住院志書寫規(guī)范及要求課件

第十五條

住院志書寫規(guī)范及要求

住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首診科室（轉(zhuǎn)出科）完成：“入院記錄”和“首次病程記錄”，不再寫轉(zhuǎn)出記錄。接收科室寫：轉(zhuǎn)入（接收）記錄。1、入院記錄的內(nèi)容

包括：一般項(xiàng)目；主訴；現(xiàn)病史；既往史；個(gè)人史；婚姻史；月經(jīng)及生育史；家族史；體格檢查；?？茩z查；輔助檢查；初步診斷；醫(yī)師簽名和時(shí)間。2、入院記錄的書寫要求：

入院記錄的內(nèi)容應(yīng)能反映疾病的概況和要點(diǎn)。其內(nèi)容如下：

⑴一般項(xiàng)目（非表格式入院記錄可以按橫行連續(xù)書寫）（2）主訴

主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（體癥）、持續(xù)時(shí)間或醫(yī)療保健需求，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般以不超過20個(gè)字為宜。

主訴中的時(shí)間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容,但是，在確實(shí)沒有癥狀和體癥的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。

如：“食管癌術(shù)后2月，右上腹痛1周”；“體檢發(fā)現(xiàn)血液粘稠度高1月，要求住院輸液治療”。（3）現(xiàn)病史主要記述病史中的重要部分，著重描述陽性癥狀及有鑒別診斷意義的陰性癥狀等。應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。主要內(nèi)容包括：①起病情況：患病時(shí)間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。

②主要癥狀特點(diǎn):包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。③病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等。

④伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。⑦發(fā)病以來的總情況：目前的飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況。如果在現(xiàn)病史中已經(jīng)對發(fā)病以來的總情況作了詳細(xì)的描述如消化系統(tǒng)的疾病自然會(huì)對飲食、大小便情況進(jìn)行描述，此處就不用重復(fù)了。

⑧凡與現(xiàn)病有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。⑨患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段或綜合記錄。

⑩凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故,應(yīng)詳細(xì)客觀記錄,絕不能主觀臆斷。③預(yù)防接種史。

④藥物及其他過敏史。

⑤手術(shù)、外傷及輸血史。

⑥系統(tǒng)回顧無特殊。⑸個(gè)人史

①出生地及居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。②生活習(xí)慣及嗜好：有無嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。

③職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。

④冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。⑺月徑史、生育史格式如下：

女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）

⑻家族史主要內(nèi)容包括：

①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。

②家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。⑼體格檢查

應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)回顧進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。⑽?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。⑾輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。①初步診斷：入院時(shí)的診斷一律寫“初步診斷”。寫在入院記錄末頁中線右側(cè)。②修正診斷：凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷出入太大，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)做出“修正診斷”，寫在入院記錄末頁的左側(cè)（與初步診斷同高處），并注明日期，修正醫(yī)師簽名。住院過程中增加的新診斷，或轉(zhuǎn)入科對轉(zhuǎn)出科的原診斷有修正，不宜在入院記錄上作增補(bǔ)或修正，只在接收記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，同時(shí)在病程記錄中寫明其依據(jù)。⒀醫(yī)師簽名和時(shí)間

入院記錄由主治醫(yī)師（或主治以上職稱醫(yī)師）在第一次查房時(shí)審核、修改后在住院醫(yī)師姓名的左側(cè)簽名。（二）再次或多次入院記錄是指：患者因患同一種疾病（舊病復(fù)發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。內(nèi)容包括：1.主訴，是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

2.第一次住院情況：摘要記錄第一次住院情況：第一次住院時(shí)的主訴、入院的時(shí)間、查體、對診斷有價(jià)值的輔助檢查資料、診斷、用藥情況、治療效果、住院天數(shù)、出院時(shí)醫(yī)囑。3.本次住院情況：要詳細(xì)記錄?，F(xiàn)病史包括：上次出院后至本次住院前的情況；本次住院的病史；此次發(fā)病以來的一般情況。既往史、個(gè)人史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的病案號(hào)。4.多次入院記錄：同一種疾病先后三次以上住院，寫多次入院記錄。多次入院記錄，詳細(xì)記錄第一次和本次住院情況，簡要記錄第2～X住院情況。5.再次或多次入院記錄使用統(tǒng)一標(biāo)題“再次入院記錄”。

6.新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再入院記錄