斷指再植術的護理體會

斷指再植術的護理體會

雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院

李英姚旭陳欣利叢春晶孫微【摘要】斷指再植是由于創(chuàng)傷、擠壓等因素所致的指離斷傷后而進行的再植術，由于組織受到不同程度的損傷，再植有必然的危險性和難度，故術前、術后的護理是不是適當決定著再植術的成敗。本文對25例不同程度的斷指患者護理的總結分析，以為增強對患者圍手術期，術后及心理額護理使其配合醫(yī)治，可達到較好的醫(yī)治效果，使斷指再植術的成功率大大提高。目的：在確?；颊甙踩那疤嵯聦嘀富颊哌M行及時、有效、有針對性及個體化的護理和健康指導，使患者以最佳的生理狀態(tài)和心理狀態(tài)配合醫(yī)治，盡最大的盡力為病人保留住受損的手指。方式：針對不同患者通過周密觀察、科學護理及時進行有效、必要的健康明白。結果：緊密觀察，觀察指標，提高斷指再植術的成活率，降低并發(fā)癥的出現，使患者順利渡過醫(yī)治時期。結論：科學系統(tǒng)、嚴謹的護理對斷指再植術有著重要的意義，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，確保了再植術的成功?！娟P鍵詞】斷指再植、觀察指標、護理、血管危象正文隨著顯微外科技術突飛猛進的進展，再植技術不斷改良，斷指再植的護理辦法也不斷增強，促使斷指再植成活率取得專門大提高，由于斷指再植有必然的難度和風險性，對手術條件，術前預備和術后護理都有較高的要求，所以對斷指病人進行必要而有效的護理，包括圍手術期的護理，心理護理及術后的?？谱o理與功能鍛煉。通過心理分析，心理護理因人而異制定合理的健康明白方式，掌握溝通技能，"肖除同意斷指再植手術病人的恐懼、悲觀、自卑等心理反映，幫忙患者提高對疼痛的耐受力，以便達到良好的醫(yī)治效果，在護理進程中，要堅持護理操作的持續(xù)性，細致準確，操作盡可能要輕，以減輕患者機體的刺激，從而提高了患者同意醫(yī)治的主動性。為降低斷指再植的失敗率，將2008年11月至2011年12月，25例病人的護理體會總結如下，以確保斷指再植的高成活率。臨床資料2008年11月至2011年12月收治25例斷指患者，男性19例，女性6例，最大年齡48歲，最小年齡17歲，平均住院天數25天。致傷原因：機械滾軸致傷、利器致傷、擠壓、撕脫和繳扎，離斷；平面為不完全行。手術方式均為順利再植，神經血管吻合術。臨床護理圍手術期護理病室預備：病室要寬敞敞亮，通風好，保證空氣按期消毒，可用紫外線照射或過氧乙酸噴灑，室內備有室溫計，紅外線燈烤，監(jiān)護設備。心理護理：病人術前心理狀態(tài)復雜多樣，受年齡、性別、病情輕重、經濟情形等多種因素的綜合影響，絕大多數同意斷指再植手術的病人都有恐懼、悲觀、焦慮的心理，針對病人的心理特點，護士要做好病人的思想工作，使病人知道不良心態(tài)對康復的影響，樹立康復信心，術前除踴躍做好如戒煙、戒酒、保暖等常規(guī)教育外，還要按照病人病情及性格特點，深切淺出地解釋該手術的體征及臨床癥狀，另外還要為病人進行手術的注意事項，和術中配合的介紹，并解釋手術的安全性，和以往取得的成功經驗，使病人樹立信心，以良好的心境迎接手術。術后護理病室要求：手術后當即用毛毯或被子把病人全身蓋住，使其體溫迅速回升，并將室溫維持在25-30°C之間，溫度太低，引發(fā)血管痙攣，血液循環(huán)障礙，濕度50%-60%,自然光線充沛，室內每日紫外線消毒1-2次，每次30分鐘。由于尼古丁可造成動脈痙攣，影響手指的血運，本組病例中有一例是因為患者術后第二天偷吸香煙而致動脈頑固性痙攣以致傷指壞死，故嚴禁病人主動或被動抽煙，由此來保護血管吻合后內膜的正常修復。體位：患者絕對臥床休息，因過早下床，可造成再植傷指靜脈回流障礙或動脈痙攣乃至手指壞死，取平臥位，局部制動，7-10天后可側臥位或半臥位，再植肢體用枕頭太高，使患肢稍高于心臟10cm左右，利于靜脈，淋巴回流，避免或減輕肢體腫脹，維持功能位，改換床單和醫(yī)治時應加倍注意，避免扭曲和受壓影響肢體血液循環(huán)。保溫：咱們采取60w-100w烤燈，持續(xù)照射7-10d,燈距40-50cm,使指端末稍血管擴張，有利于觀察血液循環(huán)，對患處包扎不能過緊，指末節(jié)應予外露，以便觀察血循環(huán)。在患指血液循環(huán)較差的情形下，則不宜用烤燈，以避免增加局部組織的代謝。觀察指標：術后24-72小時內，是吻合血管出現循環(huán)危象的多發(fā)期，因此應每1-2小時觀察一次，其中需要周密觀察再植肢體血液循環(huán)的指標有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細血管返流、指端側方切開出血等情形，以上指標應綜合分析并進行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運的靠得住指針。（1）指體色澤斷指再植術后指體色澤的轉變是最容易觀察到的客觀指標。完全性離斷的指體再植術后，由于遠端指體血管已失神經支配，故全數處于擴張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。指體由紅潤變成慘白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動脈痙攣或栓塞引發(fā)?？岷c疼痛?？梢l(fā)血管痙攣。為此，凡冬季或酷寒地域再植術后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房維持24?26°C之室溫，局部以側照烤燈溫熱來保證。凡上述條件皆具有的情形下再植指體由紅潤變成慘白時，第一應懷疑動脈痙攣，應當即肌肉注射罌粟堿30?60mg,并予鎮(zhèn)痛醫(yī)治，周密觀察，一般經10?30分鐘后動脈痙攣解除，指體由慘白變成紅潤；若是經采取上述辦法，并延長觀察時刻，仍未改善，懷疑有動脈栓塞之可能，應采取手術探查；若是指體由紅潤變成灰色，指腹張力低，指端側方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動脈危象，應采取手術探查；若是指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發(fā)生障礙，現在可用手術刀在指端側方作一小切口，當即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應及時手術探查，重建靜脈回流。再植術后若是指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側方切開流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現這一現象主如果指體缺血時刻太長，部份細胞已開始變性，使毛細血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現出蠟白色。一般經保溫、防凝醫(yī)治1?2天后，指體由蠟白色可轉為櫻桃紅色，部份病例恢復粉紅色，而出現毛細血管回充盈現象。（2）指體溫度指體溫度的轉變是直接反映斷指再植術后血液循環(huán)好壞的一個重要指標。術后常規(guī)應用皮膚測溫儀進行接觸檢測，并及時記錄。為了取得正確指溫數據，每次對斷指進行檢測前，應及時記錄室溫，先檢測健指指溫，然后再檢測再植指指溫。每一斷指若雙側指動脈均作了吻合，并修復了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時乃至略高出于健指；若是僅修復一側指動脈，則指溫要比健側略低1?2°C；若是斷指指溫比健指低4?5°C,說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，現在應按照其他觀察指標進行全面分析。若是指溫漸漸下降，指體由紅潤變成慘白，說明指標發(fā)生動脈供血障礙。在檢測指溫進程中，若是發(fā)覺那時指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指3?4°C時，指體由紅變成紫紅，指溫下降，但仍有毛細血管回充盈現象，且反映迅速，說明指體靜脈回流大部份障礙，但仍有少量回流，若指溫維持不變，指體有成活之可能，若是指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應及時手術探查，切除栓塞段靜脈，作從頭縫合或血管移植修復，不然指體難以成活。毛細血管回充盈觀察手指完全性離斷再植術后，遠端指體因失神經支配，血管呈擴張狀態(tài)，周圍毛細血管充盈。因此，再植術后數天內指體比正常指體紅潤，毛細血管回充盈現象比正常指明顯。測試時可用根火柴梗頭或測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，現在被壓的皮膚或指甲呈慘白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在1?2秒鐘內，由慘白轉為紅潤，此稱毛細血管回充盈實驗正常。若是指體供血障礙，不僅指體呈慘白，而且也測不出這一毛細血管回充盈現象，這說明發(fā)生動脈危象；若是指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管回充盈現象時尚有一些反映，但充盈時刻極為緩慢，指端側方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現象屬靜脈血反流所致。若是指體由紅潤轉變成紫紅色，毛細血管回充盈現象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變成暗紫色，指腹張力明顯增高，無毛細血管回充盈現象，側方一經切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復毛細血管回充盈現象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。指腹張力再植術后指體血液循環(huán)正常，以上三項檢測指標也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。若是再植指動脈供血障礙，不僅指體呈慘白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低；若是指體呈暗紫色，無毛細血管回充盈現象，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。指腹張力全憑檢測者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環(huán)的轉變，是一種直接又簡單的檢測指標。（5）.指端側方切開放血指端側方切開放血觀察出血情形，是一種既簡單又明確的觀察指標，也是辨別動、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方式。方式：在指端經酒精消毒后，用11號手術刀片于指端的任何一側作深約3mm,長為5mm的切口，按照出血速度、顏色來判斷。切開1?2秒內即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常;若是切開后不出血，使勁擠壓于切口處擠出少量血液，說明動脈供血障礙；若切開后待3?5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內的靜脈血回流，指體無動脈供血；若是切開后當即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙；若是切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后再也不流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動脈危象，已喪失探查條件。術后醫(yī)治：術后合理的補充液體維持有效的循環(huán)血量，并配合抗生素藥、止痛藥和解痙抗凝藥，預防感染和血栓的形式，有利于手指成活。因為靜脈血管危象常常是由于靜脈回流不順暢引發(fā)的。用藥時，注意觀察傷口出血情形及皮膚粘膜顏色轉變，同時詢問病人有無不適，若傷口滲液，皮下瘀斑及時通知醫(yī)生，對癥給予成人每4h肌注罌粟堿30mg，兒童10-20mg，同時利用低分子右旋糖酐以降低紅細胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500-1000ML，持續(xù)4-6天。利用肝素時，一般均用靜脈點滴法，以每分鐘8?12滴的速度將凝血時刻延長到正常人的2倍左右。然后維持在此標準，持續(xù)給藥3?5天后停藥。利用肝素10min后即可起抗凝作用。在頭一二天內不出現出血偏向，持續(xù)利用3天后，可發(fā)生出血現象。如利用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使體內肝素迅速失效。利用肝素要注意點滴的滴數，一般每分鐘不可超過8?15滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時詢問患者有無不適?！?】做好及時發(fā)覺及時處置是預防血管危象，使手術成功的一個關鍵【1】。并發(fā)癥的預防：術后由于長時刻臥床，又不宜變換體位，局部長期受壓，易形成褥瘡，故要維持床鋪整潔、干燥及時按摩受壓部位，皮膚發(fā)紅時，增強按摩次數，傷口感染直接要挾再植指體的成活，術后應并用抗生素醫(yī)治，若出現再植指結尾慘白，指腹癟陷，皮溫下降，指甲毛細血管充盈時刻延長，應檢查傷口有無包扎過緊，皮膚縫合張力等影響因素。飲食護理：鼓勵患者進食高能量、高蛋白、高維生素食物，多食易"肖化的食物，從流質到半流質，少量多餐，多飲水，1500-2000ml/d。因便秘可誘發(fā)血管痙攣，故告知患者多進粗纖維食物如：韭菜、芹菜、香蕉等，以避免便秘的發(fā)生，必要時應用緩瀉劑，禁止飲酒，抽煙，忌食辛辣等刺激性食物，以避免血管痙攣的發(fā)生。心理護理：由于斷指病人因懼怕失去手指影響外觀及勞動能力均出現不同程度的心理障礙，表現為：焦慮、恐懼、緊張等情緒，本組按照不同個體進行針對性的健康教育，與病人維持良好的溝通，用鼓勵性語言對病人的每一點恢復都給予肯定和支持，講述醫(yī)治進程，用藥目的和作用、飲食注意事項、室內禁煙的重要性、成功病例的介紹，幫忙病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心傾聽病人的發(fā)言，主動協(xié)調病人日常生活和醫(yī)治時刻，使病人感到被尊重、被重視，安心同意醫(yī)治，從而消除病人因緊張、焦慮等情緒轉變致使的交感神經興奮產生神經性血管痙攣，所致的皮瓣壞死【2】在醫(yī)治進程中，解除病人思想顧慮，擺脫負性心理，最大限度解除病人痛苦，使病人安心同意醫(yī)治，加速病人康復。3?術后功能鍛煉術后第5天起，指導患者主動運動患手腕關節(jié)、健指的指間關節(jié)與掌指關節(jié)，每日3h。術后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習，沙袋重量為50?100g，繼續(xù)主動運動患手各個正常關節(jié)，每日3h。術后第45天，拔除克氏針，48h后在康復醫(yī)治師指導下進行患指指間關節(jié)和掌指關節(jié)的主、被動運動，被動運動速度以慢為宜，逐漸加大力量，當達到極限角度時，維持10?20min，然后緩慢減少外力，如此