房間隔缺損個(gè)人整理

房間隔缺損個(gè)人整理第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日房間隔缺損定義房間隔缺損簡稱房缺，是先天性心臟病中最常見的類型之一，僅次于室間隔缺損，是胚胎發(fā)育期心房間隔上殘留未閉的缺損而形成。房間隔缺損絕大多數(shù)為單孔型，少數(shù)為多孔型，還有極少數(shù)呈篩孔狀者。房間隔缺損占先天性心臟病構(gòu)成比的15%-20%左右，男女之比為1.7:1。由于該病在兒童時(shí)期癥狀輕微、體征不明顯，很大一部分患者直至成年期才被發(fā)現(xiàn)。第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日疾病簡介先天性心臟病或稱先天性心血管畸形是兒童時(shí)期先天性畸形中最常見的疾病種類，系胎兒心臟在母體內(nèi)發(fā)育不完善所致，從2005年以來一直高居各種出生缺陷的首位，先心病因復(fù)雜，目前認(rèn)為是在遺傳缺陷基礎(chǔ)上受環(huán)境因素影響形成。第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日發(fā)病原因1和其他先天性心臟病一樣，房缺的病因目前并不清楚，其發(fā)生主要由遺傳和環(huán)境因素及其它作用所致。在胎兒心臟發(fā)育階段（妊娠12周內(nèi)），若有任何不利因素影響了心臟胚胎發(fā)育，致使心臟某一部分發(fā)育停頓或異常，即可導(dǎo)致先天性心血管畸形的發(fā)生。（1）遺傳因素：約15%與遺傳有關(guān)，特別是染色體易位與畸變（2）環(huán)境因素：宮內(nèi)感染、放射線接觸、代謝性疾病、缺氧、藥物等。第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日病理解剖及分型根據(jù)胚胎發(fā)生，房間隔缺損可分為以下四個(gè)類型：1、原發(fā)孔型房間隔缺損（Ⅰ型）2、繼發(fā)孔型房間隔缺損（中央型）3、靜脈竇型房間隔缺損（上腔型和下腔型）4、冠狀靜脈竇型房間隔缺損第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日病理解剖及分型房間隔缺損原發(fā)孔缺損繼發(fā)孔缺損中央型上腔型下腔型混合型第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日病理解剖及分型1、原發(fā)孔型房間隔缺損也可稱為Ⅰ型房間隔缺損，約占15%，缺損位于心內(nèi)膜墊與房間隔交接處。常合并二尖瓣或三尖瓣裂缺，此時(shí)又稱為部分型房間隔缺損。第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日病理解剖及分型2、繼發(fā)孔型房間隔缺損最為常見，約占75%。缺損位于房間隔中心卵圓窩部位，亦稱中央型。第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日病理解剖及分型3、靜脈竇型房間隔缺損約點(diǎn)5%，分上腔型和下腔型。上腔靜脈竇型的缺損位于上腔靜脈入口處，右上肺靜脈常經(jīng)此處缺損異位引流入右心房。下腔靜脈型缺損位于下腔靜脈入口處，常合并右下肺靜脈異位引流入右心房，此種情況常見于彎刀綜合征（scimitarsyndrome）。第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日病理解剖及分型4、冠狀靜脈竇型房間隔缺損約占2%，缺損位于冠狀靜脈竇上端與左心房間，造成左心房血流經(jīng)冠狀靜脈竇缺口分流入右心房。此型缺損常合并左側(cè)上腔靜脈殘存、左、右側(cè)房室瓣狹窄或閉鎖、完全性房室間隔缺損、無脾綜合征、多脾綜合征等。部分性冠狀靜脈竇隔缺損，可單發(fā)或多發(fā)。第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日ASD病理生理出生后左心房壓高于右心房，房間隔缺損時(shí)則出現(xiàn)左向右分流，分流量與缺損大小、兩側(cè)心房壓力差及心室的順應(yīng)性有關(guān)。生后初期左、右心室壁厚度相似，順應(yīng)性也相近故分流量不多。隨年齡增長，肺血管阻力及右心室壓力下降，右心室壁較左心室薄，右心室充盈阻力也較左心室低，故分流量增加。由于右心血流量增加，舒張期負(fù)荷加重，故右心房、右心室增大。肺循環(huán)血量增加，壓力增高，晚期可導(dǎo)致肺小動脈肌層及內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，引起肺動脈高壓，使左向右分流減少，甚至出現(xiàn)右向左分流，臨床出現(xiàn)發(fā)紺。2023/2/1012第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)嬰幼兒時(shí)期房間隔缺損患者的癥狀與缺損大小有關(guān)。輕者臨床表現(xiàn)可不明顯，常在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音而得以確診;缺損大者由于分流量大，肺充血明顯，而易患支氣管肺炎，同時(shí)因體循環(huán)血量不足而影響生長發(fā)育。當(dāng)劇哭、屏氣、肺炎或心力衰竭時(shí)，右心房壓力可超過左心房，出現(xiàn)暫時(shí)性右向左分流而呈現(xiàn)出青紫。隨著年齡的增大。房間隔缺損患者可表現(xiàn)出生長發(fā)育落后、活動耐力降低、反復(fù)呼吸道感第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

染、多汗等表現(xiàn)，并且出現(xiàn)心臟增大、肺循環(huán)壓力及阻力增高、心力衰竭以及房性心律失常等。由于多數(shù)房缺癥狀輕微，很大一部分患者直至青春期或者成年以后才得以發(fā)現(xiàn)，部分患者在診斷時(shí)甚至已經(jīng)喪失治療機(jī)會或者雖然還有機(jī)會，但是心臟以及肺循環(huán)功能已經(jīng)無法恢復(fù)到正常狀態(tài)，嚴(yán)重影響了患者活動耐力、生活質(zhì)量、預(yù)期壽命、第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)社會競爭力以及心理健康。疾病體征：缺損小者，患者發(fā)育可不受影響；缺損大者，可有發(fā)育遲緩、消瘦、乏力、多汗和活動后氣促。心臟檢查可見心前區(qū)隆起，心界擴(kuò)大，捫診可有抬舉性搏動，在肺動脈瓣區(qū)可聽到由于肺動脈瓣相對狹窄產(chǎn)生的2-3級收縮期噴射性雜音，肺動脈第二音增強(qiáng)及固定分裂。左向右分流量大時(shí)，可在胸骨左緣下方聽到三尖瓣第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)相對狹窄所產(chǎn)生的舒張期隆隆樣雜音。肺動脈擴(kuò)張明顯或伴有肺動脈高壓者，可在肺動脈瓣區(qū)聽到收縮早期喀喇音。第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)癥狀：嬰幼兒：1.肺充血——支氣管肺炎2.體循環(huán)血流量不足——生長發(fā)育遲緩3.發(fā)紺：劇哭、屏氣、肺炎或心力衰竭時(shí)，右心房壓力可超過左心房，出現(xiàn)暫時(shí)性右向左分流而呈現(xiàn)出青紫。第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)癥狀：年長兒：1.體循環(huán)血量不足——體形瘦長、面色蒼白、乏力、多汗、活動后氣促、生長發(fā)育遲緩2.肺充血——反復(fù)呼吸道感染3.心力衰竭第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)體征：缺損?。盒毓亲缶?-3肋間收縮期雜音缺損大：1.視：前胸隆起——右房、右室增大2.觸：心前區(qū)抬舉感3.叩：心界擴(kuò)大4.聽：a.S1亢進(jìn)，P2增強(qiáng)

b.不受呼吸影響的S2固定分裂c.肺動脈瓣區(qū)2-3級噴射性收縮期雜音d.三尖瓣區(qū)舒張?jiān)缰衅陔s音第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日輔助檢查1.X線胸片：梨形心肺充血肺門舞蹈征第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日輔助檢查2.心電圖：電軸右偏，右房右室肥大不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（V1，V3R）第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日輔助檢查3.超聲心動圖：可見肺動脈增寬，右房、右室增大，房間隔缺損的部位及大小。第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日輔助檢查4.磁共振：年齡較大者5.心導(dǎo)管檢查：合并肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄或肺靜脈異位引流時(shí)可行右心導(dǎo)管檢查6.心血管造影第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日針對缺損：修補(bǔ)否？如何修補(bǔ)？

小于3mm3個(gè)月內(nèi)自動閉合3-8mm待觀察大于8mm一般不會自動閉合8-30mm介入性心導(dǎo)管術(shù)大于30mm非介入手術(shù)治療第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日手術(shù)治療適應(yīng)征分流量較大時(shí)3-5歲時(shí)選擇體外循環(huán)下手術(shù)治療——反復(fù)呼吸道感染、心力衰竭、合并肺動脈高壓時(shí)手術(shù)適應(yīng)癥為超聲心動圖及X線胸片示心臟擴(kuò)大、心電圖示右室或右房肥大或有束支傳到阻滯、體格發(fā)育落后于同齡兒童，當(dāng)然這些標(biāo)準(zhǔn)不一定同時(shí)存在。第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日手術(shù)治療適應(yīng)征1.房間隔缺損診斷明確，不管有無癥狀，都應(yīng)施行手術(shù)。

2.肺動脈高壓仍以左向右分流為主者，應(yīng)爭取手術(shù)。

3.合并心力衰竭的病人，術(shù)前應(yīng)積極控制心力衰竭，為手術(shù)創(chuàng)造條件，爭取時(shí)間積極手術(shù)。

4.合并心律紊亂者，應(yīng)在藥物治療及控制心律條件下進(jìn)行手術(shù)。

5.任何年齡均應(yīng)手術(shù)，但應(yīng)盡早手術(shù)，以學(xué)齡前兒童期為最適宜。第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日手術(shù)治療禁忌征嚴(yán)重肺動脈高壓病人，發(fā)生逆向分流（右向左分流），臨床出現(xiàn)紫紺者為手術(shù)禁忌。第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日介入性心導(dǎo)管術(shù)適應(yīng)征繼發(fā)孔型房缺直徑小于30mm房間隔缺損邊緣距肺靜脈、腔靜脈、二尖瓣口及冠狀靜脈竇口的距離大于5mm

房間隔的伸展徑要大于房間隔缺損直徑14mm以上等

第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日介入性心導(dǎo)管術(shù)禁忌征

1、并存需外科治療的其他心臟畸形;

2、原發(fā)孔型房間隔缺損；

3、存在右向左分流的肺動脈高壓；

4、多發(fā)或篩孔狀房間隔缺損;

5、房顫

6、心腔血栓；

7、左房發(fā)育不良或房內(nèi)異常隔膜第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日治療治療的原則為手術(shù)修補(bǔ)缺損。對診斷明確者應(yīng)早日手術(shù)，2-5歲為理想時(shí)間；原發(fā)孔房間隔缺損、繼發(fā)孔房間隔缺損合并肺動脈高壓者應(yīng)盡早手術(shù)；但重度肺動脈高壓、出現(xiàn)右向左分流者，即臨床上出現(xiàn)紫紺、心房水平呈現(xiàn)逆向分流，運(yùn)動后動脈血氧飽和度進(jìn)一步降低的病例應(yīng)視為手術(shù)禁忌。手術(shù)方法：在體外循環(huán)下切開右心房，直接縫合或修補(bǔ)缺損。第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日治療術(shù)后并發(fā)癥

心律失常是手術(shù)后早期并發(fā)癥：術(shù)后1-2天內(nèi)可出現(xiàn)I級房室傳導(dǎo)阻滯或結(jié)性心律等，都可在短期內(nèi)自行恢復(fù)。右心衰，低心排，術(shù)后殘余漏，滲血過多二次手術(shù)等。第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日預(yù)后未手術(shù)的房間隔缺損病人自然病程與缺損的類型、分流量大小及是否合并有其他類型的心臟畸形有關(guān)，多數(shù)可生長至成年，但壽命縮短，病人死于充血性心力衰竭。單純繼發(fā)孔型房間隔缺損手術(shù)死亡率低于1%。第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日預(yù)后手術(shù)后由于血流動力學(xué)的改善，病人癥狀明顯減輕或消失，其長期生存率與正常人對比無顯著差異。成年患者特別是合并有心功能不全、心律失?；蚍蝿用}高壓者，手術(shù)死亡率相對較高，有時(shí)盡管成功接受了手術(shù)修補(bǔ)，已有的肺動脈高壓和右心室肥大依然存在，但病人心臟功能可得以改善，其長期存活率也明顯高于未手術(shù)病例。第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理病歷姓名:姜德桂性別:男年齡:48歲籍貫：江蘇省婚姻：已婚入院時(shí)間:2015年11月30日入院診斷:先心病：房間隔缺損手術(shù)時(shí)間：2015年12月03日轉(zhuǎn)出ICU：2015年12月04日第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理病歷主訴：查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音40余年，活動后胸悶1周?，F(xiàn)病史：患者40余年前查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音，無癥狀，未引起注意，未就診。近一周來，活動后感胸悶，心慌，無明顯的心前區(qū)疼痛，無暈厥，無發(fā)熱，無咳血，就診于當(dāng)?shù)亻T診行心臟彩超：先天性心臟病，房間隔缺損。今來我院門診，診斷為先天性心臟病，房間隔缺損收入院?；颊弑敬纹鸩∫詠?，神志清楚，精神尚可，無發(fā)熱，無紫紺，無暈厥，感胸悶，心慌，二便正常，無下肢水腫。既往史：既往體健，否認(rèn)糖尿病，冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其它傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)外科手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)煙酒嗜好，預(yù)防接種隨社會。第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理病歷個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)兀裾J(rèn)血吸蟲疫水接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史。

家族史:否認(rèn)傳染性疾病及遺傳性疾病史。

第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理病歷體格檢查T:36.5℃P:86次/分R:16次/分BP:128/76mmHg其它一般情況無特殊?？茩z查胸廓無畸形，無壓痛，雙側(cè)語顫對稱無增強(qiáng)，雙肺叩呈清音，呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。心前區(qū)無隆起，未觸及明顯震顫，心濁音界不大，心率；86次/分，心律齊，胸骨左緣第二、三肋間可及三級收縮期雜音，無心包摩擦音。第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日病程術(shù)前治療無特殊，給予強(qiáng)心、利尿等調(diào)整心功能，吸氧、霧化改善肺部功能。2015年12月03日患者于09：00在手術(shù)室全麻體外循環(huán)下行下行先心房缺修補(bǔ)術(shù)+三尖瓣成形術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)畢于14:30安返ICU，帶經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，心寶及縱膈引流各一根。術(shù)后持續(xù)予以呼吸機(jī)輔助呼吸，病危護(hù)理。2015年12月04日晨順利拔除氣管插管。2015年12月04日轉(zhuǎn)至我科繼續(xù)治療，保留心包及縱膈引流管各一根，保留右頸內(nèi)深靜脈置管在位暢，保留導(dǎo)尿管在位暢，氧氣５Ｌ／min吸入。第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日病程多巴胺160mg組液3ml/h泵入，異丙腎上腺素1mg1.5ml/h泵入，心率56次/分，血壓115/70mmHg,呼吸18次/分，血氧98%ADL60分、Morse45分、NRS2分、DVT7分、Braden16分、導(dǎo)管滑脫評分11分予妥善固定，安全指導(dǎo)。繼續(xù)予抗炎、強(qiáng)心利尿、化痰、心電監(jiān)測一級護(hù)理治療。

2015年12月05日患者訴胸部刀口疼痛，繼續(xù)予鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用能耐受，復(fù)查血生化常規(guī)：尿素13.6mmol/L，總蛋白：53.6g/L，血紅蛋白：114g/L.第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日病程12月06日停多巴胺及異丙腎泵入，血壓120/70mmHg,心率80次/分醫(yī)囑予拔出右頸內(nèi)靜脈。12月07日改二級護(hù)理，拔出尿管。12月9日心包縱膈引流淡黃色液20毫升，醫(yī)囑予拔出心包縱膈引流，胸痛減輕。12月10日患者一般情況好，無特殊不適主訴，繼續(xù)予抗感染、保鉀利尿、抗凝、對癥治療。12月18日病情穩(wěn)定，切口拆線愈合好，醫(yī)囑予出院，出院后門診定期復(fù)查，6月內(nèi)避免重體力活動，繼續(xù)抗凝6月。第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)12-0115:00一焦慮:與缺乏相關(guān)疾病知識，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。至術(shù)前一日患者對自身疾病知識有一定的了解，并能積極配合治療。１）給予病人詳細(xì)的入院介紹，減輕環(huán)境陌生感。（２）熱情與病人多溝通，講解房缺的一般知識，介紹成功的病例鼓勵病人。（３）講解詳細(xì)的術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)前訓(xùn)練床上大小便，正確咳嗽咳痰，放松心情，注意防寒保暖，預(yù)防感冒。（４）介紹手術(shù)后的一般注意事項(xiàng)及可能的并發(fā)癥。2015-12-02患者積極配合治療及術(shù)前準(zhǔn)備。

第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)12-0410:00二、心率失常：與手術(shù)、心功能降低等有關(guān)術(shù)后三天患者心率、血壓穩(wěn)定，心功能基本恢復(fù)正常（1）術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)密觀察生命體征，根據(jù)Icu回室后生命體征數(shù)值正確設(shè)置監(jiān)護(hù)儀報(bào)警線如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生（2）術(shù)后連續(xù)監(jiān)測體溫4小時(shí)/次。（3）嚴(yán)格限制液體入量和限制輸液速度，防止發(fā)生因容量負(fù)荷過高導(dǎo)致的低排量。（4）術(shù)后觀察患者24小時(shí)尿量及抽血監(jiān)測電解質(zhì)情況。（5）術(shù)后留置心包縱膈引管期間嚴(yán)密觀察患者引流量，引流顏色，預(yù)防活動性出血2015-12-06患者生命體征基本平穩(wěn)，HR:80次/分，血壓：120/70mmHg第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)12-0508:00三、疼痛:與手術(shù)有關(guān)術(shù)后五日內(nèi)患者疼痛癥狀減輕（１）幫助病人采取舒適臥位，避免術(shù)側(cè)臥位。（２）評估病人疼痛的性質(zhì)、部位、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。匯報(bào)醫(yī)生是否用藥。（３）給予止痛藥后評估患者疼痛有無緩解及減輕。（４）指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)保護(hù)傷口用枕頭捂住傷口，并給予叩背，有利于咳痰。（５）給予患者心理安慰，講解疼痛的必然發(fā)生性給予患者心理預(yù)防。

2015-12-09患者疼痛感減輕。第四十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)12-0510:00四、清理呼吸道低效:與術(shù)后傷口疼痛和咳嗽方法不準(zhǔn)確有關(guān)。術(shù)后二日內(nèi)患者能維持正常的呼吸型態(tài)并進(jìn)行有效排痰。１）術(shù)前教會病人學(xué)會有效咳嗽，深呼吸、及術(shù)后咳嗽時(shí)可以雙手抱住傷口減輕張力等。（２）術(shù)前給予患者間斷吸氧，術(shù)后向病人講解霧化吸入的作用重要性，并協(xié)助病人正確做霧化吸入，評估患者霧化后咳痰情況，并觀察痰液的顏色性狀。（３）聽診后給予患者拍背，避開傷口位置，拍背后指導(dǎo)患者正確咳嗽咳痰。

（4）

術(shù)后密切觀察患者血氧飽和度，維持在96%以上。2015-12-06患者轉(zhuǎn)入病房后，血氧飽和度維持在97%~100%，痰液能自行咳出。

第四十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)12-0510：00五、有出血的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者心包縱膈引流通暢，引流液在正常范圍。密切監(jiān)測生命體征變化。注意觀察引流液顏色、性質(zhì)和量。如引流液偏多應(yīng)分析查找原因，并配合醫(yī)生維持血壓穩(wěn)定、使用止血藥物和補(bǔ)充血制品。如引流液超過200ml/h應(yīng)懷疑活動出血，短時(shí)期內(nèi)有大量血性液體引流出或引流液中有血液或凝血塊，都提示可能有活動性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。如大量引流液突然減少或停止,應(yīng)觀察有無心包填塞的癥狀。每小時(shí)總結(jié)引流量，并仔細(xì)記錄引流液情況。觀察手術(shù)切口處敷料情況?；颊咿D(zhuǎn)入胸外科期間引流量在20至150毫升，12月9日拔管，目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。第四十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)12-0511：00六、有引流管效能低效