腎血管性高血壓的診斷與治療

腎血管性高血壓的診斷與治療第一頁，共四十頁，2022年，8月28日內(nèi)容基本概念流行病學臨床特點診斷方法治療方法第二頁，共四十頁，2022年，8月28日基本概念第三頁，共四十頁，2022年，8月28日基本概念常見病因常見類型第四頁，共四十頁，2022年，8月28日基本概念：指一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支阻塞、狹窄病變造成腎灌注壓下降，出現(xiàn)動脈高壓。在繼發(fā)性高血壓中最多見，報道占高血壓0.2%-10%不等。(王海燕《腎臟病學》第三版)第五頁，共四十頁，2022年，8月28日

基本概念：當腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少50%以上，血流量和平均壓開始下降。通常認為腎動脈狹窄>50％才有血流動力學意義，≥70％會引起腎血管性高血壓。第六頁，共四十頁，2022年，8月28日

常見病因：動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（atheroscleroticrenalarterystenosisARAS）（71.1％）大動脈炎（Takayasudisease）（20.8％）纖維肌性發(fā)育不良（fibromusculardysplasiaFMD）（5－10％）第七頁，共四十頁，2022年，8月28日腎動脈瘤、動脈栓塞、先天性或創(chuàng)傷性動靜脈瘺、創(chuàng)傷引起的階段性動脈梗阻、嗜鉻細胞瘤壓迫腎動脈、轉(zhuǎn)移瘤壓迫腎動脈主動脈縮窄、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。其他少見原因：第八頁，共四十頁，2022年，8月28日常見類型：ARAS:動脈粥樣硬化斑塊形成，多見于老年男性，常位于腎動脈起始部，阻塞開口處或血管的近端，在動脈內(nèi)膜形成大小、長短不一的粥樣斑塊，偏心性多見,多累及雙側(cè)。第九頁，共四十頁，2022年，8月28日第十頁，共四十頁，2022年，8月28日FMD

:纖維肌性發(fā)育不全，多見于青年女性，常發(fā)生于腎動脈中段或遠側(cè)1/3處，常延及分支，血管呈多發(fā)性和串珠樣改變。第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日流行病學第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日在歐美，RVH患者中2/3是因動脈硬化所致。在我國，80年代以前2/3的患者為大動脈炎和纖維肌性發(fā)育不全，90年代以后動脈粥樣硬化成為主要病因。第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日>50歲，腎動脈狹窄的原因主要是粥樣硬化斑塊形成。青年組(<30歲)，最常見的原因是纖維肌性發(fā)育不全及大動脈炎。動脈硬化男性病人多見；纖維肌性發(fā)育不全、大動脈炎則女性病人較多，約與男性之比為3：1。第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日臨床特點第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日發(fā)病年齡輕，青年發(fā)病常小于30歲。有家族史者相對少見。經(jīng)3種降壓藥足量、正規(guī)治療后仍難以控制的高血壓。不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。以下情況需警惕第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日16％冠心病患者伴有ARAS。伴發(fā)周圍血管病變(主要包括靜脈曲張、精索靜脈曲張、血栓性靜脈炎、脈管炎、動脈硬化閉塞癥、深靜脈血栓形成、布加氏綜合征、雷諾氏綜合征等)，特別在大量吸煙者中。第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟長徑相差1.5－2.0cm。在>50歲者,平時相對穩(wěn)定的高血壓突然劇升，或沒有高血壓史突然出現(xiàn)的嚴重高血壓。高血壓患者應(yīng)用利尿劑后血壓反而升高。第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日抗高血壓治療時出現(xiàn)急性腎衰，特別是在適用ACEI或ARB時(兩月內(nèi)血肌酐升高>50％)。腹部、腰背部可聞及血管雜音。3－4級視網(wǎng)膜病變反復發(fā)作的慢性心力衰竭或肺水腫。第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日腹部血管雜音：約2/3的病人可聽到，級別以Ⅰ-Ⅱ級多見。狹窄的程度與雜音的響度沒有絕對的相關(guān)性。性質(zhì)應(yīng)為高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音

。FMD較ARAS為多。第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日診斷方法第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日腎動脈造影彩色多普勒超聲螺旋計算機X線斷層掃描造影磁共振血管成像其他第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日腎動脈造影（金標準）造影指征：臨床有腎血管性高血壓，缺血性腎病，不穩(wěn)定心絞痛，三者之一存在加上以下條件之一：1、非侵入性檢查提示一側(cè)腎動脈狹窄>50％，或者有明顯血流動力學改變；2、高血壓發(fā)現(xiàn)在30歲以前或50歲以后；3、腎臟縮小，腎功能受損，特別是使用ACEI制劑的患者。第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日優(yōu)點：可以明確腎動脈狹窄的存在（包括可以觀察狹窄遠端及側(cè)枝循環(huán)的建立）。缺點：有可能出現(xiàn)造影劑過敏，腎功能損害及膽固醇結(jié)晶栓塞等危險，但可通過使用細導管，減少造影劑用量和充分水化使這些危險的發(fā)生率下降。第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日彩色多普勒超聲（CDS）優(yōu)點：無創(chuàng)，費用相對低廉，特別適用于腎功能損害及介入或外科手術(shù)前后對照及追蹤觀察。缺點：準確性不穩(wěn)定，與操作者的技術(shù)密切相關(guān)，此外，受患者體位及腸氣等影響。第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日螺旋計算機X線斷層掃描造影（CAT）：優(yōu)點:對腎動脈及腎副動脈顯影效果較好，對腎動脈鈣化的定位及定量超過任何一種檢查方法（包括腎動脈造影）。缺點：所需的對比劑劑量較大，為130－150ml，掃描時要求注射時間達20－30S，而且腎動脈狹窄患者常存在潛在腎衰可能，導致對比劑腎病的風險較大。第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日磁共振血管成像（MRA）優(yōu)點：敏感性和特異性分別為94-100％和93-99％，對腎動脈近端狹窄診斷效果較好。缺點：對遠端狹窄或腎副動脈狹窄常易漏診，對分支的敏感性略差，特殊造影劑可能導致中到重度腎衰竭患者（GFR小于30ml/min。1.73m2）腎源性系統(tǒng)性纖維化的風險，無法對植入金屬支架患者進行顯像。第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日卡托普利腎動態(tài)顯像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）：敏感性和特異性分別為71-92％和72-98.2％。同位素腎圖。靜脈腎盂造影（IVP）其他：第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日治療第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日介入治療藥物治療手術(shù)治療第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日支架置入術(shù)適應(yīng)癥：①急進性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓；②合并進展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；。第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日③有顯著血流動力學意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者；④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動力學意義的RAS患者。球囊擴張狹窄復發(fā)率為30-50%，支架可使其降至15-20%。第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日并發(fā)癥：近期：穿刺部位出血，腎動脈撕裂，腎動脈血栓形成，造影劑腎病以及膽固醇結(jié)晶栓塞等。遠期：再狹窄。第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日支架置入術(shù)的禁忌癥①對不銹鋼過敏者；②有出血性疾病或出血傾向而不適合抗凝者；③對各種抗血小板藥物過敏者；④有嚴重鈣化且未充分擴張的病變；⑤大量血栓。第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日腎動脈所置放支架的患者，術(shù)后降壓有效率以FMD療效最佳(90一100％)，動脈粥樣硬化腎動脈狹窄次之(約60～80％)，大動脈炎最差。目前公認的是,如果患者一側(cè)腎動脈狹窄,且腎功能正常,降壓藥物效果好,可密切觀察而不進行介入治療。第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日介入治療有可能獲益：頑固性高血壓：即應(yīng)用3種降壓藥物足量仍不能控制的高血壓。應(yīng)用ACEI或ARB后出現(xiàn)的急性腎衰竭。進展性的腎功能惡化。反復發(fā)生的肺水腫且不能用心功能不全來解釋。第三十七頁，共四十頁，2022年，8月28日介入治療可能無益：腎臟已經(jīng)明顯萎縮，腎臟長徑<7-8cm或彩超顯示腎臟阻力指數(shù)>0.8。患側(cè)腎臟GFR<10ml/min。明確的造影劑過敏或膽固醇栓塞病史。第三十八頁，共四十頁，2022年，8月28日藥物治療藥物治療仍是目前最常用的治療方法,但ARAS所致的腎血管性高血壓對一般降壓藥物反應(yīng)不佳。單側(cè)腎動脈狹窄所致的腎性高血壓在其他降壓藥物療效不佳時,應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)有可能延緩腎功能不全的進展,但建議謹慎使用,因為這些藥物可降低狹窄側(cè)腎血流量,使腎功能受損，甚至第三十