甲狀腺PTC的浸潤(rùn)醫(yī)學(xué)精品課件

甲狀腺乳頭狀癌的

浸潤(rùn)概念惡性上皮性腫瘤顯示甲狀腺濾泡細(xì)胞分化的形態(tài)和特征性的核。1、惡性上皮性腫瘤2、顯示濾泡細(xì)胞分化的形態(tài)3、特征性的核概念中的不足：未說(shuō)明惡性依據(jù)，未說(shuō)明特征性核程度。可否將乳頭狀癌的概念改成： “上皮性腫瘤顯示濾泡細(xì)胞分化的形態(tài)和特征性的核。”

2、顯示濾泡細(xì)胞分化的形態(tài)

3、特征性的核顯然不行！滿足上述兩條的并不一定是惡性腫瘤即不一定是乳頭狀癌。

該組織結(jié)構(gòu)是否典型？診斷什么？典型的特征性核能否作為乳頭狀癌的診斷充分條件？例1病變特點(diǎn)：1、孤立性結(jié)節(jié)，2、具有完整包膜，3、多處取材無(wú)浸潤(rùn)，4、無(wú)砂礫體，5、典型的特征性核，6、無(wú)明顯促纖維增生。診斷：濾泡性腺瘤。隨診：無(wú)復(fù)發(fā)、無(wú)轉(zhuǎn)移。例2病變特點(diǎn)：1、多結(jié)節(jié)，典型結(jié)甲背景，2、結(jié)甲的結(jié)節(jié)內(nèi)部多個(gè)結(jié)節(jié)性增生性區(qū)域，3、多處取材無(wú)浸潤(rùn)，4、無(wú)砂礫體，5、典型的特征性核，6、無(wú)明顯促纖維增生。診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。隨診：無(wú)復(fù)發(fā)、無(wú)轉(zhuǎn)移。特征性核是乳頭狀癌的重要形態(tài)表現(xiàn)，但不是特異的！很多甲狀腺病變會(huì)出現(xiàn)不同程度的乳頭狀癌樣特征性核表現(xiàn)，甚至是十分明顯。如：玻璃樣變性梁狀腫瘤；腺瘤；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)；橋本甲狀腺炎；Graves??；低分化癌等等。 如果將典型的核當(dāng)作乳頭狀癌的充分條件，必將使部分患者過(guò)度治療！體會(huì)惡性腫瘤的依據(jù)是什么？

我們的習(xí)慣性思維是依據(jù)組織形態(tài)來(lái)判斷腫瘤的生物學(xué)行為，這種推測(cè)多數(shù)情況是對(duì)的。錯(cuò)的也不少！ 組織形態(tài)主要兩大方面：組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)。甲狀腺病理診斷的特殊性：濾泡癌：包膜和血管浸潤(rùn)，重點(diǎn)不在組織結(jié) 構(gòu)與細(xì)胞形態(tài)。乳頭狀癌：現(xiàn)流行觀點(diǎn)似乎更多的關(guān)注細(xì)胞 形態(tài)，而輕視了組織結(jié)構(gòu)與浸潤(rùn)。

甲狀腺乳頭狀癌常出現(xiàn)的形態(tài)表現(xiàn)有哪些：1、乳頭；2、特征性核3、砂礫體； 4、脈管浸潤(rùn)5、纖維增生6、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)7、鱗狀化生※沒(méi)有任何一個(gè)單一指標(biāo)可以作為乳頭狀癌診斷的充分條件。尋找惡性診斷依據(jù)那么乳頭狀癌怎么診斷：惡性依據(jù)+濾泡上皮分化+特征性核！惡性依據(jù)是什么？

浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移！甲狀腺乳頭狀癌的浸潤(rùn)表現(xiàn)是什么？即如何判斷浸潤(rùn)？

例31、浸潤(rùn)周圍正常組織----腫瘤周邊實(shí)質(zhì)性成分與正常組織接壤。2、浸潤(rùn)周圍正常組織----占據(jù)正常濾泡。3、腫瘤纖維性間質(zhì)----增生的濾泡在致密纖維組織之間不規(guī)則穿插。非典型增生嗎？3、腫瘤纖維性間質(zhì)----不規(guī)則增生的濾泡在致密纖維組織之間不規(guī)則穿插。例43、腫瘤纖維性間質(zhì)----不規(guī)則增生的濾泡在致密纖維組織之間不規(guī)則穿插。例5例64、腫瘤纖維性間質(zhì)----形成上皮樣血管瘤樣，血管肉瘤樣。例75、小葉間浸潤(rùn)----常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腺內(nèi)播散。例8例9例10例11、穿刺標(biāo)本中的浸潤(rùn)例12例13例14例15、包裹性病變的觀察注意浸潤(rùn)的存在典型的甲狀腺乳頭狀癌，外周包裹完整厚纖維，纖維之間腫瘤組織結(jié)節(jié)狀，浸潤(rùn)明顯。例16包裹與包膜的區(qū)別包裹為腫瘤反應(yīng)性間質(zhì)包繞腫瘤組織，包裹性纖維為腫瘤反應(yīng)性間質(zhì)，具有乳頭狀癌反應(yīng)性間質(zhì)的一般特征，常與腫瘤內(nèi)的反應(yīng)性間質(zhì)為一體。腫瘤對(duì)包裹的纖維有攻擊性。包膜為腫瘤的先天屏障，一般為均勻的，較薄的纖維結(jié)締組織，與腫瘤界限分明，腫瘤對(duì)包膜沒(méi)有攻擊性。具有完整包膜的甲狀腺腫瘤其生物學(xué)行為幾乎總是良性的。具有較完整包裹的乳頭狀癌，其預(yù)后也遠(yuǎn)比其他類型乳頭狀好！預(yù)后好的主要原因是因?yàn)檗D(zhuǎn)移幾率低。轉(zhuǎn)移幾率低的原因是什么？？？乳頭狀癌多淋巴道轉(zhuǎn)移，不管存在什么機(jī)制，一定與淋巴管有密切關(guān)系！搞清楚這個(gè)原因或許可以回過(guò)頭來(lái)讓我們更清楚的認(rèn)識(shí)甲狀腺乳頭狀癌的浸潤(rùn)！D2-40D2-40D2-40D2-40甲狀腺乳頭狀癌與淋巴管的關(guān)系1、完整包膜或包裹性病變，可能因?yàn)椴∽儍?nèi)淋巴管的缺乏或減少，轉(zhuǎn)移幾率低；2、當(dāng)腫瘤沖出包膜，與周圍組織接壤時(shí)，侵入淋巴管幾率增加，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移發(fā)生幾率增加；3、在小葉間樹根狀浸潤(rùn)的甲狀腺乳頭狀癌，與淋巴管接觸豐富，更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；乳頭狀癌的腺內(nèi)播散常是在此種生長(zhǎng)方式基礎(chǔ)上出現(xiàn)?！谞钕偃轭^狀癌

的纖維增生特點(diǎn)1、其間為增生性濾泡；2、增生濾泡不規(guī)則性；3、結(jié)締組織的致密性；4、纖維增生不協(xié)調(diào)性；5、二者相互無(wú)序穿插；

※增生的濾泡在致密的纖維結(jié)締組織之間不規(guī)則穿插。如何鑒別

癌性與殘留性由于很多甲狀腺病變會(huì)出現(xiàn)纖維增生，并且可能在纖維中殘留或包裹的非腫瘤性濾泡。需要與癌性濾泡鑒別。重點(diǎn)：殘存的和包裹的濾泡具有（非增生性、萎縮性、規(guī)則性、流線型），缺乏（異型性、攻擊性）。癌性濾泡為不規(guī)則增生的濾泡與致密的纖維組織之間不規(guī)則穿插。例17非癌！例18非癌！濾泡缺乏增生特征例19總結(jié)甲狀腺乳頭狀癌是存在浸潤(rùn)的！其浸潤(rùn)是惡性生物學(xué)行為的根本體現(xiàn)，并有其獨(dú)特的形態(tài)表現(xiàn)，浸潤(rùn)的表現(xiàn)與預(yù)后密切相關(guān)。