PL066-龔德華-南京總醫(yī)院-CRRT置換液的質量控制

2017-7-23CRRT治療原理?利用半透膜(濾器)進行血液液體交換–CRRT治療原理?利用半透膜(濾器)進行血液液體交換–將血液中含電解質、溶質的液體濾出/透析–補充新鮮外源性液體?直接進入血液，稱為置換液?通過透析途徑與血液交換，稱為透析液成分?固定成分：鈉、氯、鈣、鎂、糖?種類可調性成分：堿基?濃度可調性成分：鉀?選擇性成分：磷國外常用置換液成分CRRT透CRRT透析液/置換液的質控管理南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心龔徳華CRRT透析液/置換液要求?透析液與置換液要求相同?質量要求–成分–無菌要求–內毒素要求–其他：顆粒要求，可溶性成分要求置換液來源?成品?自制?現(xiàn)行配制?采用online機器生產置換液配置中的問題?堿基–生理性：碳酸氫根–非生生理性：乳酸，醋酸，枸櫞酸?置換液配置中的問題?堿基–生理性：碳酸氫根–非生生理性：乳酸，醋酸，枸櫞酸?國內常用方法：4L含電解質置換液+250ml5%碳酸氫鈉同比輸入，堿基濃度35mEq/L–根據(jù)輸入碳酸氫鈉速度調節(jié)堿基濃度，需注意同時鈉濃度的變化–碳酸氫鈉輸入途徑要與置換液相同(透析液途徑，前稀釋途徑，后稀釋途徑)?置換液前稀釋，碳酸氫鈉透析液途徑，相當于多輸5-10%?置換液前稀釋，碳酸氫鈉后稀釋途徑，相當于多輸10-15%如何通過血氣判斷置換液配方問題?電解質正常的代酸：病情相關與配方無關–增加置換液堿基濃度(血鈉升高)或增大置換劑量?低鈉血癥伴代酸：置換液堿基濃度過低?低鈉血癥不伴代酸：置換液NaCl濃度過低?高鈉血癥伴代堿：堿基濃度過高?高鈉血癥伴代酸：病情相關或置換液NaCl濃度過高置換液管理流程置換液配置中的問題?鉀：根據(jù)血鉀水平來決定置換液鉀加入量–一般采用4L大袋中加入10%氯化鉀方式來調整：0-6mol/L–常見問題：誤加導致高鉀血癥?鈉：常規(guī)濃度140mmol/L–嚴重低鈉血癥(<120mmol/L):加入滅菌注射用水進行稀釋，降低置換液鈉濃度，使之比血鈉高10mmol/L，避免上升過快–嚴重高鈉血癥(>160mmol/L):置換液加入10%氯化鈉升高置換液鈉濃度，使之比血鈉低10mmol/L,避免下降過快置換液中的配置問題?置換液磷缺乏導致低磷血癥–常規(guī)置換液一般不含磷–一般CRRT持續(xù)24小時以上，即可能由于清除導致低磷血癥?常用兩種磷酸鹽可供添加–復方磷酸鹽：2mmol/10ml,4L大袋加10ml,相當于置換液磷濃度0.5mmol/L–格利福斯(甘油磷酸鈉注射液)：10mmol/10ml,4L大袋加3ml,相當于置換液磷濃度0.8mmol/L置換液管理流程中國藥典(2015)關于注射液要求?無菌?內毒素：中國藥典(2015)關于注射液要求?無菌?內毒素：<0.5EU/ml–內毒素人體最大耐受量<5EU/(kg?h)?CRRT按2L/hr速度計算(60kg患者),液體內毒素水平按0.2EU/ml計算–2000×0.2/60=6.6EU/(kg?h)?因此采用手工配制置換液存在內毒素超量可能，即使不考慮配制過程中的污染置換液現(xiàn)狀-置換液生產1.國內無廣泛使用的商品化置換液，大多單位為自行配置及生產3.采用此標準生產的液體進行靜脈輸液時，熱源反應是無法完全避免的副反應之一4.有文獻對66000例輸液治療統(tǒng)計熱原反應的發(fā)生率為0.125%-0.533%治療中熱源反應發(fā)生率將更高更嚴重。而CBP治療患者多為危重癥，CBP所帶來的熱原反應必將加重患者病情，有時甚至危及生命配置所要求的仔細檢查，在臨床中無法達到實際的效果p工作量大，工作效率低于置換量大(尤高容量血濾)需頻繁配制、更換大量液體(每0.5-2小時一次)，斷地加藥和配制，不但液體的穩(wěn)定性難以保證，且由于耗費了較多時間，工作效率低，可能會影響對病情和機器參數(shù)的觀察p不斷的手工操作可能會帶來污染pCBP患者可能所處ICU環(huán)境，護理負荷量通常超量置換液水的無菌要求液體質量的其他問題?不溶性微粒(注射液中國藥典要求)：–每10ml含直徑≥10um微粒<10粒，含≥25um微粒<2粒，更小微粒未作要求?CRRT按2L/hr計，輸入大微粒每小時2400粒?危害：堵塞肺毛細血管網(平均直徑約為6~置換液現(xiàn)狀-置換液儲存、配置及更換????輸存制(運輸過程中的擠壓、碰撞)(藥物貯存的環(huán)境不當?shù)陌l(fā)霉長菌、變性)(無菌操作、加藥注射器、配置環(huán)境)(無菌操作、配置后存放時間)2017-7-23OL-HDF機器生產置換液貯存變化提高置換液質量的方法：微孔過濾器的使用?OL-HDF機器生產置換液貯存變化提高置換液質量的方法：微孔過濾器的使用?利用孔徑(<0.01um)截留效應阻擋不溶性微粒，活菌及多數(shù)內毒素?利用材料特性吸附內毒素?從無菌，無致熱源及無顆粒三方面提高液體質量 OL-HDF機器生產置換液貯存變化 OL-HDF機器生產置換液貯存變化過濾器性能特點DNA片斷水平較：DNA片斷細胞因子產生能力GlorieuxG,ScientificReportsDNA片斷水平較：DNA片斷細胞因子產生能力GlorieuxG,ScientificReports,2014細胞因子產生能力兩種細菌過濾器的比較：肽聚糖模式受體激活GlorieuxG,ScientificReports,2014鑒于目前置換液質量現(xiàn)狀的建議?盡量避免大劑量治療?如非必要，盡量選擇透析模式–透析模式阻擋內毒素輸入–透析模式避免微粒輸入?推薦使用微孔過濾器 不同細菌過濾器的效能?主要致熱源物質–活菌–片斷?寡聚脫氧核苷酸?LPS及其片斷?肽聚糖 LPS平細胞因子產生能力GlorieuxG,ScientificReports,2014 兩種細菌過濾器的比較：活菌模式受體激活GlorieuxG,Scien