米勒麻醉學之肝臟病理學

主要內容肝臟生理學肝臟評估肝臟病理學肝臟與麻醉第一頁，共三十九頁。肝臟病理學1234肝臟疾病的常見原因肝臟疾病的臨床表現--對其他系統(tǒng)影響手術、麻醉對肝功能的影響

肝功能異常病人的麻醉第二頁，共三十九頁。第一部分

肝臟疾病的常見原因第三頁，共三十九頁。肝臟疾病的常見病因第四頁，共三十九頁。乙肝的常規(guī)檢查表面抗原(HBsAg)及抗體(抗-HBs)e抗原(HBeAg)及抗體(抗-HBe)核心抗原(HBcAg)及抗體(抗-HBc)乙型肝炎病毒DNA(HBVDNA＜103copy/ml)病毒學檢查第五頁，共三十九頁。乙肝五項分析第六頁，共三十九頁。慢性乙肝的本質是由病毒引發(fā)的

免疫清除給肝細胞帶來的損傷免疫系統(tǒng)第七頁，共三十九頁。免疫清除不徹底是乙肝治療的困難所在母嬰傳播免疫耐受期不識別不攻擊免疫清除期：清除與病毒的較力病毒占上風復發(fā)清除力占上風治愈成功乙肝的自然演變史第八頁，共三十九頁。急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化

5年病死率70-86%代償期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

嬰幼兒期乙肝病毒感染的自然史新生兒期90％第九頁，共三十九頁。第二部分

肝臟疾病的臨床表現--對其他系統(tǒng)影響第十頁，共三十九頁。肝臟的生理功能12345肝臟的代謝作用（蛋白、糖、脂類及膽汁）肝臟的凝血作用肝臟的內分泌功能

肝臟的外源性化學物質（藥物）的代謝和排泄肝臟的免疫功能第十一頁，共三十九頁。2.1

肝臟疾病對中樞神經系統(tǒng)的影響肝性腦病

是指繼發(fā)于嚴重肝臟疾患的中樞神經系統(tǒng)機能障礙所呈現的精神、神經綜合癥。第十二頁，共三十九頁。性格行為輕微改變

精神錯亂行為異?；杷杳郧膀屍冢荷贁等丝沙霈F撲翼樣震顫昏迷前期：撲翼樣震顫極易引出，腦電圖異?；杷冢耗X電圖異?；杳云冢和耆珕适裰?，不能喚醒第十三頁，共三十九頁。肝性腦病的發(fā)病機制急性或慢性肝細胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產物在血循環(huán)中堆積而致腦細胞的代謝和功能障礙。◆氨中毒學說◆假性神經遞質學說◆血漿氨基酸失衡學說◆γ－氨基丁酸學說第十四頁，共三十九頁。氮負荷增加：高蛋白攝入，消化道出血，腎功能不全血腦屏障通透性增強：缺氧、水電紊亂、酸堿失衡腦敏感性增強

鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑，止痛劑等肝性腦病的誘發(fā)因素第十五頁，共三十九頁。2.2肝臟疾病對心血管系統(tǒng)的影響肝硬化門脈高壓病人的心血管功能總的特點為高動力狀態(tài)即高心輸出量、低外周血管阻力而灌注壓、心率、動脈壓則正常第十六頁，共三十九頁。肝硬化病人的心血管功能

第十七頁，共三十九頁。心血管功能改變的原因血漿胰高血糖素、鐵蛋白、血管活性腸肽濃度的對應激所致的血管收縮及心動過速的能力由于壓力感受器介導的反應能力有關。心血管系統(tǒng)對交感及兒茶酚胺的敏感性。腹水膈肌上抬胸內壓，跨心壁壓力梯度。灑精能心肌的收縮力，同時伴隨著體內兒茶酚胺濃度的。第十八頁，共三十九頁。2.3肝臟疾病對呼吸系統(tǒng)的影響肝硬化門脈高壓病人紅細胞2，3—二磷酸甘油酸含量升高，導致血紅蛋白與氧的親和力下降，氧離曲線右移肝硬化患者常有腹水、閉合氣量增加，從而導致功能殘氣量增加。這些變化導致低位肺區(qū)通氣及通氣血流比例失調，最終引起低氧血癥

第十九頁，共三十九頁。肝硬化患者低氧血癥

第二十頁，共三十九頁。

2.4肝臟疾病對腎功能的影響肝腎綜合征肝硬化失代償期或急性重癥肝炎時，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎上的功能性腎功能衰竭,又稱肝性功能性腎衰竭。第二十一頁，共三十九頁。肝功能衰竭腹水胃腸出血利尿腹腔放液血容量↓腎血流量↓

GFR↓腎血管收縮交感-腎上腺髓質系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮性↑門脈高壓內臟血流↑激肽釋放酶↓緩激肽↓

PGE2↓TXA2

↑內毒素假性神經遞質功能性腎衰竭

肝性功能性腎衰竭的發(fā)病機制示意圖第二十二頁，共三十九頁。2.5肝臟疾病對血液系統(tǒng)及凝血功能的影響

肝硬化患者紅細胞壓積由于血容量增加或由于胃腸道出血而下降。白細胞減少及血小板降低通常與脾亢及乙醇誘導的骨髓抑制有關。大多數肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改變。最常見的是血漿VII、V、X和II因子減少。I因子也通常減少。第二十三頁，共三十九頁。2.6

肝臟疾病對蛋白質代謝的影響當肝功能障礙時，蛋白質代謝障礙的突出表現為：①低蛋白血癥；②甲種胎兒球蛋白(AFP)重現；③血漿氨基酸含量升高；④尿素合成減少。這類病人常發(fā)生低蛋白血癥，血中與血漿蛋白結合的藥物濃度相對減少，游離藥物濃度增多，從而增強藥物的作用，所以術中應適當減少藥物的用量。第二十四頁，共三十九頁。2.7

肝臟疾病對血糖代謝的影響肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。肝功能障礙時，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸濃度亦增高。因此在肝功能障礙病人的麻醉手術過程中，應盡可能監(jiān)測血、尿糖的水平，并根據監(jiān)測結果決定術中糖的用量很有必要。

第二十五頁，共三十九頁。

肝功能與電解質代謝具有密切關系。肝功能障礙時常發(fā)生：低鉀血癥常由以下原因引起：①肝細胞對醛固酮滅活減弱；②腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加；③術前利尿劑應用；④輸注葡萄糖使鉀離子轉移到細胞內所以術前應針對低血鉀的原因給予糾正，對防止術中肝昏迷的發(fā)生很重要。低鈉血癥低磷血癥和低鈣血癥2.8

肝臟疾病對電解質代謝的影響第二十六頁，共三十九頁。2.9

肝臟疾病對藥物解毒功能的影響肝病主要通過三方面影響肝臟的藥物代謝：①通過血流灌注的改變而間接地使藥物或毒物代謝發(fā)生異常，例如通過側支分流，使門脈血中藥物逃避肝細胞的代謝。②肝病損害了肝臟代謝藥物的能力，如肝臟混合功能氧化酶的活力的改變。③血清白蛋白合成減少，藥物同血漿蛋白結合率降低，從而使藥物在體內的分布、代謝或排泄也發(fā)生改變，而易發(fā)生藥物中毒。肝病病人對肌松藥常有異常反應，主要為對肌松藥的拮抗性增強和肌松作用延長。

第二十七頁，共三十九頁。第三部分

手術、麻醉與肝臟第二十八頁，共三十九頁。手術、麻醉對肝功能的影響①麻醉和手術主要是通過改變肝血流量而影響肝功能，肝血流量的變化取決于：體循環(huán)的動脈壓（肝動脈壓）內臟血管阻力（門靜脈壓）中心靜脈壓（肝靜脈壓）②肝血流量減少，會引起肝細胞供氧不足，缺氧會造成肝細胞的脂肪變性，甚至壞死。第二十九頁，共三十九頁。3.1

麻醉藥物對肝功能的影響--吸入麻醉藥所有吸入麻醉藥均降低門脈血流，其降低幅度以氟烷為甚而異氟烷最小異氟烷可直接擴張動脈而增加肝動脈血流，但此種效應為門靜脈血流降低所抵消，總的肝血流量仍然降低氟烷性肝炎的診斷標準：麻醉后3星期內出現不明原因的發(fā)熱、黃疸；術前無肝病史；排除其他肝毒性原因第三十頁，共三十九頁。3.1

麻醉藥物對肝功能的影響靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、局麻藥及肌松藥在肝功能正常時影響不明顯靜脈麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥在肝病患者重復多次使用后，藥物清除率減慢，有增加藥理作用之慮局麻藥在肝病患者代謝減慢，劑量應減量，防止局麻藥中毒的發(fā)生去極化肌松藥由血漿膽堿酯酶水解，在肝功能損害病人膽堿酯酶合成減少，藥效延長。非去極化肌松藥如泮庫溴銨和維庫溴銨等在肝功能受損時，細胞外液量增多，表觀分布容積增大，首次給藥后往往出現藥效不足，需要增加首次劑量才顯肌松效果，但應減少追加量，延長間隔時間。第三十一頁，共三十九頁。3.2

麻醉、手術操作對肝功能的影響椎管內麻醉平面高→血壓下降→肝血流減少上腹部手術、交感神經興奮、直接壓迫血管、失血失液過多等均可減少肝血流量酸堿平衡失調，如低二氧化碳血癥和堿中毒導致肝血流減少術中應避免過度牽拉膽囊、膽管區(qū)域，因該區(qū)域有豐富的迷走神經，牽拉后可反射性引起心率減慢、血壓下降，甚至心臟停搏第三十二頁，共三十九頁。第四部分

肝功能異常病人的麻醉第三十三頁，共三十九頁。4.1肝功能異常病人麻醉的術前估計

病史：詳細、全面了解病史，特別是要掌握肝臟疾病及其合并疾病病史如黃疸、胃腸出血、麻醉和手術史;查體：應重視病人的一般情況,體力狀況,判斷腹水和肝性腦病的嚴重程度;通過對血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能、心血管功能狀態(tài)等詳細檢查與分析，初步評估肝臟功能第三十四頁，共三十九頁。

4.2

肝臟功能Child-Paugh分級

A級：5-6分低危B級：7-9分中危C級：10-15分高危

Child-Pugh肝功能分級與肝功能損害預后有良好的相關性

A、B、C級3個月內的死亡率分別達4%、14%、51%第三十五頁，共三十九頁。4.3肝功能異常病人麻醉的術前準備

術前準備的目的：盡可能矯正術前存在的臨床和實驗室檢查異常。加強營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥;糾正貧血，改善凝血功能，血小板減少的處理;治療腹水，糾正水電解質酸堿平衡紊亂;術前用藥。第三十六頁，共三十九頁。4.4

肝功能異常病人麻醉方法的選擇

麻醉方法的選擇應根據手術的類型、病人的全身情況以及肝功能的狀況等全面考慮。局部小手術、不合并凝血功能障礙病人的手術，盡可能選擇局部麻醉或區(qū)域神經阻滯麻醉，復合小劑量短效鎮(zhèn)靜藥對不合并凝血功能障礙的病人中腹部、下腹部、肛門會陰部和下肢手術選連續(xù)性硬膜外阻滯或蛛網膜下腔阻滯，一定要慎重全身麻醉第三十七頁，共三十九頁。4.5

肝功能異常病人在全麻誘導中的注意事項嚴重肝功障礙,有大量腹水的病人,應按飽胃對待,作快速誘導;其它肝功障礙病人,誘導應小量多次給藥,