流行病學復習mph3課件

病例-對照研究

case-controlstudy一、基本原理將研究人群按是否患病或是否具有某種狀況分為兩類，同時追溯他們既往暴露于某個（些）因素的情況。比較他們之間暴露上的差異，借以判斷暴露因素與某病有無關聯(lián)的一種觀察性研究方法暴露(exposure)指研究對象曾經(jīng)——接觸過某些因素：物理因素、化學物質、生物因素——具備某些特征：人口學特征、遺傳——處于某種狀態(tài)：心理、精神暴露因素可以是有害的，也可以是有益的。暴露因素也叫研究變量(varible)。

實例反應停與短肢畸形的病例對照研究

服用反應停母親病例組母親

對照組母親

有

12（a）

2（b）

無

38（c）

88（d）

50（a+c）

90（b+d）

比較12/(12+38)>2/(2+88)二、適用范圍?1、適用于慢性病、罕見病的病因研究?2、可用于篩檢原因不明疾病（事件）的致病因素?3、可驗證有關因素的病因假設三、類型1、病例與對照不匹配

——成組病例對照研究?2、病例與對照匹配

——頻數(shù)匹配要求匹配的因素在兩組中比例一致

——個體匹配

1：1稱為配比，1：2，1：3，1：4（一）研究對象的選擇1、病例的選擇?（1）對疾病的規(guī)定?——盡量使用國際/國內統(tǒng)一使用的診斷標準?——要自定標準時要考慮到假陽性和假陰性率的高低，將標準定在交叉點上（2）對病人其他特征的規(guī)定：年齡、性別?（3）病人進入的標準?（4）病人的來源：醫(yī)院、社區(qū)?2、對照的選擇（1）標準的規(guī)定

?——包含法

?

——除外法（2）來源?——同一醫(yī)院中診斷為其他疾病的病例?——社區(qū)人群中的非該病病例或健康人?——病例的配偶、親戚、同事、鄰居等

3、病例與對照的配合（1）成組匹配一組病例多組對照，多組病例一組對照?（2）個體匹配一個病例一個對照，或多個對照?（3）匹配因素

——已知混雜因素

——可疑混雜因素

——復合因素：年齡/性別

——本次研究不研究的危險因素?（4）匹配過頭（二）樣本量的估計與計算

決定樣本大小的四個條件:

——P0：一般（對照）人群中所研究因素的暴露比

——RR：相對危險度——a：Ⅰ類誤差，顯著性水平，5％———?：Ⅱ類誤差，把握度（1－?）80％

（二）樣本量的估計與計算

1、公式計算法

2、查表法（三）研究因素的收集和測量1、研究因素的確定：根據(jù)研究病因假說確定研究因素

2、研究因素的測量：——

暴露時間：開始時間、持續(xù)時間和終止時間

——暴露程度：不同時間的暴露劑量和水平；累計暴露劑量和水平3、資料收集：問卷、記錄、測量

2、資料的分析（1）描述性分析

——

一般特征描述；

——

均衡性檢驗：比較研究因素以外的各種特征在兩組的可比性；

——

匹配因素的描述：計算在兩組中的比例

（2）推斷性統(tǒng)計——將資料按每個因素整理成四格表——檢驗兩組暴露率是否有差異：卡方檢驗——計算暴露與疾病的關聯(lián)強度：OR值——計算關聯(lián)強度的可信區(qū)間：

OR值的95%CI——分層分析——劑量-反應關系1、不匹配不分層資料整理成四格表

病例

對照

合計

有暴露

ab

a+b=n1

無暴露

c

d

c+d=n0

合計

a+c=m1

b+d=m0

n

檢驗兩組暴露率是否有差異，用χ2檢驗用途：考察暴露與疾病有無統(tǒng)計學關聯(lián)

實例：X2=7.70>6.63(X20.01(1))，則p<0.01結論為拒絕無效假設，即兩組暴露率差異有統(tǒng)計學意義。

計算關聯(lián)強度：考察關聯(lián)強度的大小

相對危險度（RelativeRisk,RR）：即暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率之比

RR＝I1/I0比值比（OddsRatio,OR）：病例對照研究中常常得不到發(fā)病率，因此只能用RR的估計值

OR值來考察關聯(lián)強度的大小比值比

(OR)比值：某事件發(fā)生概率與不發(fā)生概率之比

暴露組患病比值非暴露組患病比值比值比RR(OR)95％可信限（CI）考察OR的變異程度，判斷OR的可靠性

Woolf法：自然對數(shù)轉換法Var(LnOR)=1/a+1/b+1/c+1/d

LnOR(95%CI)=LnOR+1.96√Var(LnOR)

95%CI含義包含1，

OR值意義微弱

不含1，

OR值的大小不是由于偶然造成

不匹配不分層資料實例分析計算暴露與疾病的聯(lián)系強度OROR=ad/bc=2.20

>1，OC是MI的危險因素。OR的可信區(qū)間

Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/d=0.0826OR95%C.I.=1.25～3.7595%CI不含1，說明

OR值的大小不是由于偶然造成。病例對照研究分層資料整理表

暴露特征i層的發(fā)病情況合計病例對照有ai

bi

n1i

無ci

di

n0i

合計m1i

m0i

ti

母親孕期接觸放射線與兒童白血病的病例對照研究暴露病例對照合計有304575無70155225合計100200300OR=(30×155)/(45×70)=1.48妊娠一次OR=（23×38）/（37×22）=1.07妊娠多次OR=(7×117)/(33×23)=1.08兩層資料是同質的，可以認為母親妊娠次數(shù)不影響放射診斷與兒童白血病的固有關聯(lián)，不是混雜因素。ORmh=

當兩層的OR值接近時，說明兩個資料是同質的，計算總的OR值Mantel-HaenszelOR本例ORMH=[23×38/120+7×117/180]/[37×22/120+33×23/180]=1.08計算總的卡方值Mantel-Haenszel

X2MH本例:X2MH=[(23×38-37×22)/120+(7×117-33×23)/180]2/[(60×60×45×75)/(1202×119)+(40×140×30×150)/(1802×179)]=0.06估計總OR值95%C.I.Miettinen法

本例OR上限為2.00,下限為0.58.

分層后ORMH=1.0895%CI=2.00--0.58不分層OR=1.4895%CI=2.54-0.86分層前后OR值接近,即暴露因素導致疾病的危險程度沒有顯著性意義3、暴露分級資料的分析用來分析疾病和暴露的劑量反應關系將資料整理成列聯(lián)表做X2檢驗計算各分級的OR值：通常以不暴露或最低水平的暴露為參照。男性每日吸煙的支數(shù)與肺癌的關系

每日吸煙支數(shù)01-5-15-合計病例2(c)33(a1)250(a2)364(a3)649(m1)對照27(d)55(b1)293(b2)274(b3)649(m0)合計29(n0)88(n1)543(n2)638(n3)1298(t)OR1.08.1011.5217.93X2=43.15，自由度ν=3，p<0.0011：1配對資料分析整理成四格表

對

照

病

例

對子數(shù)

有暴露史

無暴露史

有暴露史

a

b

a+b無暴露史

c

d

c+d

對子數(shù)

a+c

b+d

a+b+c+d

5、1：1配對資料

卡方檢驗

McNemar公式

比值比

OR＝c/b

OR95%CI：Miettinen公式

1：1配對資料分析實例外源性雌激素與子宮內膜癌配比資料因對子數(shù)較少，故用McNemar校正公式X2=(│b-c│-1)2/(b+c)=19.53，p<0.005OR=c/b=9.67五、常見的偏倚及其控制

在流行病學研究過程中，由于各種原因使所得結果與真實情況存在系統(tǒng)誤差，即偏倚。一般有三類偏倚選擇偏倚（selectionbias）

信息偏倚（informationbias）

混雜偏倚（confoundingbias）

（一）選擇偏倚（selectionbias）

選擇偏倚是指研究設計階段，選擇研究對象的方法有問題，使入選者與落選者在某些特征上具有系統(tǒng)差異。（1）入院率偏倚（Berksonbias）：當利用醫(yī)院病人作為病例和對照時，由于入院率的不同導致病例組與對照組某些特征上的系統(tǒng)差異。

（2）存活病例偏倚（Neymanbias）：從現(xiàn)患病例得到的很多信息可能只與存活有關，而未必與該病的發(fā)病有關，從而高估了某些暴露因素的病因作用。另一種情況是，某病的幸存者改變了生活習慣，從而降低了某個危險因素的水平，或當他們被調查時夸大或縮小了病前生活習慣上的某些特征，導致某一因素與疾病關聯(lián)誤差。

檢出征候偏倚（detectionsignalbias）：病人常因某些與致病無關的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過高地估計了暴露程度，而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。時間效應偏倚（timeeffectbias）：慢性疾病的病例對照研究，那些暴露后即將發(fā)生病變的人，已發(fā)生早期病變而不能檢出的人，或在調查中已有病變但因缺乏早期檢測手段而被錯誤地認為是非病例的人，都可能被選入對照組，由此而產(chǎn)生了結論的誤差。（二）信息偏倚（informationbias）

信息偏倚是指收集資料階段，測量暴露或結局的方法有缺陷，使各比較組間產(chǎn)生系統(tǒng)差異。回憶偏倚（recallbias）

調查偏倚（三）混雜偏倚(confoundingbias)

研究暴露與疾病的因果關系時，混入外部因素，該外部因素與疾病和暴露都有一定的關聯(lián)，此外部因素即為混雜因素(confoundingfactor)。 由于混雜因素的存在，影響了暴露與疾病間的關聯(lián)強度，由此帶來混雜偏倚。（四）偏倚的控制選擇偏倚：——隨機選取、多醫(yī)院選取、用新發(fā)病例等。信息偏倚：——特殊