醫(yī)學(xué)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)

第十六章循證醫(yī)學(xué)（二）

主講人：張?zhí)煺艿?頁(yè)/共42頁(yè)第一頁(yè)，共43頁(yè)。本章重點(diǎn)掌握內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)和Meta分析的概念；循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展；循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)條件（三要素）；循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟和方法（五步曲）；證據(jù)類別、來(lái)源及評(píng)價(jià)；循證醫(yī)學(xué)模式下的臨床實(shí)踐內(nèi)容；Meta分析的基本步驟；Meta分析中常用的統(tǒng)計(jì)模型和統(tǒng)計(jì)方法（略）；Meta分析的偏倚種類及其控制。第2頁(yè)/共42頁(yè)第二頁(yè)，共43頁(yè)。五、評(píng)價(jià)證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中所獲得的各種信息能否成為臨床決策可遵循的證據(jù)，還需要進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)的內(nèi)容有信息源的可靠性、文獻(xiàn)的質(zhì)量、臨床價(jià)值、適用性等。如果同一問(wèn)題的文獻(xiàn)數(shù)量較大，且結(jié)論不一致，可通過(guò)Meta分析進(jìn)行綜合、系統(tǒng)評(píng)價(jià)獲得結(jié)論。只有將經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)證實(shí)為真實(shí)、可靠、適用、有臨床價(jià)值的信息方可作為臨床證據(jù)用于臨床決策。(一)真實(shí)性評(píng)價(jià)(二)臨床重要性評(píng)價(jià)（臨床意義評(píng)價(jià)）(三)臨床適用性評(píng)價(jià)第3頁(yè)/共42頁(yè)第三頁(yè)，共43頁(yè)。1．事件發(fā)生率(eventrate)2．絕對(duì)危險(xiǎn)降低率(absoluteriskreduction，ARR)3．相對(duì)危險(xiǎn)降低率(relativeriskreduction，RRR)4．絕對(duì)危險(xiǎn)增高率(absoluteriskincrease，ARI)5．相對(duì)危險(xiǎn)增高率(relativeriskincrease，RRI)6．NNT(numberneededtotreat)需要治療的人數(shù)

為預(yù)防一例不良事件發(fā)生，臨床醫(yī)師在一段時(shí)間內(nèi)需要治療病人總例數(shù)7．NNH(numberneededtoharm)

治療多少例患者才發(fā)生一例副效應(yīng)8．其他指標(biāo)如相對(duì)危險(xiǎn)度RR，比值比OR，靈敏度，特異度等(二)臨床重要性評(píng)價(jià)第4頁(yè)/共42頁(yè)第四頁(yè)，共43頁(yè)。NNT計(jì)算方法：NTT=1/ARR。如應(yīng)用溶栓療法治療急性心肌梗死患者的ARR為1.78%，則NNT=1/0.0178=56,說(shuō)明需要防治56例，才可能取得防止一例死亡的效果。另有一種防治措施的NNT=1/0.000178=5600，即需要防治5600個(gè)病例，才可能取得防止一例死亡的效果，這就充分顯示出不同防治措施的效果大小差異及顯然不同的臨床意義。NNT以達(dá)到單一具體目標(biāo)需完成的工作量的形式出現(xiàn)，具有直觀易懂、可操作性強(qiáng)，更貼切醫(yī)生和患者的實(shí)際思維的優(yōu)點(diǎn)。

第5頁(yè)/共42頁(yè)第五頁(yè)，共43頁(yè)。六、證據(jù)收集中存在的問(wèn)題證據(jù)報(bào)告不全：特別是國(guó)內(nèi)的刊物，對(duì)陰性結(jié)果很少報(bào)道。證據(jù)收集不全：國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊的文獻(xiàn)量巨大，很難收集全（語(yǔ)種、收錄）。文獻(xiàn)質(zhì)量難以辨別：國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)刊物質(zhì)量難以保證。存在誤區(qū)：循證醫(yī)學(xué)是一種工作模式，而不是一種具體的研究方法。這種模式不是萬(wàn)能的，要結(jié)合具體情況，確定證據(jù)的來(lái)源及使用。第6頁(yè)/共42頁(yè)第六頁(yè)，共43頁(yè)。第四節(jié)循證醫(yī)學(xué)模式下的臨床實(shí)踐內(nèi)容一、病因?qū)W研究二、臨床診斷試驗(yàn)三、臨床治療試驗(yàn)四、預(yù)后研究第7頁(yè)/共42頁(yè)第七頁(yè)，共43頁(yè)。

在循證醫(yī)學(xué)模式下病因?qū)W研究的目的：一是為了獲取病因證據(jù)指導(dǎo)臨床決策;二是收集信息提出病因假設(shè)，指導(dǎo)臨床病因研究的設(shè)計(jì)。無(wú)論是提供證據(jù)還是使用證據(jù)，均需對(duì)病因證據(jù)的真實(shí)性與臨床意義進(jìn)行正確評(píng)價(jià)。一、病因?qū)W研究第8頁(yè)/共42頁(yè)第八頁(yè)，共43頁(yè)。3.劑量反應(yīng)關(guān)系4.病因邏輯因果關(guān)系必須符合以下邏輯關(guān)系:①先因后果②分布一致，即病因的自然分布規(guī)律與疾病的分布規(guī)律相符合③干預(yù)效果，如果某因素是病因，在人群中對(duì)該因素采取措施，人群的發(fā)病率應(yīng)有所變化。④理論解釋，所發(fā)現(xiàn)的因素與疾病之間的因果關(guān)系如果能夠利用現(xiàn)代科技理論合理解釋，可提高證據(jù)的真實(shí)性。通常影響病因證據(jù)真實(shí)性的因素有:1.研究方法病因?qū)W研究的方法主要有描述性研究、分析性研究和實(shí)驗(yàn)性研究。2.聯(lián)系強(qiáng)度一、病因?qū)W研究第9頁(yè)/共42頁(yè)第九頁(yè)，共43頁(yè)。

實(shí)施循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生主動(dòng)對(duì)診斷試驗(yàn)進(jìn)行科學(xué)分析，正確評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的真實(shí)性，合理選擇診斷試驗(yàn)，提高臨床診斷水平與效益。提供與使用診斷試驗(yàn)證據(jù)應(yīng)遵循以下原則：1.選擇金標(biāo)準(zhǔn)

2.選擇研究對(duì)象診斷試驗(yàn)的對(duì)象包括病例和對(duì)照兩個(gè)部分。病例的要求必須全面，即應(yīng)含有各種類型、病情、病程、性別、年齡、體質(zhì)等的患者。對(duì)照應(yīng)含有健康人、非診斷疾病的患者、需要與診斷疾病進(jìn)行鑒別診斷的患者。3.真實(shí)性評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的真實(shí)性以靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度來(lái)評(píng)價(jià)。二、診斷試驗(yàn)第10頁(yè)/共42頁(yè)第十頁(yè)，共43頁(yè)。4.可靠性評(píng)價(jià)同一診斷試驗(yàn)，針對(duì)不同來(lái)源的對(duì)象重復(fù)試驗(yàn)，結(jié)果的接近程度為可靠性。影響診斷試驗(yàn)可靠性的因素可來(lái)自診斷方法、儀器設(shè)備、操作者、試驗(yàn)設(shè)計(jì)等方面。如果是方法自身或儀器設(shè)備方面的問(wèn)題將難以用于臨床。5.適用性診斷試驗(yàn)適用性的證據(jù)包括技術(shù)的難度、設(shè)施的造價(jià)、診斷的創(chuàng)傷性、患者的可接受性、確診對(duì)預(yù)后的影響、人群患病率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值等。這些證據(jù)可直接或間接反應(yīng)診斷試驗(yàn)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。二、診斷試驗(yàn)第11頁(yè)/共42頁(yè)第十一頁(yè)，共43頁(yè)。只有那些經(jīng)過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)、準(zhǔn)確測(cè)量、科學(xué)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果方可為臨床決策提供最佳證據(jù)。1.嚴(yán)格設(shè)計(jì)用于臨床治療試驗(yàn)的方法較多，但目前認(rèn)為最有效力的研究設(shè)計(jì)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomizedcontrolledtrial，RCT)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)其設(shè)計(jì)要點(diǎn)有:①隨機(jī)分配，即將合格的研究對(duì)象按隨機(jī)化的原則分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。②均衡可比的對(duì)照，即試驗(yàn)組與對(duì)照組之間除了試驗(yàn)的措施不同，其他特征應(yīng)盡量保持一致，如病型、病情、病程、性別、年齡、體質(zhì)等。為了作到均衡，可以先對(duì)研究對(duì)象按特征分層，再進(jìn)行隨機(jī)分組。③同期試驗(yàn)，即試驗(yàn)組與對(duì)照組同時(shí)按同一方法，在同一環(huán)境條件下進(jìn)行試驗(yàn)。在進(jìn)行臨床決策時(shí)應(yīng)首選按照RCT要求嚴(yán)格設(shè)計(jì)的治療試驗(yàn)所提供的證據(jù)。如果由于臨床條件的限制，不易做到RCT，可選擇非隨機(jī)的臨床對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究，但證據(jù)的效力將依次遞減。三、治療試驗(yàn)第12頁(yè)/共42頁(yè)第十二頁(yè)，共43頁(yè)。2.準(zhǔn)確衡量為了保證治療試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量數(shù)據(jù)，克服由于研究對(duì)象及研究者主觀、心理作用的影響，應(yīng)當(dāng)采用雙盲法觀察。3.科學(xué)評(píng)價(jià)無(wú)論是治療試驗(yàn)證據(jù)的使用者，還是提供者，都要對(duì)證據(jù)的真實(shí)性和可靠性進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)。是否實(shí)行隨機(jī)化隱藏分組？第一重要標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人的分組情況，醫(yī)師和病人是否雙盲？除了需要評(píng)估的治療措施外，兩組是否得到了相同的治療？治療的一致性（干擾和沾染問(wèn)題）被研究病人的隨訪是否完整？資料的總結(jié)是否采用意愿治療分析(intetiontotreat,ITT)？防止預(yù)后較差的病人，在最后分析中被排除出去，可以保留隨機(jī)化分配的優(yōu)點(diǎn)三、治療試驗(yàn)第13頁(yè)/共42頁(yè)第十三頁(yè)，共43頁(yè)。

當(dāng)患者明確診斷后，其預(yù)后如何是患者與其家屬急切關(guān)心的問(wèn)題，需要醫(yī)生作出正確的回答。在循證醫(yī)學(xué)模式下，預(yù)后的估計(jì)是建立在確切證據(jù)的基礎(chǔ)上，即醫(yī)生根據(jù)患者的情況、疾病的特性、治療方案等，結(jié)合所掌握的有關(guān)該疾病預(yù)后的最新研究成果，做出比較客觀的判斷。證據(jù)是否可用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，取決于證據(jù)的真實(shí)性和適用性。四、預(yù)后研究第14頁(yè)/共42頁(yè)第十四頁(yè)，共43頁(yè)。1.真實(shí)性評(píng)價(jià)現(xiàn)在認(rèn)為，預(yù)后的證據(jù)以隊(duì)列研究的效力最佳，其次是病例對(duì)照研究。影響預(yù)后研究結(jié)果真實(shí)性的因素主要有:①研究對(duì)象具有代表性的而且定義明確的患者樣本②樣本量，由于影響預(yù)后的因素較多，結(jié)局的變異較大，因此要得到較為穩(wěn)定的結(jié)論，必須保證有足夠的樣本量。③研究對(duì)象的病程，許多疾病的預(yù)后與病程有關(guān)，并且慢性疾病的預(yù)后多以生存期限來(lái)衡量，因此要求預(yù)后研究時(shí)，納入研究的對(duì)象應(yīng)處于同一病程階段。四、預(yù)后研究第15頁(yè)/共42頁(yè)第十五頁(yè)，共43頁(yè)。1.真實(shí)性評(píng)價(jià)

④隨訪時(shí)間，預(yù)后研究要求觀察到每個(gè)研究對(duì)象的結(jié)局，這就要保證有足夠的隨訪時(shí)間。⑤失訪比例，文獻(xiàn)應(yīng)對(duì)失訪的原因和比例加以描述和論證。一般認(rèn)為失訪率在5%以下，對(duì)結(jié)果的真實(shí)性影響較小，超過(guò)20%，則結(jié)果缺乏真實(shí)性。⑥偏倚控制，為了控制信息偏倚，預(yù)后研究應(yīng)盡量選擇客觀描述結(jié)局的指標(biāo)，并采用盲法進(jìn)行測(cè)量。采用配比設(shè)計(jì)、分層分析、多因素分析等方法控制混雜因素影響。四、預(yù)后研究第16頁(yè)/共42頁(yè)第十六頁(yè)，共43頁(yè)。2.適用性評(píng)價(jià)一項(xiàng)具有真實(shí)性的預(yù)后證據(jù)，是否可用于當(dāng)前患者，需進(jìn)行適用性分析。實(shí)際上，影響預(yù)后證據(jù)適用性的因素也是影響預(yù)后的一些主要因素稱為預(yù)后因素，通常有患者的年齡、性別、文化、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、心理特征、身體素質(zhì)、依從性、病情、病程、合并癥等。適用性分析是將自己病人的這些特征與文獻(xiàn)描述的研究對(duì)象的特征進(jìn)行比較，如果二者之間比較接近，說(shuō)明證據(jù)適用于自己的患者。四、預(yù)后研究第17頁(yè)/共42頁(yè)第十七頁(yè)，共43頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)是因?yàn)樾枰a(chǎn)生、因?yàn)槭褂枚l(fā)展、因?yàn)檎鎸?shí)而不完善、因?yàn)椴煌晟撇庞欣^續(xù)發(fā)展的空間。

——李幼平第18頁(yè)/共42頁(yè)第十八頁(yè)，共43頁(yè)。Meta分析屬于觀察性研究，它是利用已經(jīng)存在幾個(gè)、甚至上百個(gè)研究者在不同地區(qū)進(jìn)行研究并發(fā)表研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析,整合后所得到的綜合結(jié)果（證據(jù)）更有說(shuō)服力，而不需要對(duì)各獨(dú)立研究中的每個(gè)觀察對(duì)象的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。第五節(jié)Meta分析

一、Meta-分析的概念Meta-分析(Meta-analysis)，也稱匯總分析或薈萃分析是一種對(duì)多個(gè)具有相同研究目的且互相獨(dú)立的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)、綜合分析的研究方法。第19頁(yè)/共42頁(yè)第十九頁(yè)，共43頁(yè)。1．通過(guò)對(duì)同一主題多個(gè)小樣本研究結(jié)果的綜合，提高原結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效能。2．提高成本效益比。3．增強(qiáng)研究結(jié)果的可靠性。4．改善效應(yīng)估計(jì)值,調(diào)和各研究結(jié)果的不一致性或矛盾。二、Meta分析的主要用途第20頁(yè)/共42頁(yè)第二十頁(yè)，共43頁(yè)。擬定研究計(jì)劃收集資料根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究復(fù)習(xí)每個(gè)研究并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估提取信息，填寫過(guò)錄表，建立數(shù)據(jù)庫(kù)異質(zhì)性檢驗(yàn)敏感性分析總結(jié)報(bào)告三、Meta分析的基本步驟第21頁(yè)/共42頁(yè)第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。三、Meta分析的基本步驟（一）提出問(wèn)題，制定研究計(jì)劃這些問(wèn)題一般來(lái)自臨床研究或流行病學(xué)研究中不確定或有爭(zhēng)議的問(wèn)題。然后針對(duì)提出的問(wèn)題擬訂一個(gè)詳細(xì)的研究計(jì)劃，闡明本次研究的目的、現(xiàn)狀和意義、文獻(xiàn)檢索的途徑和方法、文獻(xiàn)納入和剔除的標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)信息的提取與統(tǒng)計(jì)分析方法等。第22頁(yè)/共42頁(yè)第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。（二）檢索相關(guān)文獻(xiàn)

原則多途徑、多渠道、最大限度途徑利用多途徑廣泛收集資料多種電子資源數(shù)據(jù)庫(kù)

參考文獻(xiàn)的追溯

注意未正式發(fā)表“灰色文獻(xiàn)”（greyliterature）—這些文獻(xiàn)中可能包含陰性研究結(jié)果會(huì)議專題論文

未發(fā)表的學(xué)位論文

專著內(nèi)的章節(jié)

制藥工業(yè)的報(bào)告

臨床試驗(yàn)注冊(cè)登記系統(tǒng)

手工檢索三、Meta分析的基本步驟第23頁(yè)/共42頁(yè)第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。（三）選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)以明確的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)的篩選，選出符合要求的研究進(jìn)行Meta分析。在制定文獻(xiàn)納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，為了盡可能地減少選擇偏倚，應(yīng)綜合考慮研究對(duì)象、設(shè)計(jì)類型、處理因素、結(jié)局效應(yīng)、樣本大小、觀察年限、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間和語(yǔ)種等因素。三、Meta分析的基本步驟第24頁(yè)/共42頁(yè)第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。（四）納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)按照臨床流行病學(xué)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，對(duì)每個(gè)納入研究的真實(shí)性和影響結(jié)果解釋的因素等進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，考察各獨(dú)立研究是否存在偏倚及其影響程度。納入研究的質(zhì)量高低可以用權(quán)重表示，也可以用量表或評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)。三、Meta分析的基本步驟第25頁(yè)/共42頁(yè)第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的方法學(xué)質(zhì)量考察:

受試者分組是否真正隨機(jī)隨機(jī)方案是否隱藏是否詳細(xì)說(shuō)明入選標(biāo)準(zhǔn)組間基線是否可比研究過(guò)程中是否使用了盲法對(duì)失訪、退出及不良反應(yīng)病例是否進(jìn)行了詳細(xì)錄，是否報(bào)告失訪原因是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析結(jié)果患者的依從性（compliance）如何第26頁(yè)/共42頁(yè)第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)的Jadad

量表記分為1～5分（1或2分：低質(zhì)量，3～5分：高質(zhì)量）：第27頁(yè)/共42頁(yè)第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。（五）提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息從符合納入要求的文獻(xiàn)中摘錄用于Meta分析的信息，包括基本信息（病人特點(diǎn)、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥可能影響結(jié)果的因素）、研究特征、結(jié)果測(cè)量等內(nèi)容。進(jìn)一步使用專用的Meta分析軟件或其他統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，以備統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。三、Meta分析的基本步驟第28頁(yè)/共42頁(yè)第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。（六）數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)學(xué)處理是Meta分析最重要的步驟之一，其過(guò)程主要包括：1.明確資料類型，制定分析方案。2.選擇適當(dāng)?shù)男?yīng)指標(biāo)：計(jì)數(shù)資料（OR、RR、AR）連續(xù)變量（均值的差值、標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD、加權(quán)均數(shù)差WMD）三、Meta分析的基本步驟第29頁(yè)/共42頁(yè)第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。（六）數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理3.進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)：即統(tǒng)計(jì)量的齊性檢驗(yàn)，Meta分析重要的環(huán)節(jié)目的是檢驗(yàn)各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有一致性（可合并性）。產(chǎn)生異質(zhì)性的原因:研究設(shè)計(jì)不同試驗(yàn)條件不同試驗(yàn)所定義的暴露結(jié)局及其測(cè)量方法不同協(xié)變量的存在三、Meta分析的基本步驟第30頁(yè)/共42頁(yè)第三十頁(yè)，共43頁(yè)。4.模型選擇及統(tǒng)計(jì)分析：根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，選擇適合的統(tǒng)計(jì)分析模型，計(jì)算效應(yīng)合并值、進(jìn)行區(qū)間估計(jì)，并對(duì)效應(yīng)合并值進(jìn)行參數(shù)估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)。5.用圖示直觀地表示出各效應(yīng)合并值參數(shù)估計(jì)的結(jié)果。（六）數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理如納入分析的各研究結(jié)果是同質(zhì)的，可以采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并后的綜合效應(yīng)；當(dāng)各研究結(jié)果存在異質(zhì)性時(shí)，應(yīng)分析其來(lái)源及對(duì)效應(yīng)合并值產(chǎn)生的影響。如果影響較小，可按相同變量進(jìn)行分層合并分析（亞組分析）或采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；如異質(zhì)性過(guò)大，應(yīng)放棄Meta分析，只做一般的統(tǒng)計(jì)描述。第31頁(yè)/共42頁(yè)第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。ReviewManager軟件：簡(jiǎn)稱RevMan，是國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)為系統(tǒng)評(píng)價(jià)工作者提供的專用軟件Testforheterogeneity：chi?=1.53,df=3(P=0.68),I？=0%TestforoveralleffectZ=3.05(P=0.0002)第32頁(yè)/共42頁(yè)第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。

可以用直觀的圖示方法表示研究結(jié)果(線寬表示其95%CI)研究結(jié)果點(diǎn)估計(jì)值,其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)重?zé)o效應(yīng)線各個(gè)研究合并后的效應(yīng)估計(jì)))第33頁(yè)/共42頁(yè)第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。敏感性分析：是用于meta分析結(jié)果是否穩(wěn)定可靠的分析方法按不同研究特征進(jìn)行分層分析用不同模型計(jì)算效應(yīng)合并值的點(diǎn)和區(qū)間估計(jì)剔除質(zhì)量較差的文獻(xiàn)后重新分析改變納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)后重新分析發(fā)表與未發(fā)表文章的比較隨機(jī)與非隨機(jī)研究結(jié)果的比較（七）敏感性分析第34頁(yè)/共42頁(yè)第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。（八）總結(jié)報(bào)告Meta分析的結(jié)果常常包括：治療作用的大?。òㄖ委熃M和對(duì)照組的均值）相對(duì)危險(xiǎn)度的大小生存率差別對(duì)可能存在的偏倚予以控制或評(píng)價(jià)異質(zhì)性來(lái)源及影響第35頁(yè)/共42頁(yè)第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。Meta分析是一種觀察性研究，在研究的各個(gè)步驟中均可能產(chǎn)生偏倚，導(dǎo)致合并后的結(jié)果歪曲了真實(shí)的情況。1、偏倚的種類發(fā)表偏倚（publicationbias）它是指陽(yáng)性結(jié)果的研究容易得到發(fā)表的傾向。而陰性結(jié)果的研究一般作者不愿意投稿或投稿后不易獲得發(fā)表。文獻(xiàn)庫(kù)偏倚（databasebias）選擇性偏倚納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚（inclusioncriteriabias）篩選者偏倚（selectorbias）五、Meta分析的偏倚種類和控制

第36頁(yè)/共42頁(yè)第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。2、偏倚的控制（1）偏倚的測(cè)量敏感性分析漏斗圖（funnelplot）：了解發(fā)表偏倚的情況失效安全數(shù)（fail-safenumber，Nfs）第37頁(yè)/共42頁(yè)第三十七頁(yè)，共43頁(yè)?！暗孤┒贰眻D形分析的方法以每一個(gè)單個(gè)研究的治療效應(yīng)估計(jì)值為X軸，各個(gè)研究樣本含量的大小為Y軸繪制的散點(diǎn)圖。對(duì)效應(yīng)的估計(jì)，其精確性是隨樣本含量的增加而增加，小樣本研究的效應(yīng)估計(jì)值分布于圖的底部，其分布范圍較寬；大樣本的研究的效應(yīng)估計(jì)值分布范圍較窄。當(dāng)沒(méi)有偏倚時(shí)，其