肝衰竭的內科綜合治療

肝衰竭的內科綜合治療第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日原則早期診斷，早期治療防治肝細胞壞死，促進肝細胞再生積極預防和治療肝衰竭中主要并發(fā)癥第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日模式內科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日急性肝衰竭的存活率

--僅3-4級肝性腦病01020304050607073-7677-7980-8283-8586-8889-9192-94年存活率存活率甘露醇肝移植第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日5060708090100病死率70年代80年代90年代急性肝衰竭亞急性肝衰竭Ⅰ當前的病死率問題（日本）第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日204060801001974年前1975年后19801983-19861986-1990時間病死率（%）第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日

25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亞急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活檢,結果表明絕大部分患者的治療效果是好的,重型肝炎的治療有效顯著。第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日25例存活病人的肝活檢病理學診斷

例數(shù)

亞急性重型肝炎（早期）

7

慢性肝炎（輕型）

9

慢性肝炎（中型）

7

亞急性重型肝炎+肝硬化

2

第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日基本臨床表現(xiàn)肝性腦病和腦水腫肝性腦病是嚴重的肝功能失調或障礙所致以代謝紊亂為主要特征的中樞神經系統(tǒng)功能失調臨床綜合征（意識障礙、行為異常、昏迷）第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日肝性腦病新分類法類型定義亞組臨床特點A型B型C型急性肝衰竭相關腦病有門－體分流而無肝細胞損害腦病肝硬化及門靜脈高壓或有門－體分流發(fā)作性有誘因自發(fā)性復發(fā)性持續(xù)性輕重依賴治療輕微第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日肝性腦病的治療方案治療目的提供支持治療確定和去除誘因從腸道中減少氨的形成評估長期治療須要的可能性如肝移植第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日肝性腦病、腦水腫的處理肝性腦病的處理谷氨酸鉀鈉的認識已有40多年的歷史暫時性降低血氨不能改善腦組織內的氨濃度可引起代謝性堿中毒第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日

肝性腦病時，神經原與星狀細胞之間的谷氨酸鹽的流通發(fā)生改變，細胞外的谷氨酸鹽濃度增高，突觸后神經原受體對谷氨酸鹽的攝取減少，星狀細胞將谷氨酸鹽轉運至神經原減少。第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日杜秘克治療肝硬化肝性腦病和亞臨床肝性腦病的多中心開放的臨床觀察平均劑量：

47.8ml/d精神癥狀：88.0%腦電圖：86.7%總有效率：96.7%血氨：72.9%撲翼樣震顫：96.2%數(shù)字連接實驗：69.7%第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日雅波司(L-鳥氨酸-L-門冬氨酸)

鳥氨酸直接促進尿素循環(huán)，促進氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低腦水腫。第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日表17例急性肝衰竭和其它難治性顱內壓增高的患者適度低溫的作用指標制冷前平均值制冷后平均值腦血流量10344*（ml.Kg-1.min-1）顱內壓（mmHg）4516*腦灌注壓(mmHg)4570*腦對氨的代謝率260-3*（mmol.Kg-1.min-1）*:P<0.05第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日肝硬化肝性腦病的治療步驟急性治療

糾正誘發(fā)因素靜脈補液

OA靜滴乳果糖灌腸（胃管）氟馬西尼慢性處理避免誘因

OA口服口服乳果糖鋅補充考慮肝移植繼續(xù)監(jiān)護觀察補液抗生素蔬菜等食物補充BCAA如果蛋白耐受<50g可考慮

第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日腦水腫缺氧、毒素、腦代謝異常和腦血流動力學改變等都可引起腦水腫產生腦水腫則易導致腦疝。第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日

腦水腫防治

脫水劑：25%山梨醇（Sorbitol）

20%甘露醇（Mannitol）每次250ml快速加壓靜滴于20-30min滴完，每4-6小時1次第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日顱內壓的監(jiān)測第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日每日最高顱內壓與肝昏迷程度的關系VIVIIIIII0010203040ICPmax(mmHg)y=5.47+2.6x,r=0.385

p<0.01,n=97肝昏迷等級第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日凝血障礙凝血因子合成減少纖維蛋白原維生素K依賴性凝血因子合成減少：因子Ⅱ因子VII、Ⅸ和Ⅹ因子Ⅴ等?？鼓镔|合成減少抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）蛋白C等第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日凝血障礙凝血因子和抗凝因子消耗增多（纖溶）原發(fā)性纖溶亢進繼發(fā)性纖溶血小板數(shù)量和功能的異常血小板數(shù)量減少血小板功能異常第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日出血的防治凝血因子的補充：新鮮血漿：增強患者免疫調控能力補充多種凝血因子（特別是Ⅴ因子）補充血容量，減輕血液粘稠度，改善微循環(huán)補充白蛋白，提高血漿滲透壓，減少腦水腫、消除腹水及水腫增加機體抗感染能力第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日腎臟并發(fā)癥肝腎綜合征（臨床實驗室及形態(tài)學上都無腎臟病表現(xiàn)）少尿；24小時尿量<400-500ml無尿：24小時尿量<40-50ml第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日肝腎綜合征

分型

I型II型心臟指數(shù)正?；蚪档蜕哐獕赫；蚪档徒档停ㄏ陆?KPa）周圍血管阻力正?；蛏呓档腿萘拷档驼Ｄ騈a含量<10umol/L<10umol/L動靜脈氧差正常減少發(fā)病數(shù)少見多見其他表現(xiàn)難治性腹水肝性腦病肝靜脈契壓升高肝臟進一步損害的下腔靜脈與右房壓力誘因如手術、出血遞度增加第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日肝腎綜合征的處理嚴格控制攝入量不用對肝腎功能損傷的抗生素如慶大霉素等停用凝血酶原復合物，因它引起腎血管內血栓形成而凝血，使尿量減少。第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日肝腎綜合征的處理利尿劑的應用：速尿、安體舒通多巴胺有擴張腎血管，改善腎血流量的作用654－2有改善微循環(huán)的作用第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日肝腎綜合征的處理透析治療：無效造成嚴重高血壓，感染及出血，但可延長存活時間，對藥物中毒所引起的急性重型肝炎較為理想。支持病人度過HRS，等待肝移植。第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日表29例肝腎綜合征患者特利加壓素（terlioressin）或安慰劑組對血液動力學、腎功能和激素的作用

對照組安慰劑組特別加壓素

基礎動脈壓(mmHg)80±483±376±5安慰劑或特利加壓素治療后60分鐘的動脈壓(mmHg)79±588±5*基礎心率(心率/分)80±385±282±3安慰劑或特別加壓素治療后60分鐘的心率85±278±3肌酐清除率（ml/分）15±216±327±4**尿鈉排泄（mmol/24h）0.6±0.10.6±0.19.3±7.2尿量（ml/24h）628±67572±56811±76**血漿濃度（pg/ml）腎素231±66202±70112±38**

醛固酮1352±331227±3781098±413**

心鈉素0.3±0.31.2±0.6***動脈壓和心率測定值是每天晚上8時*:與基線和安慰劑比較，P<0.05；**:與對照組和安慰劑比較，P<0.05；***：與對照組比較，P<0.05

第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日感染原發(fā)性細菌性腹膜炎肺部感染敗血癥尿路感染腸道和腸道感染真菌感染第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日提高對全身炎癥反應綜合征（SIRS）的治療認識減少腸道內毒素的吸收乳果糖、乳梨醇

----降低腸道PH、降低血氨

----抑制革蘭陰性菌生長，減少內毒素產生

----輕瀉可排出腸道內腐敗物質第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日提高對全身炎癥反應綜合征（SIRS）的治療認識減少腸道內毒素的吸收微生態(tài)制劑

----糾正菌群失調

----減少內毒素產生腸道內營養(yǎng)

----保護腸粘膜正常結構和屏障功能第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日提高對全身炎癥反應綜合征（SIRS）的治療認識提高機體的免疫功能胸腺素α1增強巨噬細胞、中性白細胞活性抑制內毒素引起的細胞因子級鏈反應降低內毒素血癥降低TNFα、IL-6第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日菌毒并治抗生素應用抗感染導致內毒素釋放抗生素釋放內毒素的能力分為高中低三群β－內酰胺類喹諾酮類氨基糖甙類第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日多粘菌素B抗內毒素作用對腎臟有毒性未能直接用于人體抗內毒素的治療第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日應用藥物膠鏈技術多粘菌素β與Dextran70連接可減輕毒性，而保留其內毒素中和能力須進一步驗證第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日內毒素抗體內毒素抗體的臨床應用和療效、安全性有待進一步探討第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日細胞因子拮抗劑

可溶性CD14和LPS結合位點的單克隆抗體，目前正在研究中。第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日