心內(nèi)科常見(jiàn)疾病隨訪工作計(jì)劃總結(jié)

-.z.一、冠心病隨訪內(nèi)容出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，有手術(shù)者需預(yù)約冠心病介入手術(shù)醫(yī)生，未手術(shù)者需預(yù)約住院主管的主診醫(yī)生，隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。隨訪內(nèi)容包括心肌缺血恢復(fù)情況〔酌情做運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖〕、心功能情況〔酌情做NT-proBNP〕、藥物的依從性及副作用〔酌情做肝功能、CK〕、危險(xiǎn)因素控制情況、比照劑腎病者腎功能情況等，根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案。如系高危胸痛而住院期間未介入治療者，需了解原因，著重介紹?？平槿胫委熃ㄗh并簽字，并按需繼續(xù)預(yù)約下一次復(fù)診。第二次隨訪在出院三月由主管主診醫(yī)師或冠心病?？浦髟\醫(yī)師完成。隨訪內(nèi)容與第一次隨訪一樣，但必須做運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖，有心臟收縮功能不全者必須查超聲心動(dòng)圖和NT-proBNP。有可能的話所有病人做室壁運(yùn)動(dòng)積分。根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案。假設(shè)無(wú)心肌缺血客觀證據(jù)，且植入金屬裸支架者，可考慮停波立維治療。植入其他種類支架者，繼續(xù)原方案治療。并按需繼續(xù)預(yù)約下一次復(fù)診。隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。第三次隨訪在出院半年由主管主診醫(yī)師或冠心病?？浦髟\醫(yī)師完成。隨訪內(nèi)容與第一次隨訪一樣；假設(shè)第二次隨訪有心肌缺血客觀證據(jù)，必須做運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖，檢驗(yàn)第二次調(diào)整治療是否有效。檢查結(jié)果仍有心肌缺血客觀證據(jù)，收入院〔或門診〕做冠脈造影復(fù)查，評(píng)估冠脈介入治療療效并進(jìn)一步處理；假設(shè)無(wú)心肌缺血客觀證據(jù)，且植入*-Vine或NANO支架者，可復(fù)查冠脈CTA或冠脈造影，支架無(wú)狹窄可考慮停波立維治療。植入其他種類支架者，繼續(xù)原方案治療。如系高危胸痛住院未介入治療，或仍有反復(fù)胸痛發(fā)作，仍需繼續(xù)著重介紹?？平槿胫委熃ㄗh。并按需繼續(xù)預(yù)約下一次復(fù)診。隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。第四次隨訪在出院一年由冠主管主診醫(yī)師或冠心病專科主診醫(yī)師完成。隨訪內(nèi)容與第一次隨訪一樣；假設(shè)有心肌缺血客觀證據(jù)，收入院〔或門診〕做冠脈造影復(fù)查，評(píng)估冠脈介入治療療效并進(jìn)一步處理；假設(shè)無(wú)心肌缺血客觀證據(jù)，可復(fù)查冠脈CTA或冠脈造影，支架無(wú)狹窄可考慮停波立維治療。并按需繼續(xù)預(yù)約下一次復(fù)診。隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。第五次隨訪在出院兩年由主管主診醫(yī)師或冠心病專科主診醫(yī)師完成。隨訪內(nèi)容與第一次隨訪一樣，但必須做運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖，有心臟收縮功能不全者必須查超聲心動(dòng)圖和NT-proBNP。；假設(shè)有心肌缺血客觀證據(jù)，收入院〔或門診〕做冠脈造影復(fù)查，評(píng)估冠脈介入治療療效并進(jìn)一步處理；假設(shè)無(wú)心肌缺血客觀證據(jù)，病人同意可復(fù)查冠脈CTA或冠脈造影并調(diào)整治療方案。隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。注意假設(shè)出院時(shí)病人有心收縮功能不全，出院三個(gè)月ACEI及β受體阻滯劑必需到達(dá)目標(biāo)劑量。二、高血壓病隨訪內(nèi)容出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，有手術(shù)者需預(yù)約手術(shù)醫(yī)生，未手術(shù)者需預(yù)約住院主管的主診醫(yī)生，隨訪辦聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)完成第一次隨訪，隨訪內(nèi)容包括血壓控制〔酌情做動(dòng)態(tài)血壓〕、藥物的依從性及干咳、水腫、腎功能異常和電解質(zhì)紊亂等副作用〔酌情做腎功能、電解質(zhì)〕、危險(xiǎn)因素控制情況等，根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案。隨訪醫(yī)師根據(jù)隨訪情況，預(yù)約下次復(fù)診。隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。以后隨訪由隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)，由主管主診醫(yī)師或高血壓?？浦髟\醫(yī)生完成。隨訪內(nèi)容與第一次隨訪一樣，但必須做24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，有慢性腎功能不全或聯(lián)合應(yīng)用ACEI/ARB和螺內(nèi)酯者必須查腎功能和電解質(zhì)。如血壓難以控制，考慮難治性高血壓，由隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)，堅(jiān)持繼續(xù)隨訪。三、心力衰竭隨訪內(nèi)容出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，有手術(shù)者需預(yù)約手術(shù)醫(yī)生，未手術(shù)者需預(yù)約住院主管的主診醫(yī)生，隨訪辦聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)完成第一次隨訪，以后每月隨訪一次，共二次。需由門診復(fù)診醫(yī)生繼續(xù)預(yù)約下一次復(fù)診〔原則上要求出院三月內(nèi)ACEI或ARB、β受體阻滯劑達(dá)目標(biāo)劑量〕。以后隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔，或每三月隨訪一次。隨訪醫(yī)生完成：方案上調(diào)/優(yōu)化改變疾病藥物的劑量；確保評(píng)估適宜的裝置治療；改善病癥、生活質(zhì)量和生存率；改善病癥、生活質(zhì)量和生存率。隨訪護(hù)士：編入疾病管理方案，教育和啟動(dòng)適宜的生活方式調(diào)整。四、心律失常隨訪內(nèi)容1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征及起搏器隨訪〔1〕隨訪時(shí)間：起搏器植入第一年隨訪在植入后1、3、6、12月進(jìn)展。第二年起每年隨訪一次。臨近更換的半年內(nèi)每1-2月一次?！?〕隨訪內(nèi)容：1〕患者全身情況和臨床情況；2〕起搏器工作狀態(tài)〔心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、程控儀判斷〕；3〕有無(wú)起搏器并發(fā)癥；4〕其他?！?〕建立起搏器隨訪庫(kù)：由隨訪護(hù)士建立隨訪庫(kù)。隨訪護(hù)士預(yù)約隨訪時(shí)間，手術(shù)醫(yī)生完成隨訪工作?！?〕具體方案:出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，有手術(shù)者需預(yù)約手術(shù)醫(yī)生，未手術(shù)者需預(yù)約住院主管的主診醫(yī)生，隨訪辦聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)完成第一次隨訪，第一次隨訪，隨訪內(nèi)容包括1〕患者全身情況和臨床情況；2〕起搏器工作狀態(tài)〔心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、程控儀判斷〕；3〕有無(wú)起搏器并發(fā)癥；4〕其他。如系病竇而住院期間未安裝起搏器者，需了解原因，著重介紹專科起搏器治療建議并簽字。隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。第二次隨訪在出院三月，或由隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，隨訪內(nèi)容與第一次隨訪一樣。第三次隨訪在出院半年，或由隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，隨訪內(nèi)容與第一次隨訪一樣第四次隨訪在出院一年，或由隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，隨訪內(nèi)容與第一次隨訪一樣。第二年起每年隨訪一次。由隨訪辦聯(lián)系患者，聯(lián)系患者，提醒患者預(yù)約按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，隨訪內(nèi)容與第一次隨訪一樣。如臨近更換的半年內(nèi)，須由主診醫(yī)師的復(fù)診預(yù)約，隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，堅(jiān)持繼續(xù)隨訪〔每1-2月一次〕。2．持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速隨訪內(nèi)容〔1〕未行介入治療者：出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。以后每半年聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)預(yù)約掛號(hào)復(fù)診一次。其中器質(zhì)性心臟病室速患者頭三月每月一次，以后每半年一次?！?〕行介入治療者：出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，由起搏器手術(shù)醫(yī)生完成。每半年隨訪一次，共二次。隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。植入ICD者進(jìn)入起搏器術(shù)后隨訪?！?〕陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房速隨訪內(nèi)容:①經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)者，出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，由射頻消融手術(shù)醫(yī)生完成。每半年隨訪一次，共二次。②未經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)者，出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，由主管主診醫(yī)生完成。隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。以后半年隨訪一次，以后一年一次。3．心房顫抖和心房撲動(dòng)隨訪內(nèi)容術(shù)后早期的房顫復(fù)發(fā)或非典型性房撲是常見(jiàn)的現(xiàn)象并且多數(shù)可在術(shù)后3月內(nèi)消失，因此術(shù)后可給予抗心律失常藥物以減少房顫及房性心律失常復(fù)發(fā)。2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良者，有可能需植入永久起搏器。3.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。〔1〕未行射頻消融治療者：出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，由住院主管的主診醫(yī)生完成，隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。a.已服華法林需監(jiān)測(cè)INR的，由住院主管的主診醫(yī)生完成門診隨訪并繼續(xù)預(yù)約下次門診隨診，隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。b.未服華法林，須由隨訪的主管主診醫(yī)師再次提出?？瓶鼓委熃ㄗh并簽字，隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。行射頻消融治療者：出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，由射頻消融手術(shù)醫(yī)生完成并預(yù)約下次復(fù)診。隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。頭三月每月一次，以后每半年一次。五、構(gòu)造性心臟病隨訪內(nèi)容1.制定隨訪方案：出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，由住院主管的主診醫(yī)生完成并預(yù)約下次復(fù)診，隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。然后每三個(gè)月隨訪一次，共二次。以后每半年隨訪一次。2.隨訪內(nèi)容：隨訪醫(yī)生完成：指導(dǎo)用藥，改善病癥、提高生活質(zhì)量和生存率；預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)；復(fù)查心臟彩超詢問(wèn)病癥嚴(yán)重程度、了解最宜手術(shù)時(shí)機(jī)。隨訪護(hù)士：編入疾病管理方案，教育和啟