糖皮質(zhì)激素在加重期的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在加重期的應(yīng)用第一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日肺部疾病功能性損傷：第二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日COPD的定義

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱(chēng)肺外)的不良效應(yīng)。Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseupdated2011.第三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日COPD與炎癥反應(yīng)有關(guān)COPD肺部病變的特點(diǎn)為不完全可逆性氣流受限。氣流受限常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺臟對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2009肺部炎癥細(xì)胞數(shù)目增加肺實(shí)質(zhì)破壞

肺部反復(fù)損傷和修復(fù)炎癥第四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日COPD的全球疾病負(fù)擔(dān)COPD目前已經(jīng)成為全球主要的慢性疾病之一和引起死亡的主要疾病之一。許多患者長(zhǎng)年遭受這種疾病的困擾，由于并發(fā)癥而過(guò)早死亡。COPD是引起人類(lèi)死亡的第四大病因，目前發(fā)病率仍在逐年升高。Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseupdated2011.第五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日COPD發(fā)病率隨年齡增加而上升本圖顯示：整個(gè)研究期間，共診斷出COPD患者579，466例，COPD發(fā)病率隨著年齡增加而上升，總體發(fā)病率是5.9例/1000人/年GershonAS,etal.Lancet2011;378:991-6第六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日COPD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增長(zhǎng)本圖顯示：醫(yī)生確診COPD的發(fā)病終生風(fēng)險(xiǎn)是27.6%，40歲時(shí)COPD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)很低，之后風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)級(jí)增高。終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（%）年齡（歲）COPD原始定義COPD高度特異性定義疾病定義臨床病史診治標(biāo)準(zhǔn)最小年齡驗(yàn)證范圍COPD原始定義1次住院或1次門(mén)診就診ICD（國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)）-9

491，492，496ICD-10

J41-J4435敏感性=85%，特異性=78.4%COPD高度特異性定義1次住院或2年內(nèi)3次以上的門(mén)診就診ICD-9

491，492，496ICD-10

J41-J4435敏感性=57.5%，特異性=95.4%GershonAS,etal.Lancet2011;378:991-6第七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日COPD:clinicalcourseAcontinuousdisability

attributedtodeclineinlungfunction?第八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日ChronicBronchitis慢性支氣管炎Emphysema肺氣腫Bronchiolitis

細(xì)支氣管炎Smallairwaysdisease小氣道疾病第九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日COPD急性加重期（AECOPD)定義第十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日COPD急性加重的后果第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日急性加重的原因和后果WedzichaJA,SeemungalTA.Lancet.2007Sep1;370(9589):786-96.細(xì)菌病毒污染作用COPD氣道發(fā)炎氣流受限支氣管收縮氣道發(fā)炎加劇動(dòng)態(tài)性過(guò)度充氣癥狀加重心血管并發(fā)癥全身炎癥第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日COPD急性加重：嚴(yán)重性和頻繁發(fā)作HurstJR,etal.NEnglJMed.2010Sep16;363(12):1128-38.病人比例（%）（N=945）（N=900）（N=293）第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日AECOPD使患者死亡率明顯增加0102030405049%40%需機(jī)械通氣治療患者1年內(nèi)死亡率住院患者3年后死亡率GOLD2009死亡率（%）第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日肺部疾病功能性損傷：第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日AECOPD治療目標(biāo)使當(dāng)前急性加重的危害最小化

預(yù)防今后COPD病情進(jìn)展第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日治療方法

藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑：短效支氣管擴(kuò)張劑（證據(jù)C）甲基黃嘌呤（證據(jù)B）糖皮質(zhì)激素（證據(jù)A）抗生素（證據(jù)B）呼吸支持：控制性氧療(證據(jù)A)機(jī)械系通氣（證據(jù)A）（非創(chuàng)傷性）（創(chuàng)傷性）第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素改善肺功能(FEV1)和動(dòng)脈血氧不足(PaO2)(證據(jù)A)可降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善肺功能并縮短住院時(shí)間建議口服潑尼松治療30-40mg/d,使用10-14d(由7-10d,改為10-14d)GunenHetal.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2009,15:133–137第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日全身激素治療→霧化吸入激素治療采用糖皮質(zhì)激素治療AECOPD，可以縮短康復(fù)時(shí)間，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血癥(PaO2)。但全身用藥的不良反應(yīng)較常見(jiàn)。霧化吸入激素是治療AECOPD有效、安全的方法。其療效與全身用藥相近，可替代全身激素治療或減少全身激素的劑量；并顯著減輕全身用糖皮質(zhì)激素的眾多不良反應(yīng)。療效相當(dāng)，安全性更佳！第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢(shì)霧化吸入糖皮質(zhì)激素作用迅速，安全性高效使其成為治療AECOPD的理想選擇直接進(jìn)入支氣管和肺部減少了全身藥物的用量使用安全可靠迅速發(fā)揮作用副作用小無(wú)需特殊吸入技巧霧化吸入糖皮質(zhì)激素第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日布地奈德----

高氣道選擇性的吸入性糖皮質(zhì)激素CH2OHC=OOOCHC3H71716HOOAstraZeneca,dataonfile第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日布地奈德特殊的分子結(jié)構(gòu)奠定了藥理學(xué)基礎(chǔ)高氣道選擇性全身效應(yīng)低長(zhǎng)效抗炎16α/17α位親脂性乙?；鶊F(tuán)C21位游離羥基高受體親和力高氣道滯留率肝臟首過(guò)滅活作用強(qiáng)獨(dú)特的酯化作用，延長(zhǎng)在氣道的滯留時(shí)間BrattsandR.etal.,ClinTher,2003,25(SupplC):C28-C41第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日布地奈德獨(dú)特的酯化作用，延長(zhǎng)藥物在氣道的停留時(shí)間，確保長(zhǎng)效抗炎作用BrattsandR,Miller-LarssonA.etal.Theroleofintracellularesterificationinbudesonideonce-dailydosingandairwayselectivity.ClinTher,2003,25(SupplC):C28-C41.酯化作用胞膜受體胞漿受體無(wú)活性布地奈德酯化物酯解作用長(zhǎng)鏈脂肪酸第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日布地奈德是唯一霧化糖皮質(zhì)激素GOLD

2011推薦：

霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質(zhì)激素1循證醫(yī)學(xué)支持，霧化吸入糖皮質(zhì)激素和全身性激素一樣，能有效減少急性加重,減緩肺功能的下降21.GOLD

20112.YangIA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2007Apr18;(2):CD002991.第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日霧化吸入糖皮質(zhì)激素有效治療

COPD急性加重EurRespirJ2007;29:660–667一項(xiàng)為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機(jī)、對(duì)照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效。支氣管擴(kuò)張劑組支氣管擴(kuò)張劑＋

強(qiáng)的松龍組支氣管擴(kuò)張劑＋

布地奈德組60504030FEV1%predBaseline24h72h7days10days住院時(shí)間**與支氣管擴(kuò)張劑組相比P=0.004第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日HigenbottamTW,etal.EurJClinRes1994;5:1–10.霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減少

口服激素用量基線值的百分比1201101009080706050401–23–45–67–89–1011–12清晨PEF夜間PEF

口服激素用量(周)第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日全身用激素與霧化吸入激素等效劑量換算一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究隨機(jī)分組和給藥方案*研究結(jié)果：靜脈用激素和霧化吸入激素均能顯著改善患者的肺功能，且兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.靜脈激素治療組（PS組）潑尼松龍40mg靜脈用qd

×10d霧化激素治療組（NS組）布地奈德混懸液4mg霧化吸入bid×10d*該研究比較了靜脈用激素和霧化吸入激素的治療44例AECOPD患者的療效霧化吸入布地奈德8mg/d≈靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療

COPD急性加重安全性更好EurRespirJ2007;29:660–667一項(xiàng)為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機(jī)、對(duì)照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效。支氣管擴(kuò)張劑組支氣管擴(kuò)張劑＋

強(qiáng)的松龍組支氣管擴(kuò)張劑＋

布地奈德組130120110100Baseline24h72h7days10days住院時(shí)間血糖mg·dL-1***與其余兩組相比，P<0.05第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日霧化吸入常規(guī)劑量及低劑量布地奈德

均不影響AECOPD患者血糖水平入院第7天和第10天潑尼松龍組血糖明顯升高（P<0.05），而B(niǎo)UD1mg組、BUD2mg組和對(duì)照組血糖變化不大，且呈逐漸下降趨勢(shì)錢(qián)朝霞，何艷，方陳等.不同劑量布地奈德霧化吸入和潑尼松龍靜脈用藥治療AECOPD的對(duì)比研究.臨床肺科雜志.2010；15（4）：488-490第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日布地奈德不增加糖尿病/高血糖風(fēng)險(xiǎn)主要研究數(shù)據(jù)（安慰劑對(duì)照）補(bǔ)充分析數(shù)據(jù)（非安慰劑對(duì)照）26項(xiàng)研究60項(xiàng)研究年齡≥4歲年齡≥4歲布地奈德使用組：n=9067布地奈德使用組：n=33496安慰劑對(duì)照組：n=5926氟替卡松使用組：n=2773Cox相對(duì)危險(xiǎn)回歸模型分析糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或者高血糖相關(guān)不良事件(AE)和嚴(yán)重不良事件(SAE)PaulO′Byrneetc.AbstractofERS2011第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日布地奈德不增加糖尿病/高血糖風(fēng)險(xiǎn)主要研究數(shù)據(jù)糖尿病或高血糖相關(guān)AEs