創(chuàng)傷骨科的一般治療原則和新技術(shù)應(yīng)用

（優(yōu)選）創(chuàng)傷骨科的一般治療原則和新技術(shù)應(yīng)用第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。常見創(chuàng)傷：第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。一、骨折治療的一般原則：早期的AO原則:解剖復(fù)位；骨折的穩(wěn)定固定；保護(hù)骨及軟組織的血液供應(yīng)；患者及患肢早期、安全的活動(dòng)。演變與發(fā)展：“BO”恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；根據(jù)骨折的“個(gè)性”和創(chuàng)傷程度，選擇絕對(duì)穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定的固定；盡可能保護(hù)軟組織和血供；患者及患肢早期、安全的活動(dòng)。第三頁(yè)，共四十九頁(yè)?，F(xiàn)代AO理念的核心內(nèi)容：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和骨干骨折的生物學(xué)需求不同，治療也不同；何時(shí)、如何進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，必須由骨折周圍軟組織損傷程度和患者的肢體功能要求來(lái)決定。第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。1、絕對(duì)穩(wěn)定or相對(duì)穩(wěn)定？絕對(duì)與相對(duì)的區(qū)別在于在生理負(fù)荷下，骨折端是否存在微小移位；相對(duì)穩(wěn)定存在可控的微小移位，可刺激骨痂生成，使骨折間接愈合。絕對(duì)穩(wěn)定不存在移位，無(wú)骨痂生成，骨折端直接愈合，但較骨痂愈合要延遲。第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。1、絕對(duì)穩(wěn)定or相對(duì)穩(wěn)定？在固定技術(shù)方面，二者的區(qū)別在于是否應(yīng)用加壓技術(shù)。動(dòng)力加壓技術(shù)示意圖第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。一般骨干骨折，必須糾正短縮/分離、成角和旋轉(zhuǎn)移位，但完全的解剖復(fù)位不是必需的，一般采用相對(duì)穩(wěn)定固定技術(shù)（髓內(nèi)釘、橋接鋼板等），通過(guò)骨痂愈合。第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、部分骨干骨折（如前臂骨折），精確的解剖復(fù)位對(duì)于避免關(guān)節(jié)不連續(xù)和不穩(wěn)定最為重要，因此應(yīng)絕對(duì)穩(wěn)定固定，骨折端直接愈合。第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。2、軟組織損傷程度骨折周圍軟組織損傷程度的正確評(píng)估是決定何時(shí)、如何手術(shù)的基礎(chǔ)。軟組織挫傷嚴(yán)重、腫脹明顯，應(yīng)待其消腫后，方可手術(shù)；如軟組織廣泛損傷，可仔細(xì)清創(chuàng)后，予外固定支架固定，以便為軟組織恢復(fù)提供足夠的穩(wěn)定性。第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。2、軟組織損傷程度骨痂的大部分血供源自周圍的軟組織，因此，術(shù)中應(yīng)盡可能減少對(duì)周圍軟組織的損傷。骨端血供影響因素：軟組織損傷程度手術(shù)入路內(nèi)固定方式內(nèi)固定-骨接觸面積內(nèi)固定類型避免方法：盡量減少對(duì)軟組織的剝離；盡量避免對(duì)骨折塊的直接操作；微創(chuàng)手術(shù)；采用外固定架或內(nèi)固定架第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。3、早期活動(dòng)全身及局部的早期的、安全的活動(dòng)以及康復(fù)訓(xùn)練，能有效刺激骨痂生成，促進(jìn)骨折的愈合，并減少術(shù)后并發(fā)癥。第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。二、骨缺損的治療第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。1、自體骨移植取髂骨移植，最常用，可用以治療較小的骨缺損取腓骨移植，目前多用以治療脛骨缺損及壞死的股骨頭第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。2、異體脫鈣骨移植來(lái)源廣泛，僅用以修復(fù)較小的缺損凍干骨粉松質(zhì)骨條注射用異體骨第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。3、同種異體骨移植來(lái)源廣泛，可用以修復(fù)較大的缺損，但存在一定的免疫反應(yīng)第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。4、組織工程骨移植來(lái)源廣泛，可任意塑型，并具有良好的生物相容性，目前大多處于臨床前實(shí)驗(yàn)階段。第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。研究進(jìn)展：羥基磷灰石生物復(fù)合材料海藻酸鈣膠原材料殼聚糖-磷酸三鈣支架材料羥基磷灰石-磷酸三鈣支架材料絲素蛋白-羥基磷灰石材料新型雙相鈣磷陶瓷明膠-磷灰石仿生納米復(fù)合材料……我們的研究：左旋聚乳酸/納米殼聚糖/納米羥基磷灰石復(fù)合仿生支架國(guó)家“863”課題研究成果具有良好的生物學(xué)性能具有類似細(xì)胞外基質(zhì)的納米仿生結(jié)構(gòu)進(jìn)一步開發(fā)，有望成為修復(fù)大塊骨缺損的修復(fù)材料4、組織工程骨移植第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。PLLA/CSNF/nHA復(fù)合支架復(fù)合BMSCs植入體內(nèi)可修復(fù)羊大段骨缺損我們的研究進(jìn)展：第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。三、軟組織缺損的修復(fù)軟組織涵蓋范圍廣泛，各類損傷迥然不同，很難制定統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的治療方案；每個(gè)缺損都各有特點(diǎn)，應(yīng)制定個(gè)體化的治療方案。第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。1、不同軟組織裸露的治療原則裸露軟組織處理原則皮下組織切除脂肪層，將刃厚皮片移植于血供良好的筋膜或肌肉上筋膜血運(yùn)好者可很好的形成肉芽組織，差者應(yīng)切除肌肉未受損傷的肌腹血運(yùn)良好，最適宜生長(zhǎng)肉芽組織，為植皮提供良好的基床肌腱裸露肌腱應(yīng)覆蓋以皮瓣，防止瘢痕粘連神經(jīng)和血管長(zhǎng)期暴露易受損并影響血供，應(yīng)立即采用皮瓣或肌瓣覆蓋第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。2、治療方案：植皮旋轉(zhuǎn)肌瓣帶蒂肌瓣帶蒂皮瓣軟組織缺損的修復(fù)目前治療方法很多，即使同一情況的缺損，也可能有多種適合的治療方案。第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。如何選擇？軟組織修復(fù)是一個(gè)由最簡(jiǎn)單手術(shù)到最復(fù)雜手術(shù)的重建階梯，根據(jù)缺損區(qū)的面積大小、深度、裸露的結(jié)構(gòu)和局部血管和供區(qū)皮瓣的情況，個(gè)體化治療。第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。3、軟組織修復(fù)的推薦梯度順序自然愈合或負(fù)壓輔助閉合局部成形術(shù)（菱形皮瓣）皮膚移植局部隨意皮瓣（旋轉(zhuǎn)、平移，或推進(jìn)皮瓣）局部旋轉(zhuǎn)軸向皮瓣（半島狀皮瓣）旋轉(zhuǎn)肌瓣局部帶蒂皮瓣或肌瓣遠(yuǎn)距離帶蒂皮瓣（腹股溝皮瓣或交腿皮瓣）原位血管吻合的游離皮瓣或肌瓣通過(guò)血管移植重建血運(yùn)的游離皮瓣或肌瓣第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。植皮幾乎適用于各種原因引起的皮膚缺損，前提是植皮區(qū)有良好的基床。第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。VSD負(fù)壓吸引通過(guò)減少組織液積聚和水腫形成來(lái)促進(jìn)傷口愈合，并有利于減少傷口內(nèi)菌落，使毛細(xì)血管在負(fù)壓環(huán)境中擴(kuò)張而促進(jìn)肉芽組織生成。第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。皮瓣移植用于有肌腱、骨、關(guān)節(jié)面、血管、神經(jīng)等組織裸露的創(chuàng)面修復(fù)第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。4、主要血管缺損的修復(fù)自體靜脈移植（大隱靜脈）人工血管移植無(wú)論是自體或人工血管移植，首要任務(wù)都是盡快恢復(fù)組織血供的再通第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。5、周圍神經(jīng)缺損的修復(fù)自體皮神經(jīng)移植手術(shù)切口自體神經(jīng)移植：手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)供區(qū)影響較大同種異體神經(jīng)近年發(fā)展迅速，盧世璧院士等人研究的“化學(xué)去細(xì)胞神經(jīng)”已逐步應(yīng)用于臨床，并達(dá)到了70.2%的優(yōu)良率，但在修復(fù)速率方面仍需改進(jìn)?；瘜W(xué)去細(xì)胞神經(jīng)移植4cm第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。四、斷肢（指）再植斷肢（指）再植的首要考慮問(wèn)題是預(yù)期的再植后的肢體功能，必須優(yōu)于假肢或截肢。再植義肢第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。再植一般考慮的因素：年齡損傷嚴(yán)重程度斷離平面斷離部分?jǐn)嚯x和再植的時(shí)間間隔（尤其是熱缺血時(shí)間）多發(fā)或雙側(cè)斷肢斷離部分的節(jié)段性損傷患者一般情況患者康復(fù)的可能性（職業(yè)和智力）第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。一般來(lái)說(shuō)，年輕患者；清潔、銳利的斷離；極局限的擠壓斷離；近遠(yuǎn)側(cè)血管損傷較輕的撕脫性斷離；在離斷后6h內(nèi)再植具有良好的預(yù)后功能。第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。再植修復(fù)的一般順序：斷肢再植：縮短骨骼，進(jìn)行內(nèi)固定吻合靜脈吻合動(dòng)脈再清創(chuàng)修復(fù)肌肉、肌腱修復(fù)神經(jīng)關(guān)閉或覆蓋創(chuàng)面斷指再植：縮短骨骼，進(jìn)行內(nèi)固定吻合屈肌腱吻合伸肌腱吻合指背靜脈修復(fù)指神經(jīng)吻合指動(dòng)脈關(guān)閉或覆蓋創(chuàng)面第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。斷肢（指）再植第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。如離段肢體毀損嚴(yán)重，還可移植自體鄰近肢體或相近肢體，重建重要肢體的功能。第2趾移植重建拇指第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。五、關(guān)節(jié)功能重建：近關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，如關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置受損，甚至關(guān)節(jié)完全毀損。單純穩(wěn)定裝置受損（如交叉韌帶斷裂），可通過(guò)自體或人工韌帶置換，重建功能；近關(guān)節(jié)骨折，由于內(nèi)固定中遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，目前多傾向人工置換重建關(guān)節(jié)功能；完全毀損的關(guān)節(jié)，亦可通過(guò)自體帶血管蒂骨移植，重建關(guān)節(jié)。第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。前交叉韌帶重建取自體髕韌帶中1/3重建前交叉韌帶示意第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折人工肱骨頭置換：第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。人工股骨頭置換治療股骨頸骨折人工股骨頭置換：第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。腕關(guān)節(jié)重建：腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損行自體帶血管蒂腓骨移植重建腕關(guān)節(jié)第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。六、創(chuàng)傷畸形的矯正由于創(chuàng)傷自身的復(fù)雜性、治療不當(dāng)或術(shù)后過(guò)早負(fù)重等原因，創(chuàng)傷愈合后可能會(huì)形成各種畸形；在骨干主要表現(xiàn)為骨折畸形愈合（如旋轉(zhuǎn)、成角、短縮等畸形）；在關(guān)節(jié)可由于穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)（如屈曲、過(guò)伸或內(nèi)外翻等畸形）。第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。并不是所有的畸形都需要矯正；畸形矯正的適應(yīng)癥：疼痛導(dǎo)致周圍組織病變肘外翻---尺神經(jīng)麻痹股骨干后成角---膝反屈代償部位晚期病變下肢短縮---代償性脊柱側(cè)彎影響功能屈伸受限旋轉(zhuǎn)障礙內(nèi)外翻畸形短縮畸形肱骨外髁陳舊性骨折致肘外翻并尺神經(jīng)麻痹第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。早發(fā)現(xiàn)，早治療；長(zhǎng)期外固定引起的畸形多伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，應(yīng)先練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能后再行矯形手術(shù)；下肢矯形的目的在于恢復(fù)負(fù)重力線；上肢矯形的目的在于改善或重建肢體功能矯形一般原則：第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。創(chuàng)傷后右膝關(guān)節(jié)反屈畸形（負(fù)重下反屈30°）反屈畸形：第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。予旋轉(zhuǎn)鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)置換，術(shù)后反屈畸形完全矯正第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。術(shù)前雙膝關(guān)節(jié)屈曲95°畸形一期軟組織松解后行脛骨結(jié)節(jié)牽引

二期雙側(cè)髁上截骨屈曲攣縮畸形：第四十五頁(yè)，共