肝功能衰竭診療課件

肝衰竭消化內(nèi)科指南更新2005年，美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）《急性肝衰竭處理》2006年10月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)《肝衰竭診療指南》2009年，亞太肝臟研究協(xié)會(huì)（APASL）《慢加急性肝衰竭共識(shí)》2011年，美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）《急性肝衰竭指南更新》2012年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)《肝衰竭診療指南》一、定義多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害；導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償；出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。三、流行病學(xué)

發(fā)病人群以男性居多，以青壯年為主，且呈上升趨勢(shì)。職業(yè)以農(nóng)民、工人所占比例為最多，可能與該人群的生活工作環(huán)境、生活方式、醫(yī)療條件以及因文化水平較低而不能正確認(rèn)識(shí)疾病，無(wú)法及時(shí)就診從而貽誤最佳治療時(shí)機(jī)有關(guān)。四、發(fā)病機(jī)制1.宿主因素；

2.病毒因素；

3.毒素因素；

4.代謝因素。1．宿主因素：有眾多證據(jù)顯示宿主遺傳背景在乙型肝炎重癥化過(guò)程中的重要性。僅有的少量研究資料大多來(lái)自亞洲人群，是采用候選基因一疾病關(guān)聯(lián)研究策略。宿主免疫在肝功能衰竭發(fā)病中的作用已被廣泛認(rèn)可。以細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）為核心的細(xì)胞免疫在清除細(xì)胞內(nèi)病毒方面起關(guān)鍵作用，同時(shí)也是造成細(xì)胞凋亡或壞死的主要因素。3．毒素因素：

嚴(yán)重肝病患者，由于庫(kù)普弗細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，來(lái)自門(mén)靜脈的大量?jī)?nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán)。內(nèi)毒素可直接或通過(guò)激活庫(kù)普弗細(xì)胞釋放的化學(xué)介質(zhì)引起肝壞死，且是其他肝毒性物質(zhì)致肝壞死的輔助因素，因而可導(dǎo)致肝功能衰竭的發(fā)生。4．代謝因素：

各類慢性肝病患者皆存在不同程度的肝臟微循環(huán)障礙，血液難以進(jìn)出肝臟，無(wú)法保證對(duì)肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。在血液中的藥物吸收后難以進(jìn)入肝臟與肝細(xì)胞接觸，無(wú)法有效發(fā)揮藥物療效；代謝廢物難以排出肝臟，成為毒素，滯留于肝臟，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，加快肝病進(jìn)展。五、診斷

肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析而確定，臨床診斷分類：急性肝衰竭（ALF）：急性起病，無(wú)基礎(chǔ)肝病史，2周以內(nèi)出現(xiàn)II度及以上肝性腦病為特征的肝衰竭臨床表現(xiàn)。亞急性肝衰竭（SALF）：起病較急，無(wú)基礎(chǔ)肝病史，2-26周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。慢加急性（亞急性）肝功能衰竭（ACLF）：在慢性肝病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性（通常在4周內(nèi)）肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。慢性肝衰竭（CLF）：在肝硬化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償期的臨床表現(xiàn)。（2）亞急性肝功能衰竭：

起病較急，2至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；伴或不伴有肝性腦?。怀鲅獌A向明顯，PTA≤40%（或INR

≥1.5

）并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭

在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)：極度乏力，并有明顯消化道癥狀；黃疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；出血傾向明顯，PTA≤40％（或INR

≥1.5

），且排除其他原因者；失代償性肝硬化伴腹水；伴或不伴肝性腦病。（4）慢性肝功能衰竭

在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償：血清總膽紅素明顯升高；血漿白蛋白明顯降低；出血傾向明顯，PTA≤40%（或INR

≥1.5

），排除其他原因者；有腹水或門(mén)靜脈高壓等表現(xiàn)；可有肝性腦病。1．早期：極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）有出血傾向，30％＜PTA≤40％；（或1.5＜INR

≤1.9）；未出現(xiàn)肝性腦病或其它并發(fā)癥。2．中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和（或）明顯腹水、感染；出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20％＜PTA≤30％，（或1.9＜INR

≤2.6）。3．晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％（或INR

≥2.6），并出現(xiàn)以下4條之一者：肝腎綜合征；上消化道大出血；嚴(yán)重感染；Ⅱ度以上肝性腦病。七、肝功能衰竭的治療

目前肝功能衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。有條件者早期進(jìn)行人工肝治療；效果不佳，有條件者可行肝移植治療。

內(nèi)科綜合治療一般支持治療臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)處理（PTA/INR、血氨、動(dòng)脈血乳酸、自身免疫性肝病相關(guān)抗體、腹部彩超、胸片、心電圖等）；推薦腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，每天35-40KJ/KG總熱量，肝昏迷者限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進(jìn)食不足者補(bǔ)充熱量、液體及維生素）；積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，酌情補(bǔ)充凝血因子；注意糾正水電解質(zhì)（低鈉低氯低鎂低鉀）及酸堿平衡紊亂；注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防院感發(fā)生。內(nèi)科綜合治療病因治療HBVDNA陽(yáng)性：肝衰竭早期、中期行抗病毒治療，效果相對(duì)較好。晚期肝衰竭，因殘存肝細(xì)胞過(guò)少、肝臟再生能力嚴(yán)重受損，效果不佳抗病毒藥物應(yīng)選用降低病毒載量速度較快的核苷類藥物：拉米夫定、恩替卡韋等，阿德福韋酯（起效慢，不易耐藥）。內(nèi)科綜合治療其他治療腎上腺皮質(zhì)激素：尚存在不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應(yīng)癥，可考慮使用潑尼松40-6mg/d）。其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療：可酌情使用肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確定。微生態(tài)調(diào)節(jié)治療：腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖，以減少腸道細(xì)菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝病腦病的發(fā)生。內(nèi)科綜合治療并發(fā)癥治療

腦水腫：有顱內(nèi)壓升高者，可給予甘露醇治療（0.5-1.0/kg），不推薦預(yù)防性應(yīng)用；袢利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；人工肝支持治療；不推薦激素用于控制顱內(nèi)高壓；急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓。內(nèi)科綜合治療并發(fā)癥治療

低鈉血癥及頑固性腹水：低鈉血癥是失代償期肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷相互關(guān)聯(lián)。從源頭上處理低鈉血癥是預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。水鈉潴留所致的稀釋性低鈉血癥是常見(jiàn)原因，臨床上傳統(tǒng)的補(bǔ)鈉方法不僅療效不佳。托伐普坦作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過(guò)選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2受體，促進(jìn)自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新途徑。內(nèi)科綜合治療并發(fā)癥治療

急性腎損傷及肝腎綜合癥保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水；頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜滴，但在顱內(nèi)高壓是慎用；保持平均動(dòng)脈壓≥

75mmHg；限制液體入量，24小時(shí)總?cè)肓坎怀^(guò)尿量+500~700ml；人工肝支持治療。內(nèi)科綜合治療并發(fā)癥治療

出血：推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或PPI。門(mén)靜脈高壓性出血者，降低門(mén)靜脈壓力。顯著凝血障礙者，可予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，DIC者，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素。肝衰竭者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)用維生素K（5-10mg）。內(nèi)科綜合治療并發(fā)癥治療

肝肺綜合征：

PaO2≤80mmHg時(shí)應(yīng)給予氧療，通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧（2-4L/min），對(duì)于氧氣需要量增加的患者，可行加壓面罩給氧或行氣管插管后上同步呼吸機(jī)人工肝支持治療

治療機(jī)制和方法人工肝是指通過(guò)體外的機(jī)械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。

適應(yīng)證各種原因引起的肝功能衰竭早、中期，INR在1.5-2.5之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝功能衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝功能衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。晚期肝功能衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。人工肝支持治療人工肝支持治療

相對(duì)禁忌證嚴(yán)重活動(dòng)性出血、或彌漫性血管內(nèi)凝血者；對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者；循環(huán)功能衰竭者；心腦梗死非穩(wěn)定期者；妊娠晚期。人工肝支持治療

并發(fā)癥人工肝治療的并發(fā)癥有出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過(guò)敏反應(yīng)、低血鈣、失衡綜合征等。治療前需充分評(píng)估并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。肝移植

肝移植是治療晚期肝功能衰竭最有效的治療手段。適應(yīng)證各種原因