糖尿病病人的麻醉處理

糖尿病病人的麻醉處理第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日中國糖尿病流行現(xiàn)狀糖尿病患病率與日俱增

T2DM患病率：1979：1.00％

1996：3.21％2002：4.37％年增0.1％以上,全國約4000萬第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）分型

1999年WHO公布的協(xié)商性報告

1.取消了胰島素依賴型IDDM和非胰島素依賴型

NIDDM的醫(yī)學術語

2.保留了1型和2型DM的名稱，用阿拉伯數(shù)字

3.保留了妊娠糖尿病的分型（GestationalDM）

4.糖耐量減低不作為一個亞型，而是DM的一個階段

5.取消了營養(yǎng)不良相關糖尿病四大類型T1DM、T2DM、GDM、其他特殊類型第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日DM的病理生理及應激對糖代謝的影響1.胰島素（insulin，INS）的生理作用

葡萄糖、鉀進入細胞內增加糖原合成；抑制脂肪分解

2.病理生理：胰島素分泌缺陷和(或)作用缺陷

外周組織細胞利用葡萄糖障礙，導致其他代謝途徑活躍，從而使血糖升高，異常代謝產(chǎn)物增多：高滲性利尿，血液粘滯度增加

3.應激導致胰島素分泌減少，血糖升高：中小手術：0.11mmol/L

大手術：0.33~0.44mmol/L第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日糖尿病診斷新標準

1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標準與成人一致第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosisDKA)糖尿病高滲性非酮癥糖尿病昏迷(hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma)乳酸性酸中毒(lacticacidosis)糖尿病低血糖癥(diabetichypoglycemia)第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日糖尿病相關的慢性并發(fā)癥1.大、中血管粥樣硬化：腦、腎、冠狀動脈、主動脈、和肢體外周動脈，尤其應注意無癥狀性心肌缺血；2.微血管病變：腎、視網(wǎng)膜、心??；3神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)；自主神經(jīng)（胃腸心血管）4.眼的其它病變：視網(wǎng)膜、黃斑病、白內障等5.關節(jié)強直綜合征：多見于T1DM，導致氣道管理困難第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日糖尿病與心血管疾病相互關系糖尿病是心血管疾病的獨立高危因素

糖尿病病人70%以上死于心血管系統(tǒng)疾病。多項前瞻性的研究表明，與條件相當?shù)姆翘悄虿〔∪讼啾?，男性和女性糖尿病病人其心血管病死亡危險性分別增加2~3倍和3~5倍合并糖尿病的病人與非糖尿病病人相比猝死和嚴重心血管意外的危險性增高。糖尿病是心臟病發(fā)生的高危因素和預測指標，第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日糖尿病與心血管疾病相互關系糖尿病性心臟病分為4種類型：心臟微血管病變、冠狀血管病變、心肌病變心臟自主神經(jīng)功能紊亂。第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日1.急、慢性高血糖可能通過以下幾個機制增加心肌缺血損傷的危險性①由于ATP依賴性鉀離子通道活性降低使內源性保護信號傳導途徑受損。②微循環(huán)障礙：缺血后血管擴張反應和心肌耗氧增加時的血管擴張反應受損。③內皮功能失調致內皮依賴性血管擴張反應受損。④生化方面的改變：活性氧種類和數(shù)量增加，一氧化氮的有效性降低。⑤冠狀側支血流減少：冠狀動脈至缺血心肌的血流減少，側支血管的增生受抑制。⑥冠狀血管的舒張儲備降低。糖尿病對心血管病影響的可能機制

第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日糖尿病對心血管病影響的可能機制

2.高血糖對缺血預適應的抑制機制糖尿病或急性血糖升高可減少缺血預處理帶來的好處。缺血預適應是通過介導ATP依賴性鉀離子通道的激活而實現(xiàn)的，而糖尿病使體內正常的鉀離子通道發(fā)生改變，抑制了缺血預適應的發(fā)揮。3.糖尿病可引起心肌本身和心肌內小血管病變第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日圍術期糖尿病病人心血管病危險性的

改善措施1.加強血糖控制：連續(xù)輸注胰島素有效控制血糖是減少圍術期心血管病死亡率的基本策略。

2.避免使用磺脲類降糖藥（優(yōu)降糖、美吡噠瑞易寧、達美康）磺脲類的降糖藥由于阻滯KATP通道導致缺血和麻醉誘導預處理的中斷，故應在手術前24~48小時內停用，并避免在圍術期應用。第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日圍術期糖尿病病人心血管病危險性的

改善措施3.α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、拜糖平α-糖苷酶抑制劑）可以避免缺血再灌注損傷，部分通過KATP通道活化。然而，心血管病預后的改善和用這些降糖藥的糖尿病病人的關系仍未確定。4.目前認為選擇性β1-受體阻滯劑可能為病人帶來重要收益，除非有禁忌癥，β1-受體阻滯劑可作為降低的圍術期冠心病病人死亡率的一線藥物，且對于糖尿病的病人尤其適用。第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日圍術期糖尿病病人心血管病危險性的

改善措施5.他汀類調酯藥HMG-CoA還原酶抑制劑和ACI抑制劑可能改善圍術期的危險性。HMG-CoA還原酶抑制劑不僅降低膽固醇，它同時降低氧化應激，抑制炎癥反應，增加血管增生，減少心肌缺血-再灌注損傷，普伐他汀可使原有心肌梗死的病人發(fā)生新的冠脈事件發(fā)生率降低25%，且該作用在糖尿病病人中更加明顯。6.ACE-Ⅰ類也可通過降低氧化應激，增加NO的生物利用率，增強缺血預適應的作用，改善血糖，從而產(chǎn)生有利作用第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日四、圍手術期處理1麻醉前的準備：

1)術前評估：詳細詢問病史，尤其應注意控制血糖的方法及所用藥物、劑量，注意藥物作用高峰時間；急慢性并發(fā)癥情況

2)危險因素A術前空腹血糖>13.3

mmol/L;B年齡>65y,病程＞５年;Ｃ合并高血壓、冠心病;D手術時間>90分鐘第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日２術前準備１）必要的檢查：心電圖、血糖、尿糖酮體、血鉀、尿素氮手術時機的選擇：術前盡量使血糖達到良好控制。術前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或餐后2小時血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急診手術應予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日2）手術前控制血糖的措施：擇期手術

AT2DM術前未接受胰島素治療患者a)術前血糖控制良好、小手術：術晨?？诜堤撬?，同時停食早餐

b)大中手術：術前2~3天停用口服降糖藥，改用RIB既往使用胰島素者：術前1~2天改用RI，從4~6U開始，餐前30min皮下注射，3~4次/天然后根據(jù)血糖調整用量

▼應特別注意不同胰島素制劑的作用時間特點第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑起效時間（h）高峰時間（h）有效作用時間（h）藥效持續(xù)時間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18長效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24預混胰島素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1雙峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1雙峰10-1614-18第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日急診手術1.伴酮癥患者,糾正酮癥酸中毒,注意水、鉀、酸中毒的紊亂情況小劑量胰島素治療方案RI（負荷量10~20U+0.1U/KG.H）加入NS靜滴，根據(jù)血糖變化調整，以每小時下降3.9~6.1mmol/L為宜，降至13.9mmol/L

改用5%GS%+RI（3~4g:1U)

慎重補堿：PH<7.1或血HCO3_<5mmol/L時,補1.25%NaHCO3(等滲)約350mlHCO3不超過15mmol/L第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日手術日的處理（1）接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術治療患者手術當日早晨停用皮下胰島素手術當天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液輸液可持續(xù)到恢復正常飲食和皮下胰島素注射時，餐前皮下注射胰島素1小時后可停用輸液

第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日

麻醉的選擇與術中管理(!)麻醉選擇:個體化原則,盡可能選用對糖代謝影響最小的方法及藥物

A;下肢、下腹部：椎管內較為合適，但應注意自主神經(jīng)功能受損，低血壓

B：上腹部大、中手術：全身麻醉聯(lián)合硬外，能改善術中糖耐量，緩解血糖增高，在全身麻醉中聯(lián)合應用阿片類藥物及新型吸入全麻藥，有助降低應激反應

C：術后鎮(zhèn)痛有利于控制術后高血糖反應第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日術中監(jiān)測血糖及尿酮體的監(jiān)測大手術或血糖控制不好的患者術中應每