心臟驟停和心臟性猝死課件

心臟驟停和心臟性猝死課件第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日心臟驟停(cardiacarrest)

是指心臟射血功能突然終止。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機制：1.快速性室性心律失常(室顫和室速)，最常見;2.緩慢性心律失?；蛐呐K停博，其次;3.無脈性電活動，較少見。心臟驟停10秒左右——意識喪失，及時救治——存活，未及時救治——死亡。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日心臟性猝死(SCD)

是指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的意識突然喪失、由心臟原因引起的自然死亡。我國每年SCD的總?cè)藬?shù)約為54.4萬人，SCD發(fā)生率男性高于女性。第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日SCD病因

絕大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者。

1.冠心病及其并發(fā)癥在西方國家占80％，其中75％有心肌梗死病史。心肌梗死后LVEF降低，頻發(fā)性與復(fù)雜性室性早搏，是心臟性猝死的主要預(yù)測因素。

2.各種心肌病占5％—15％，是35歲前心臟性猝死的主要原因，如梗阻性肥厚型心肌病、致心律失常型右心室心肌病。

3.離子通道病、長QT綜合征、Brugada綜合征等。第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日病理

動脈粥樣硬化：最常見

陳舊性心肌梗死：常見可伴左心室肥厚。病理生理1.致命性快速心律失常：多見2.嚴(yán)重緩慢性心律失常和心臟停搏：較多見3.無脈性電活動：少見，見于AMI時心室破裂、大面積肺梗死4.非心律失常性，較少，常由心臟破裂、心臟流入和流出道的急性阻塞、急性心臟壓塞等導(dǎo)致。第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)臨床經(jīng)過（4期）:

前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停、生物學(xué)死亡。一、前驅(qū)期：發(fā)作時間：猝死前數(shù)天至數(shù)月表現(xiàn)：出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等癥狀。也可無表現(xiàn)，瞬間發(fā)生心臟驟停。

二、終末事件期：發(fā)作時間：瞬間或持續(xù)1小時不等表現(xiàn)：心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化1.典型表現(xiàn)：嚴(yán)重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈等。2.心臟驟停瞬間發(fā)生，心源性。3.在猝死前數(shù)小時或數(shù)分鐘內(nèi)，心率加快及室性異位搏動增加，如先有室性心動過速，繼之發(fā)生室顫而猝死。4.循環(huán)衰竭發(fā)病，少見。

第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日三、心臟驟停：意識突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止。皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大，二便失禁。四、生物學(xué)死亡：心臟驟停后，在4-6分鐘內(nèi)腦損傷不可逆，數(shù)分鐘后生物學(xué)死亡。

心臟驟停發(fā)生后立即實施心肺復(fù)蘇和盡早除顫——避免發(fā)生生物學(xué)死亡。心臟復(fù)蘇成功后死亡的最常見的原因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，繼發(fā)感染、低心排血量及心律失常復(fù)發(fā)等。

第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日心臟驟停的處理院外猝死生存率<5％。搶救成功的關(guān)鍵——盡早進行心肺復(fù)蘇(CPR)和盡早進行復(fù)律治療。心肺復(fù)蘇分初級心肺復(fù)蘇

高級心肺復(fù)蘇第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日（一）識別心臟驟停判斷患者反應(yīng)：

1.有無呼吸或不能正常呼吸（無呼吸或喘息）

2.有無脈搏（二）呼救在實施心肺復(fù)蘇的同時，呼救。有條件時使用自動體外除顫儀AED。（三）初級心肺復(fù)蘇：一旦確診心臟驟停，首先應(yīng)使患者仰臥在堅固的平面上，進行復(fù)蘇。主要復(fù)蘇措施：胸外按壓(circulation)開通氣道(airway)

人工呼吸(breathing)。強調(diào)胸外按壓最重要，將心肺復(fù)蘇由ABC修改為CAB。

第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日1.胸外按壓和早期除顫

胸外按壓+人工呼吸可為心臟和腦等重要器官提供一定含氧的血流。（1）人工胸外按壓時，患者應(yīng)仰臥平躺于硬質(zhì)平面，或背部墊以硬板。①按壓位置：胸外按壓的部位是胸骨下半部，雙乳頭之間。②按壓頻率：至少為100次／min；③按壓深度：成人按壓幅度至少為5cm，兒童和嬰兒的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一(兒童約5cm，嬰兒為4cm)。保證按壓后胸廓回彈至原來位置；盡可能減少胸外按壓的中斷。第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日

胸外按壓的并發(fā)癥主要包括：肋骨骨折、心包積血或心臟壓塞、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。應(yīng)遵循正確的操作方法，盡量避免并發(fā)癥發(fā)生。（2）除顫利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經(jīng)胸壁到心臟，使心肌細胞在瞬間同時除極，終止異常折返或異位興奮灶，恢復(fù)竇性心律。室顫，應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用CPR和AED。每次電擊后立即進行胸外按壓。

第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日2.開通氣道(airway)

保持呼吸道通暢，可采用仰頭抬頜法開通氣道，清除患者口中的異物和嘔吐物，取下松動的義齒。3.人工呼吸(breathing)

開通氣道后，首先進行2次人工呼吸，每次持續(xù)吹氣1s以上，保證足夠的潮氣量使胸廓起伏，再立即胸外按壓?？梢圆扇】趯?、口對鼻、口對通氣防護裝置呼吸。CPR時按壓和通氣的比例為30:2，交替進行。有條件可氣管內(nèi)插管建立人工通氣。第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日（四）高級心肺復(fù)蘇（ALS）：主要措施：1.氣管內(nèi)插管建立通氣；2.除顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)；3.建立靜脈通路便于應(yīng)用藥物；4.持續(xù)監(jiān)測ECG、BP、脈搏、血氧飽和度、呼氣末CO2分壓測定等。

第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日1.通氣與氧供

如果患者自主呼吸沒有恢復(fù)，應(yīng)盡早行氣管插管，充分通氣，給予氧濃度100%，糾正低氧血癥。2.電除顫、復(fù)律與起搏治療

心臟驟停時最常見的心律失常是室顫。終止室顫最有效的方法是電除顫，盡早除顫可顯著提高復(fù)蘇成功率。第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日

（1）電除顫

對心臟停搏與無脈性電活動均無益。除顫電極的位置：右側(cè)電極板放在右鎖骨下方，左側(cè)電極板放在與左乳頭平齊的左胸下外側(cè)部。還有其他位置。雙相波電除顫可以選擇150～200J，單相波電除顫應(yīng)選擇360J。第二次和之后的除顫能量應(yīng)相當(dāng)，而且可考慮提高能量。一次電擊無效應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，5個周期的CPR后(約2分鐘)，再次分析心律，必要時再次除顫。電除顫如有條件應(yīng)越早進行越好。（2）起搏治療：對心搏停止患者不推薦使用起搏治療，而對有癥狀心動過緩患者則考慮起搏治療。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其是當(dāng)高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在希氏束以下時，則應(yīng)立即行起搏治療。第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日3．藥物治療

心臟驟?；颊咴谶M行心肺復(fù)蘇時應(yīng)盡早開通靜脈通道。周圍靜脈通常選用肘前靜脈或頸外靜脈，中心靜脈可選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。盡量不用手部靜脈和下肢靜脈。如果靜脈穿刺不能完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管給予。

腎上腺素是CPR的首選藥物?？捎糜陔姄魺o效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈電生理活動。常規(guī)給藥：靜脈推注1mg,每3-5分鐘重復(fù)1次，可逐漸增加劑量至5mg。第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日

血管升壓素也可以作為一線藥物，只推薦使用1次靜推40IU。嚴(yán)重低血壓可以給予去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。復(fù)蘇過程中產(chǎn)生的代謝性酸中毒通過改善通氣?？傻玫礁纳?，不應(yīng)過分積極補充碳酸氫鈉糾正。心臟驟停或復(fù)蘇時間過長者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥患者可適當(dāng)補充碳酸氫鈉，但應(yīng)注意防止產(chǎn)生堿中毒。

給予2～3次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫／無脈室速，考慮給予胺碘酮，也可用利多卡因。

第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日

難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速或室撲(頻率>260次/mins)及難治性室顫，可試用靜脈?-受體阻止劑。異丙腎上腺素或心室起搏可能有效終止心動過緩和藥物誘導(dǎo)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TDP)。當(dāng)室顫／無脈室速心臟驟停與長QT間期的TDP相關(guān)時，可以用硫酸鎂劑。

緩慢性心律失常、心臟停博的處理：1、給予基礎(chǔ)生命支持后設(shè)法穩(wěn)定自主心律，或設(shè)法起搏心臟。常用藥物為腎上腺素；2、心臟停搏或無脈電生理活動患者，考慮用阿托品。如有條件，可行臨時心臟起搏。

上述治療的同時應(yīng)積極尋找可能存在的可逆性低血容量、低氧血癥、心臟壓塞、高鉀血癥等，并給予相應(yīng)治療。

第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日

心肺復(fù)蘇使心臟節(jié)律恢復(fù)后，應(yīng)著重維持穩(wěn)定的心電與血流動力學(xué)狀態(tài)。腎上腺素為首選，也可使用多巴胺、多巴酚丁胺。復(fù)蘇后處理心臟驟停復(fù)蘇后自主循環(huán)的恢復(fù)僅是猝死幸存者復(fù)蘇后治療過程的開始。因為在經(jīng)歷全身性缺血性損傷后，將進入更加復(fù)雜的缺血再灌注損傷階段。后者是復(fù)蘇后院內(nèi)死亡的主要原因，稱為“心臟驟停后綜合征(post-cardiacarrestsyndrome)”。研究表明，早期干預(yù)這一復(fù)雜的病理生理狀態(tài)可有效降低患者死亡率，進而改善患者預(yù)后。（一）原發(fā)致心臟驟停疾患的治療如急性心梗、低鉀等電解質(zhì)紊亂、心臟填塞的治療等第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日（二）維持有效循環(huán)如血容量不足、血管調(diào)節(jié)機能異常和心功能不全的糾正（三）維持呼吸自主循環(huán)恢復(fù)后，患者可有不同程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙，一些患者可能仍然需要機械通氣和吸氧治療。呼氣末正壓通氣(PEEP)對呼吸功能不全合并左心衰的患者可能很有幫助，但需注意此時血流動力學(xué)是否穩(wěn)定。臨床上可以依據(jù)動脈血氣結(jié)果和/或無創(chuàng)監(jiān)測來調(diào)節(jié)吸氧濃度、PEEP和每分通氣量。第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日

（四)防治腦缺氧和腦水腫亦稱腦復(fù)蘇。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。在缺氧狀態(tài)下，腦血流的維持主要依賴腦灌注壓。任何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動脈壓降低的因素均可減低腦灌注壓．從而進一步減少腦血流。對昏迷患者應(yīng)維持正常的或輕微增高的平均動脈壓，降低增高的顱內(nèi)壓，以保證良好的腦灌注。主要措施包括：①降溫：低溫治療是保護神經(jīng)系統(tǒng)和心臟功能的最重要策略。昏迷患者應(yīng)將體溫降低至32—340C，并維持12—24h；第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日②脫水：應(yīng)用滲透性利尿劑配合降溫處理，以減輕腦組織水腫和降低顱壓，有助于大腦功能恢復(fù)；③防治抽搐：通過應(yīng)用冬眠藥物控制缺氧性腦損害引起的四肢抽搐以及降溫過程的寒戰(zhàn)反應(yīng)：④高壓氧治療：通過增加血氧含量及彌散，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓；⑤促進早期腦血流灌注：抗凝以疏通微循環(huán)，用鈣通道阻滯劑解除腦血管痙攣。第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日

(五)防治急性腎衰竭

如果心臟驟停時間較長或復(fù)蘇后持續(xù)低血壓，則易發(fā)生急性腎衰竭。原有腎臟病變的老年患者尤為多見。心肺復(fù)蘇早期出現(xiàn)的腎衰竭多為急性腎缺血所致，其恢復(fù)時間較腎毒性者長。由于通常巳使用大劑量脫水劑和利尿劑，臨床可表現(xiàn)為尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿型急性腎衰竭)。防治急性腎衰竭時應(yīng)注意維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用對腎臟有損害的藥物。如注射呋塞米后仍然無尿或少尿，則提示急性腎衰竭。此時應(yīng)按急性腎衰竭處理。（六）其他

及時發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治繼發(fā)感染；對于腸鳴音消失和機械通氣伴有意識障礙患者，應(yīng)該留置胃管，并盡早應(yīng)用胃腸道營養(yǎng)。第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日心臟驟停的預(yù)后心臟驟停復(fù)蘇成功的患者，要及時地評估左心室的功能。（1）和左心室功能正常的患者相比，左心室功能減退的患者心臟驟停復(fù)發(fā)的可能性較大，對抗心律失藥物的反應(yīng)較差，死亡率較高。（2）AMI早期的原發(fā)性室顫為非血流動力學(xué)異常引起者，經(jīng)及時除顫易獲復(fù)律成功。（3）急性下壁心肌梗死并發(fā)的緩慢性心律失?；蛐呐K停博所致的心臟驟停，預(yù)后良好。（4）急性廣泛前壁心肌梗死合并房室或室內(nèi)阻滯引起的心臟驟停，預(yù)后往往不良。（5）繼發(fā)于急性大面積心肌梗死及血流動力學(xué)異常的心臟驟停，即時死亡率高達59%-89%，心臟復(fù)蘇往往不易成功。第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日

心臟性猝死的預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防，關(guān)鍵是識別出高危人群。除了年齡、性別、心率、高血壓、糖尿病等危險因素外，病史、體格檢查、Hol