術后并發(fā)癥 課件

手術后并發(fā)癥

手術后并發(fā)癥并不少見，出現(xiàn)術后并發(fā)癥常加重病情，影響病情恢復，重者甚至危及患者生命。臨床醫(yī)生要予以足夠重視。術后并發(fā)癥可由原發(fā)病、手術者技術不成熟或其他因素引起。術前對病情和危險因素進行足夠的評估及完善的術前準備，術中規(guī)范的技術操作，術后合適的呼吸護理及密切觀察體液和電解質(zhì)的需求以及術后早期活動，鼓勵和協(xié)助病人咳嗽、深呼吸對防止并發(fā)癥的發(fā)生至關重要。1、傷口并發(fā)癥1-1血腫

指血和血凝塊在傷口處的凝聚，是最常見的傷口并發(fā)癥之一。1-1-1原因

幾乎總是由不規(guī)范的止血所致。先天性凝血功能障礙和使用過抗凝劑的病人傷口血腫的發(fā)生率更高。1-2切口裂開

指手術切口的部分或全層裂開，腹部手術的發(fā)生率為1%-3%。一般在手術后的5—8天發(fā)生。

1-2-1原因1-2-1-1全身性危險因素

年齡—30歲以下很少發(fā)生，60歲以上有5%可發(fā)生。疾病—患有糖尿病、尿毒癥、免疫功能抑制、低蛋白血癥、黃疸、膿毒癥、癌癥患者發(fā)生率高。其他—肥胖及接受皮質(zhì)類固醇治療的病人。1-2-1-2局部危險因素1-2-1-2-1縫合技術

為最重要的因素，縫合時解剖層次不清和縫合過稀以及留有死腔是主要原因。正確的縫合是距切口邊緣2—3cm，間隔1cm，結扎松緊合適。1-2-1-2-3傷口愈合不全半數(shù)以上與感染有關，放置引流管和傷口血腫也易導致延期愈合。1-2-2處理未發(fā)生內(nèi)臟突出的傷口裂開，最佳方法是立即關閉傷口。有內(nèi)臟脫出的腹部手術切口裂開，應先用生理鹽水巾覆蓋傷口及脫出內(nèi)臟。在全麻下，將脫出的內(nèi)臟（多為腸管和網(wǎng)膜）用含抗生素的生理鹽水沖洗后回納腹腔，然后將原切口緣切除，用22號鋼絲或粗尼龍絲線全層縫合。2.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是術后最常見的并發(fā)癥，也是60歲以上病人術后死亡的第二位常見原因。胸部和上腹部手術后的病人易于發(fā)生肺部感染。既往有慢性肺部疾病患者肺部并發(fā)癥特別危險。老年人因肺順應性降低，殘氣量增加，生理性死腔多，更易導致肺不張，危險性也更大。2-1-1機理2-1-1-1阻塞性

分泌物、麻醉劑、異物、血凝塊所致。2-1-1-2非阻塞性

細小支氣管（≤1mm）的閉塞。2-1-2表現(xiàn)通常在術后48小時出現(xiàn)，90%以上有發(fā)熱、呼吸急促和心跳加速，呼吸音減弱，X線示片狀陰影、膈肌抬高。2-1-3治療

大多數(shù)病例的病程是自限性的，可恢復正常。部分病人需積極治療，包括：清理通氣管道、吸痰；霧化吸入、鼓勵咳嗽、輕拍背部以利痰液排出。大的氣管阻塞引起的肺不張可在內(nèi)窺鏡下抽吸；控制感染。2-2-1致病菌半數(shù)以上為格蘭氏陰性菌，另外肺炎雙球菌、金葡菌亦為常見致病微生物。2-2-2臨床表現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、咳嗽咳粘痰或黃稠痰。X線顯示肺濕變影像，呼吸音減弱或干濕性羅音。2-2-3預防與治療首要預防措施是盡早清除呼吸道分泌物。深呼吸及咳嗽能幫助病人防止發(fā)生肺不張，而肺不張是肺炎的先兆。治療包括清除氣管內(nèi)分泌物（吸痰、物化吸入）和應用抗生素、痰液細菌培養(yǎng)以選擇敏感抗生素。3-1-1術中心律不齊總發(fā)生率20%，既往有心律不齊和確診有心臟病者可高達35%。其發(fā)生通常與麻醉劑（如氟烷）、擬交感神經(jīng)藥、洋地黃毒性和高碳酸血癥有關。3-1-2術后心律不齊常在低血鉀癥、低氧血癥、堿中毒、洋地黃中毒和麻醉應激反應基礎上發(fā)生。術后心律不齊可能是心肌梗死的首發(fā)癥狀。室上性心率失常一般無嚴重后果。房撲和房顫伴快速室性反應性休克應立即除顫。心功能無明顯變時，可給予心得安或異博定糾正。室性心率失常比室上性對心功能影響嚴重。室性早搏可導致致命性的室顫，應立即給予利多卡因，以50~100mg/次靜注，10分鐘后可重復，總量300mg。如不能控制，可采取電復律糾正。3-2術后心肌梗死術后心梗的高危因素包括：動脈粥樣硬化，老年（＞70歲）患者，術前有充血性心衰。低血壓和低氧血癥可加重心梗的危險性。3-2-3預防既往有心肌梗死病史者至少延遲手術3個月，最好6個月；術前糾正充血性心衰；術中控制低血壓。3-2-4治療氧氣吸入：維持水電解質(zhì)平衡；利尿；血管擴張劑；抗凝治療。3-3-3搶救和治療

立即高流量吸氧、半臥位、利尿、鎮(zhèn)靜、強心，限制輸液量和控制輸液速度。靜滴多巴胺對維持心肌收縮力有較好的效果。4.術后肝功能異常全麻下手術的病人有1%的可發(fā)生肝功能異常。術后肝功能異常分為肝前性黃疸、肝細胞功能障礙和肝后性梗阻。4-1肝前性黃疸

由膽紅素過多引起，多見于由于血細胞溶解或出血再吸收的緣故。禁食、營養(yǎng)不良、肝細胞毒性藥物的使用和麻醉都是造成術后膽紅素增高的原因。4-2肝細胞功能障礙是術后黃疸的最常見的原因。主要是肝細胞壞死、炎癥、大塊肝切除的結果。藥物、低血壓、缺氧和膿毒血癥也是導致肝細胞損傷的原因之一。血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶的升高是診斷肝功能障礙的主要依據(jù)。此類病人經(jīng)治療一般在術后3周開始減輕。4-3肝后性梗阻

可見于膽管損傷、殘留結石、腫瘤壓迫或胰腺炎癥導致。超聲波檢查、CT掃描或經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行膽道造影對引起梗阻的部位和原因能提供診斷依據(jù)。治療往往需再次手術。5.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥術后腦血管意外，通常為缺血性腦卒中，幾乎都是局部神經(jīng)系統(tǒng)低灌流量引起缺血損害的結果。既往出現(xiàn)過中風或短暫的腦缺血以及術后出現(xiàn)的房顫，也增加了中風的危險性。阿司匹林具有抑制血小板凝集的功能，可以防止術后的急性腦血栓形成。6.精神并發(fā)癥胸部手術，老年人和慢性疾病的患者較多見，約有半數(shù)發(fā)生情緒紊亂，有20%出現(xiàn)譫妄。精神癥狀常在術后3天比較明顯，表現(xiàn)為意識模糊、恐懼和時間空間的定位障礙，譫妄則是意識改變和認知障礙的表現(xiàn)。術前醫(yī)生和病人的良好交流和術后醫(yī)生給病人的鼓勵和解釋術后的恢復過程，討論預后和手術結果對防止術后精神并發(fā)癥十分重要。6-1ICU綜合征術后由于疼痛、恐懼、持續(xù)失眠和強烈的燈光，監(jiān)測設備，持續(xù)性噪音導致的精神紊亂，稱為ICU綜合征。表現(xiàn)為視覺、聽覺和感覺紊亂；意識混亂和狂躁；不能區(qū)分現(xiàn)實和幻覺等。預防措施包括環(huán)境隔離，減少噪音，適當睡眠并盡早離開ICU。6-2心臟手術后譫妄直視心臟手術后精神變化包括：記憶力、注意力、認知能力的紊亂、甚至可出現(xiàn)歇斯底里、沮喪、焦慮。一般在術后第3天后發(fā)生，小劑量鎮(zhèn)靜劑和上述ICU綜合征預防措施可防止該并發(fā)癥的發(fā)生。6-3譫妄性震顫常發(fā)生于長期酗酒者術前突然戒酒的患者。表現(xiàn)前驅(qū)癥狀有人格改變、焦慮和震顫。發(fā)病特點：躁動、幻覺、煩躁和過度興奮，偶爾有癲癇發(fā)作和高熱。治療以鎮(zhèn)靜（可選用笨二氮卓類，如氯氮平50mg肌注或50mg口服一日兩至三次）、加強營養(yǎng)、維持水電平衡、口服維生素B，大多數(shù)在72小時內(nèi)恢復。6-4性功能障礙前列腺手術、心臟手術和動脈重建手術常可發(fā)生術后性功能障礙，腹膜后手術時骶叢神經(jīng)損傷可導致陽痿。大部分性功能障礙是精神性因素。鼓勵患者增強信心很重要，更重要的是在有可能導致陽痿手術前與患者討論發(fā)生陽痿的可能性。7.腹腔并發(fā)癥腹部手術后并發(fā)癥威脅病人生命的是腹腔內(nèi)出血，也是術后24小時內(nèi)出現(xiàn)休克的最常見的原因。通常是術中止血的技術問題所造成的結果。另外患者的凝血功能紊亂也起到一定作用。

發(fā)生腹腔內(nèi)出血的主要表現(xiàn)是循環(huán)血量減少—失血性休克，如心動過速、血壓降低、尿量減少及末梢血管收縮。紅血球及血紅蛋白下降。出血量大者可有腹部脹滿、移動性濁音。此時如行腹腔穿刺如抽吸出不凝固血液即可肯定。

術后立即出現(xiàn)循環(huán)衰竭，應與肺栓塞、心肌梗死、氣胸、心律失常和嚴重的過敏反應相區(qū)別。

急救措施：當排除其他疾病后應立即快速輸血擴容。如低血壓和其他循環(huán)血量減少的表現(xiàn)持續(xù)存在，應立即二次手術，進腹止血。8.泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥1.尿潴留1-1原因

麻醉影響特別是腰麻或全麻、手術中對膀胱的刺激，過量使用鎮(zhèn)靜藥、低鉀血癥以及精神因素與習慣。1-2處理

腹部熱敷，針刺三陰交、關元、穴、導尿。

2.尿路感染以急性尿道炎、急性膀胱炎多見，亦可為急性腎盂腎炎。

2-1原因

主要由于導尿時無菌操作不嚴或留置導尿管時間過長，或因尿潴留所致。2-2表現(xiàn)

尿道內(nèi)疼痛，排尿時加重，下腹脹痛、尿頻尿急、尿道口溢膿，如為急性腎盂腎炎可出現(xiàn)明顯腰痛、發(fā)熱。白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，尿常規(guī)見大量白細胞甚或膿細胞。2-3防治

主要在預防，導尿時嚴格無菌操作，避免損傷尿道。經(jīng)常沖洗膀胱，定期更換尿管。如已發(fā)生感染則需選用有效抗生素（培養(yǎng)+藥敏），大量飲水，解痙藥物，堿化尿液等。3.少尿或無尿3-1原因3-1-1腎前性由于休克、脫水、心力衰竭所致循環(huán)血量減少。3-1-2急性腎功能衰竭繼發(fā)于休克、溶血、擠壓傷、腎中毒所致腎實質(zhì)損害。3-1-3腎后性各種原因所致的雙側尿路梗阻。3-2診斷與鑒別成人24小時尿量＜400ml為少尿，＜100ml為無尿。“腎前”及“腎后”性所致的少尿或無尿一般較易明確。較難鑒別的是急性腎功能衰竭與高滲性脫水所致的少尿或無尿。可依據(jù)病史、尿比重、尿及血納含量、血液稀釋或濃縮情況等進行鑒別。有困難時可快速靜滴20%甘露醇100ml或靜注速尿40—60mg，如尿量增加，提示為脫水，否則多表明有腎功能衰竭。3-3處理3-3-1高滲性脫水或低血容量所致的少尿或無尿，主要是補液或輸血。3-3-2