眼科學(xué) 斜視與弱視五年制

斜視與弱視

STRABISMOLOGYANDAMBLYOPIA醫(yī)院眼科

斜視了解雙眼視覺和眼球運(yùn)動(dòng)生理的基礎(chǔ)知識(shí)。理解斜弱視檢查方法。初步掌握斜視與弱視的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和治療方法。22023/2/1732023/2/17第一節(jié)概述單眼運(yùn)動(dòng)雙眼同向運(yùn)動(dòng)123Kappa角瞳孔中線與視軸夾角。零Kappa角，正Kappa角，負(fù)Kappa角內(nèi)轉(zhuǎn)，下轉(zhuǎn)，上轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)兩眼在同時(shí)向相同方向運(yùn)動(dòng)。一、相關(guān)概念42023/2/17融合主導(dǎo)眼456雙眼異向運(yùn)動(dòng)雙眼同時(shí)相反運(yùn)動(dòng)：集合和分開。兩眼同時(shí)看到的物像在視覺中樞整合為一個(gè)物像稱為融合。含兩種成分：感覺融合、運(yùn)動(dòng)融合兩眼在同時(shí)視物時(shí)，起主導(dǎo)作用的眼，亦稱優(yōu)勢(shì)眼。52023/2/17顯斜正位視789隱斜能夠被雙眼融合機(jī)制控制的潛在的眼位偏斜。不能被雙眼融合機(jī)制控制的眼位偏斜。在向前方注視時(shí)眼外肌保持平衡，破壞融合后兩眼均無偏斜的傾向。為理想的眼平衡狀態(tài)，大部分人有小度數(shù)隱斜。PD:光線通過三棱鏡在1米處向基底偏移1厘米為1PD。三棱鏡度1062023/2/1711第一斜視角第二斜視角麻痹性斜視以正常眼注視時(shí)，麻痹眼的斜視度。診斷眼位第二、第三眼位為分析麻痹性斜視受累肌的眼位，稱為診斷眼位。12第一眼位第二眼位第三眼位又稱原在位，雙眼注視正前方時(shí)的眼位雙眼向上、向下、向左、向右注視時(shí)的眼位雙眼向右上、右下、左上、左下注視時(shí)的眼位麻痹性斜視以麻痹眼注視時(shí)，正常眼的斜視度。72023/2/1782023/2/17二、眼外肌與眼球運(yùn)動(dòng)主要作用次要作用內(nèi)直肌內(nèi)轉(zhuǎn)外直肌外轉(zhuǎn)上直肌上轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)和內(nèi)旋下直肌下轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)或外旋上斜肌內(nèi)旋下轉(zhuǎn)和外轉(zhuǎn)下斜肌外旋上轉(zhuǎn)和外轉(zhuǎn)92023/2/17102023/2/17返回112023/2/17返回122023/2/17神經(jīng)支配

外展N：外直肌滑車N:上斜肌動(dòng)眼N：上下內(nèi)直肌下斜肌血供眼動(dòng)脈肌支132023/2/17拮抗肌和協(xié)同肌單眼向某一方向注視時(shí)，作用方向相反的眼外肌稱為拮抗肌。具有相同運(yùn)動(dòng)方向的肌肉稱為協(xié)同肌。配偶肌

雙眼向某一方向注視時(shí)，具有相同作用的一對(duì)肌肉稱為配偶肌。142023/2/17雙眼向各方向注視時(shí)的配偶肌152023/2/17眼球運(yùn)動(dòng)定律1.神經(jīng)交互支配定律（Sherrington’slaw）眼外肌在接受神經(jīng)沖動(dòng)收縮的同時(shí)其拮抗肌相應(yīng)抑制。2.配偶肌定律（Hering’slaw）兩眼向相同方向注視時(shí)，相對(duì)應(yīng)的配偶肌同時(shí)接受等量的神經(jīng)沖動(dòng)。162023/2/17172023/2/17

三、雙眼視覺及斜視后的病理改變

（一）雙眼視覺（binocularvision）

外界同一物體分別投射到兩眼的黃斑中心凹，經(jīng)大腦視覺中樞加工整合為單一立體物像的生理過程。分為：同時(shí)視、融合、立體視。

1.視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)（retinalcorrespondence）雙眼視網(wǎng)膜具有共同視覺方向的點(diǎn)或區(qū)域稱為視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)。182023/2/17

2.雙眼視覺的基本條件

視力相等或相近兩眼視野重合正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)健全的融合功能協(xié)調(diào)的眼球運(yùn)動(dòng)

192023/2/17

（二）斜視后的雙眼視覺異常復(fù)視

(dipopia)外界同一物體投射在兩眼視網(wǎng)膜非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上。混淆視(confusion)外界不同物體分別投射在兩眼黃斑中心凹。202023/2/17返回212023/2/17（三）斜視后的病理、生理改變抑制(suppression)弱視(amdlyopia)中心旁注視(eccentricfixation)異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)(ARC)222023/2/17（一）一般檢查1.詢問病史

2.視力檢查

3.屈光檢查

4.望診

（二）?？茩z查眼球運(yùn)動(dòng)功能檢查

雙眼視功能檢查四、斜視臨床檢查法232023/2/171.眼球運(yùn)動(dòng)功能檢查

⑴遮蓋檢查①遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)

②交替遮蓋試驗(yàn)

⑵斜視角檢查

①角膜映光法②遮蓋加三棱鏡試驗(yàn)

③同視機(jī)法242023/2/17角膜映光法返回252023/2/17⑶

單眼運(yùn)動(dòng)檢查⑷雙眼運(yùn)動(dòng)檢查同向運(yùn)動(dòng)異向運(yùn)動(dòng)①集合（輻輳）②AC/A比率⑸娃娃頭試驗(yàn)⑹牽拉試驗(yàn)（主動(dòng)與被動(dòng)）⑺Parks三步法262023/2/17

2.感覺功能檢查⑴抑制檢查Worth四點(diǎn)燈、

Bagolini線狀鏡檢查⑵融合儲(chǔ)備力檢查⑶立體視覺檢查

⑷復(fù)視像檢查272023/2/17治療首先治療視覺缺陷：脫抑制，治療弱視矯正斜視：手術(shù)或非手術(shù)。治療時(shí)機(jī)：非手術(shù)治療：配鏡和藥物282023/2/17手術(shù)治療肌肉減弱術(shù)肌肉加強(qiáng)術(shù)水平肌肉垂直移位術(shù)292023/2/17第二節(jié)斜視（各論）

在正常雙眼注視狀態(tài)下，被注視的物體會(huì)同時(shí)在雙眼的視網(wǎng)膜黃斑中心凹上成像,視軸平行而表現(xiàn)為正位眼。如果雙眼單視異?；蚩刂蒲矍蜻\(yùn)動(dòng)的神經(jīng)肌肉異常,兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo),引起視軸呈分離狀態(tài),其中一眼注視目標(biāo),另一眼偏離目標(biāo),稱為斜視（strabismus）。302023/2/17

斜視分類

（一）根據(jù)融合狀態(tài)1.隱斜視2.顯斜

3.間歇性斜視

4.恒定性斜視（二）根據(jù)眼球運(yùn)動(dòng)及斜視角有無變化

1.共同性斜視

2.非共同性斜視①麻痹性斜視（神經(jīng)肌肉麻痹）②限制性斜視（粘連、嵌頓等機(jī)械性限制）

312023/2/17（三）根據(jù)注視眼1.交替性斜視

2.單眼性斜視（四）根據(jù)斜視發(fā)生的年齡1.先天性斜視

2.后天性斜視

（五）根據(jù)偏斜方向1.水平斜視內(nèi)斜視、外斜視

2.垂直斜視上斜視、下斜視

3.旋轉(zhuǎn)斜視內(nèi)旋斜視、外旋斜視

4.混合型斜視水平垂直斜視垂直旋轉(zhuǎn)斜視322023/2/17內(nèi)斜視一、先天性內(nèi)斜視生后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)

手術(shù)時(shí)機(jī)18-24個(gè)月二、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

三、非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視四、非共同性內(nèi)斜視332023/2/17（一）調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視2.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視3.高AC/A型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視4.混合型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視342023/2/17

屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

1.年齡2～5歲，平均2歲半

2.中、高度遠(yuǎn)視

3.散瞳或戴鏡可以矯正眼位

4.遠(yuǎn)近斜視度基本相等

4.單眼恒定內(nèi)斜常合并弱視

5.治療：首先全處方配鏡，逐漸減少度數(shù)。

禁忌手術(shù)

弱視治療352023/2/17362023/2/17

部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

1.年齡與屈光狀態(tài)同上。

2.散瞳和配鏡后斜視度減少，但不能完全矯正。

3.單眼可合并弱視。

4.治療：全屈光配鏡，治療弱視。戴鏡3～6個(gè)月手術(shù)矯正非調(diào)節(jié)部分斜視度。372023/2/17382023/2/17

高AC/A型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

1.內(nèi)斜視看近大于看遠(yuǎn)≥15△，或看近內(nèi)斜，看遠(yuǎn)正位。

2.遠(yuǎn)視，10歲后有自愈趨勢(shì)；

3.屈光配鏡后不能矯正眼位。

4.治療：點(diǎn)縮瞳劑。雙光眼鏡，下加光＋1.50～+3.00D。

手術(shù)內(nèi)直肌徙后或后固定術(shù)。392023/2/17（二）非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視1.基本型內(nèi)斜視2.急性共同性內(nèi)斜視3.周期性內(nèi)斜視4.感覺剝奪性內(nèi)斜視402023/2/17基本型內(nèi)斜視生后6個(gè)月之后出現(xiàn)視遠(yuǎn)視近斜視度相同單眼斜視可合并弱視矯正弱視，及時(shí)手術(shù)412023/2/17急性共同性內(nèi)斜視多發(fā)生在5歲之后。融合機(jī)制破壞，引起眼外肌不平衡。發(fā)病急，復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)無明顯受限。神經(jīng)科檢查除外顱內(nèi)疾患。病情穩(wěn)定后可手術(shù)矯正。422023/2/17周期性內(nèi)斜視3-4歲發(fā)病。內(nèi)斜視周期性出現(xiàn)（48小時(shí)）。日久可變?yōu)楹愣ㄐ孕币?。偶見弱視，V型斜視常見。矯正屈光不正：1遠(yuǎn)視矯正后，周期性內(nèi)斜視消失。

2手術(shù)矯正參照偏斜日斜視度。432023/2/17感覺剝奪性內(nèi)斜視白內(nèi)障、角膜白斑，視網(wǎng)膜病變，視神經(jīng)萎縮，眼外傷等對(duì)因治療，矯正屈光不正，矯正屈光間質(zhì)混濁，保持雙眼對(duì)稱的神經(jīng)沖動(dòng)。442023/2/17非共同性內(nèi)斜視1展神經(jīng)麻痹2眼球震顫阻滯綜合征3其它類型非共同性內(nèi)斜視452023/2/17

外斜視病程：外隱斜→間歇性外斜→恒定性外斜（亦可發(fā)病即為間歇性或恒定性外斜）間歇性外斜視

基本型看遠(yuǎn)看近斜視度基本相等分開過強(qiáng)型看遠(yuǎn)大于看近≥15△集合不足型看近大于看遠(yuǎn)≥15△假性分開過強(qiáng)型看遠(yuǎn)大于看近≥15△（單眼遮蓋1小時(shí)遠(yuǎn)近＜15△）462023/2/17472023/2/17臨床表現(xiàn)：

1.發(fā)病早，發(fā)現(xiàn)晚。

2.強(qiáng)光下喜閉一眼。

3.有視疲勞、復(fù)視、頭痛等癥狀。

4.斜視出現(xiàn)的頻率隨年齡增加。

5.斜視度數(shù)變化較大。

6.融合可控制正位，有一定的雙眼視。

7.很少有弱視。8.無明顯屈光不正，且戴鏡不能矯正眼位。

治療：

手術(shù)為主－提倡早期（雙眼視受損之前）集合訓(xùn)練－不提倡，易過矯。482023/2/17恒定性外斜視1先天性外斜視：

可合并神經(jīng)系統(tǒng)異常和顱面畸形。2感覺性外斜視：視覺剝奪3繼發(fā)性外斜視：內(nèi)斜視手術(shù)后出現(xiàn)4動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：

兒童：先天、外傷、炎癥

成人：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、糖尿病、炎癥、外傷。492023/2/17垂直斜視根據(jù)高位眼診斷先天性：解剖異常，神經(jīng)肌肉麻痹獲得性：閉合性顱腦外傷、眶壁骨折、眼眶腫瘤、腦干及全身病變。502023/2/17上斜肌麻痹先天性解剖異常：神經(jīng)核缺陷或滑車神經(jīng)運(yùn)動(dòng)部分缺陷獲得性：

顱腦外傷，血管異常，糖尿病，腦腫瘤512023/2/17左眼先天性上斜肌麻痹522023/2/17右眼先天性上斜肌麻痹返回532023/2/17獲得性上斜肌麻痹既往照片調(diào)查病因檢查，對(duì)因治療突然出現(xiàn)復(fù)視代償頭位，不典型542023/2/17雙上轉(zhuǎn)肌麻痹同眼下斜肌和上直肌麻痹患眼鼻顳側(cè)上轉(zhuǎn)均受限，下斜視。代償頭位：下頦上抬。上瞼下垂，下頜順目綜合征。552023/2/17先天性上斜肌不全麻痹

5.單眼運(yùn)動(dòng)正常。

6.雙眼運(yùn)動(dòng)受累眼內(nèi)下轉(zhuǎn)落后（上斜肌功能不足）受累眼內(nèi)上轉(zhuǎn)亢進(jìn)（下斜肌功能亢進(jìn)）

7.較少形成弱視。

8.面部發(fā)育不對(duì)稱。9.歪頭試驗(yàn)（＋）562023/2/17

先天性上斜肌不全麻痹1.受累眼上斜視。2.常雙眼發(fā)病，但可表現(xiàn)為不對(duì)稱性。3.雙眼發(fā)病呈交替性上斜視，第一眼位垂直度數(shù)小。4.代償頭位一般頭向低位眼傾斜，單側(cè)性明顯。一旦頭位消失提示雙眼視被破壞，可由非共同性趨于共同性。572023/2/17A-V斜視是指在水平方向上斜視角無明顯變化，但在垂直方向注視不同位置時(shí)斜視角有明顯變化。

即：雙眼在向上或向下注視時(shí)，其水平斜視角不相等的現(xiàn)象。，582023/2/17臨床表現(xiàn)V型外斜視：上方斜視角大于下方A型外斜視：下方斜視角大于上方V型內(nèi)斜視：上方斜視角小于下方A型內(nèi)斜視：下方斜視角小于上方592023/2/17診斷要點(diǎn)測(cè)量向上方25°與向下方25°注視遠(yuǎn)目標(biāo)時(shí)的斜視角。

A征：水平斜視度差異最少為10△

V征：水平斜視度差異至少為15△602023/2/17

治療：以手術(shù)治療為主V型斜視：有下斜肌亢進(jìn)者先行下斜肌減弱術(shù)，無下斜肌亢進(jìn)行水平肌上下移位術(shù)。A型斜視：上斜肌亢進(jìn)無雙眼視者先行上斜肌減弱術(shù)，有雙眼視者行水平肌垂直移位矯正。612023/2/17非共同性斜視

病因一、神經(jīng)肌肉麻痹相關(guān)組織炎癥、血管性疾病、占位性疾病、先天異常、外傷等。二、限制因素：外傷后組織嵌頓、手術(shù)后組織粘連、肌肉變性等。

622023/2/17臨床特點(diǎn)

1.復(fù)視和混淆視。2.眼位偏斜向麻痹肌對(duì)側(cè)。3.眼球運(yùn)動(dòng)受限（向麻痹肌方向）。4.各注視方向斜視角不等。5.第二斜視角大于第一斜視角。6.代償頭位。

632023/2/17分類一、先天性麻痹性斜視（一）先天性上斜肌不全麻痹（二）先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹二、后天性麻痹性斜視（一）展神經(jīng)麻痹（二）后天性上斜肌麻痹（三）后天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹642023/2/17共同性斜視非共同性斜視眼位偏斜眼位偏斜與麻痹肌作用方向相反無運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)受限與麻痹肌作用方向相同各注視方向斜視角相等∠1等于∠2運(yùn)動(dòng)受限與麻痹肌作用方向相同無代償頭位代償頭位常無復(fù)視有復(fù)視652023/2/17弱視（amblyopia）662023/2/17

概述

弱視是視覺發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺經(jīng)驗(yàn)（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪）引起的單眼,少見情況下雙眼最佳矯正視力下降，且視力下降不能歸因于眼部或視路存在的結(jié)構(gòu)性異常。

視力經(jīng)適當(dāng)治療是可逆的。

672023/2/17

發(fā)病機(jī)制1.雙眼異常的相互作用

2.形覺剝奪兒童視覺發(fā)育關(guān)鍵期：0～3歲敏感期：0～12歲雙眼視覺發(fā)育6～8歲成熟患病率2～4%682023/2/17弱視的危險(xiǎn)因素1、斜視2、屈光參差3、家族史4、早產(chǎn)5、發(fā)育遲緩6、環(huán)境因素692023/2/17分類斜視性弱視屈光參差性弱視形覺剝奪性弱視屈光不正性弱視702023/2/17弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)嬰幼兒觀察單眼遮蓋的反應(yīng)視力：0-2個(gè)月:追隨，沖動(dòng)性掃視2-6個(gè)月：雙眼平滑追隨目標(biāo)3～5歲—0.5>5歲—0.7雙眼弱視3-5歲兒童雙眼視力低于0.56歲以上兒童雙眼視力低于0.7弱視的診