管炎,局限性肺氣腫、肺不張3.抗炎效果不佳45氣管、支氣管異物誤診的原因無(wú)明確的異物吸入史對(duì)于無(wú)法提供異物吸入史的支氣管異物，臨床極易誤診為支氣管哮喘和反復(fù)呼吸道感染。無(wú)明顯氣管、支氣管異物的臨床表現(xiàn)

①異物吸入呼吸道后，隨著異物固定于支氣管以及神經(jīng)末梢和咳嗽中樞的疲勞，可出現(xiàn)一段或長(zhǎng)或短的無(wú)癥狀期。②兒童氣管、支氣管異物多為植物性異物，因其含有游離脂酸，對(duì)氣管、支氣管黏膜刺激性較大，常引起彌漫性炎癥反應(yīng)。肺炎可發(fā)生于異物吸入后數(shù)天或數(shù)周，經(jīng)治醫(yī)生因?qū)夤?、支氣管異物缺乏認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，只重視并發(fā)癥而誤診。46氣管、支氣管異物誤診的原因X線檢查無(wú)明顯陽(yáng)性體征1.由于植物性異物x線透視下不顯影，典型的縱隔擺動(dòng)、肺氣腫、肺不張只在支氣管異物呈現(xiàn)出來(lái)，而當(dāng)異物存在于氣管或較小異物存在左右主支氣管中，還不足以引起顯著的通氣障礙時(shí)，x線透視無(wú)陽(yáng)性體征，而家長(zhǎng)或醫(yī)生過(guò)分依賴x線檢查而誤診。2.有統(tǒng)計(jì)顯示36％的氣道異物因缺乏異物吸入史并缺乏影像學(xué)改變，經(jīng)支氣管鏡檢查而確診。47病例分析黃子嫣，女，3歲誤吸板栗后陣發(fā)性嗆咳氣促2小時(shí)，誤吸后有呼吸暫停，短暫意識(shí)喪失肺部聽(tīng)診：左側(cè)肺呼吸音稍降低，雙肺有較多哮鳴音及痰鳴音。手術(shù)證實(shí)：無(wú)異物48病例分析5歲男孩，上幼兒園，因咳嗽3天在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院照胸片，顯示右肺局限性肺氣腫，連夜轉(zhuǎn)送我院，途中出現(xiàn)劇烈咳嗽，其母自述有發(fā)紺現(xiàn)象，后自行緩解，我院照片結(jié)果顯示左側(cè)局限性肺氣腫。反復(fù)追問(wèn)病史，否認(rèn)異物吸入史。急診手術(shù)—左支氣管異物49治療治療原則認(rèn)識(shí)它是危及生命的急癥，如發(fā)生窒息和廣泛支氣管痙攣應(yīng)該急診緊急處理。如異物尚未引起窒息和廣泛支氣管痙攣，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)去除異物。術(shù)后預(yù)防窒息和其他重要并發(fā)癥-如氣胸。50搶救窒息的緊急處理窒息發(fā)生的原因：異物進(jìn)入時(shí)經(jīng)過(guò)喉部、或者從氣管、支氣管突然移位到聲門區(qū)，引起喉痙攣，導(dǎo)致上呼吸道完全性梗阻。先擠壓胸廓，做胸外心臟按壓：1可以心肺復(fù)蘇，2可以改變異物停留的位置。同時(shí)準(zhǔn)備好抽吸系統(tǒng)，吸出上呼吸道的分泌物。緊急氣管切開(kāi)或環(huán)甲膜切開(kāi)，然后再立即手術(shù)取出異物。51治療術(shù)前準(zhǔn)備1下病危2保持患兒安靜，如考慮氣管內(nèi)活動(dòng)性異物非必要時(shí)不用打針，待入手術(shù)室準(zhǔn)備充分時(shí)再打。3床旁備氣切包4異物停留超過(guò)24小時(shí)的應(yīng)使用抗生素，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素

請(qǐng)注意：不要在病房打術(shù)前針52手術(shù)手術(shù)方法：經(jīng)直達(dá)喉鏡異物取出術(shù)經(jīng)支氣管鏡異物取出術(shù)纖維支氣管鏡或電子支氣管鏡異物取出術(shù)開(kāi)胸異物取出術(shù)

53預(yù)防呼吸道異物是完全可以預(yù)防的。避免給3~5歲以下的小兒吃花生、瓜子、豆類食物進(jìn)食時(shí)不嬉笑、打罵改正口中含物的習(xí)慣重視昏迷病人的護(hù)理，全麻病人應(yīng)將假牙取下54

喉阻塞

（Laryngealobstruction）

因喉部或鄰近組織的病變，致喉部通氣道發(fā)生阻塞，而引起呼吸困難，甚至窒息死亡。亦稱為喉梗阻。不是一種獨(dú)立的疾病，是一個(gè)癥狀。

耳鼻喉科三大死亡原因之一（喉阻塞，呼吸道異物，耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥）。幼兒易發(fā)生。P51455病因1．炎癥：小兒急性喉炎、急性會(huì)厭炎2．外傷：喉部挫傷、切割傷3．異物：機(jī)械性阻塞，并可引起喉痙攣4．水腫：喉血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏反應(yīng)5．腫瘤：喉癌、乳頭狀瘤、喉咽腫瘤、甲瘤（巨大）6．畸形：喉蹼、先天性喉喘鳴7．聲帶癱瘓：各種原因引起的兩側(cè)聲帶外展癱瘓56喉癌喉乳頭狀瘤喉蹼聲門下狹窄57左側(cè)聲帶麻痹會(huì)厭畸形58臨床表現(xiàn)59臨床表現(xiàn)

1．吸氣期呼吸困難主要癥狀2．吸氣期喉喘鳴3．吸氣期軟組織凹陷“四凹征”4．聲嘶病變發(fā)生于聲帶，非必有