中醫(yī)婦科學產后發(fā)熱

中醫(yī)婦科學產后發(fā)熱中醫(yī)婦科學產后發(fā)熱中醫(yī)婦科學產后發(fā)熱產后發(fā)熱2020/12/182

目的要求1、掌握產后發(fā)熱的定義及辨證論治，重點掌握感染邪毒型產后發(fā)熱的傳變規(guī)律及治療

2、熟悉產后發(fā)熱的病因病機

3、了解產后發(fā)熱的預防和預后2020/12/183

概述1、定義：產褥期內，出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其它癥狀者，稱之。與生理性發(fā)熱鑒別：1、陰虛發(fā)熱

2、蒸乳熱本病的感染邪毒型發(fā)熱，與西醫(yī)產褥感染可互參，可危及產婦生命，為死亡的四大原因之一，發(fā)病率為1％～7·2％。2020/12/1842、特點：時間性：產褥期內，多在產后24小時以后的10日多見。特殊內環(huán)境：多虛多瘀，血室正開

熱型不一:發(fā)熱惡寒高熱寒戰(zhàn)乍寒乍熱低熱不退可伴有生殖道及全身癥狀:腹痛惡露異常全身癥狀

2020/12/1853、沿革

產后發(fā)熱的記述最早見于：戰(zhàn)國時代《內經·素問》“乳子而病熱”。漢代《金匱要略》產后病有4條經文論治產后發(fā)熱,占主要地位：分別為大承氣湯、陽旦湯、竹葉湯證治，并在雜病中提出“熱入血室”病證及小柴胡湯治之。

2020/12/186宋代《婦人大全良方》①首見“產后發(fā)熱”病名②明確產后發(fā)熱多虛多瘀的發(fā)病機理③“當作熱入血室治之”明代《婦人規(guī)》最全面論述產后發(fā)熱的辯證論治。清代《張氏醫(yī)通》提出“三沖”、“三急”的危急重癥。

《醫(yī)宗金鑒》提出“產后發(fā)熱之故，非止一端”。葉天士、吳又可論產后發(fā)熱列入到溫病學中或熱入血室論治。1964年版《中醫(yī)婦科學·產后發(fā)熱》編入“感染邪毒”型”，一直沿用至今。2020/12/187二、病因病機1感染邪毒：接生不慎護理不潔→邪毒乘機侵入胞宮，蔓延全身，不禁房事邪正交爭→發(fā)熱邪毒壅盛，或治不及時→熱入營血，熱陷心包→危及生命2020/12/1882外感：產后百節(jié)空虛，腠理不密，衛(wèi)陽不固，外邪乘虛侵入或正值暑期，感受暑邪→營衛(wèi)不和而發(fā)熱3血瘀：產后惡露不暢，當下不下，瘀血內停，阻礙氣機，營衛(wèi)不通，郁而發(fā)熱。4血虛：產時、產后，失血過多，陰血驟虛，陽浮于外→血虛傷陰，相火偏旺→發(fā)熱

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指分娩或產褥期生殖道的創(chuàng)面受到細菌的侵襲，引起生殖道局部的或全身的炎癥變化，稱為產褥感染。此病多發(fā)生在產后10天內，也可發(fā)生在產褥期的其他時間。過去產褥感染曾是產婦死亡的四大原因之一?，F(xiàn)在，由于衛(wèi)生條件的改善，采用無菌接生技術，抗生素的普遍應用，使炎癥在早期就已得到控制，嚴重的產褥感染已很少發(fā)生。但在偏遠、落后的地區(qū)，產褥感染還威脅著產婦的生命。產褥感染2020/12/1810病理及臨床表現(xiàn)

1急性外陰、陰道、宮頸炎

2急性子宮內膜炎、子宮肌炎

3急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎

4急性盆腔腹膜炎、彌漫性腹膜炎

2020/12/18115血栓性靜脈炎、雙側股白腫：類桿菌或厭氧性鏈球菌是常見的致病菌，在血流淤滯或靜脈壁受損的基礎上，細菌分泌肝素酶，分解肝素，促成凝血，子宮壁胎盤面感染上述細菌后，引起盆腔血栓性靜脈炎。下肢靜脈炎多繼發(fā)于盆腔靜脈炎表現(xiàn)為馳張熱，下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，稱“股白腫”

2020/12/18126膿毒血癥以及敗血癥感染血栓脫落進入血液循環(huán)引起膿毒血癥，，隨后可發(fā)展為感染性休克和遷徙性膿腫（肺膿腫、左腎膿腫），如病原菌大量進入血液循環(huán)病繁殖形成敗血癥，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)，全身明顯的中度癥候組昂可危及生命。2020/12/1813

三、診斷與鑒別診斷

1、診斷：病史：妊娠晚期不節(jié)房事，產程不順，接生不慎，產創(chuàng)護理不潔；產后失血過多，產后不禁房事，外感，情志不遂史等臨床表現(xiàn)：發(fā)熱為主，（發(fā)熱惡寒高熱寒戰(zhàn)乍寒乍熱、低熱不退）伴全身及生殖道癥狀。

2020/12/1814檢查：關鍵是檢查是否感染邪毒，此型重癥威脅產婦生命。婦科檢查：可發(fā)現(xiàn)生殖器官感染體征等輔助檢查：血分析、胸透；血液、陰道或宮腔排出物的病菌培養(yǎng)十藥敏；B超：宮腔有無殘留胎盤胎,盆腔有無膿腫。產褥感染可出現(xiàn)生殖道→全身膿毒敗血癥等。請看圖片：2、鑒別診斷蒸乳發(fā)熱、乳癰發(fā)熱、產后小便淋痛2020/12/1815

病理：外陰、陰道、宮頸炎宮旁組織炎及膿腫形成盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎菌血癥、敗血性肺炎

血栓性靜脈炎、雙側股白腫敗血癥、膿栓可見于肺、腎、甲狀腺、眼、關節(jié)或其他器官。

2020/12/1816生殖器官感染途徑圖1粘膜上行性感染圖3血循感染圖2淋巴性感染2020/12/18172020/12/1818急性輸卵管炎2020/12/1819深部靜脈血栓形成2020/12/1820血栓性靜脈炎2020/12/1821危重癥處理1、產褥感染——支持療法抗感染雙黃連、穿琥寧、醒腦靜急重證中西醫(yī)結合2、產后中暑——迅速改善環(huán)境糾正酸中毒體征預防感染2020/12/1822四、辨證論治辨證要點：熱型、腹痛、惡露

王淑貞《實用婦產科學》P458指出：“約有1／3—1／2產褥感染首先出現(xiàn)的癥狀并不是發(fā)熱。據國外報導44例死于陰道分娩的敗血癥患者，首先出現(xiàn)的癥狀是惡露異常，接著才出現(xiàn)的癥狀是發(fā)熱；死于剖腹產后敗血癥的患者，首先出現(xiàn)的是惡心嘔吐、腹脹、腸鳴減弱等腹膜炎癥狀?！敝委熢瓌t：以調氣血，和營衛(wèi)為主

危急重證須中西醫(yī)結合搶救2020/12/18231、感染邪毒(按衛(wèi)、氣、營、血傳變規(guī)律)

主證：熱型:發(fā)熱惡寒或突然高熱寒戰(zhàn)

腹痛:多在下腹→全腹壓痛、反跳痛、全身感染癥狀及舌脈惡露:異常、色紫暗如敗醬，有臭氣2020/12/1824治法：清熱解毒，涼血化瘀方藥：

（1）解毒活血湯《醫(yī)林改錯》加銀花、黃芩、益母草

(2)五味消毒飲合失笑散、大黃、敗醬草、益母草。大黃瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通腑。藥理研究其有較強抗感染作用，能降低內毒素，早期應用阻止病情發(fā)展。

(3)下腹外敷雙柏散2020/12/1825隨證治療：

(1)若高熱不退，大汗出、煩渴引飲，脈虛大而數(shù)，治宜清熱除煩、益氣生津。方：白虎加人參湯。

(2)陽明腑實，熱結在里，治宜急下存陰。方：大黃牡丹皮湯或大承氣湯加味。

(3)熱入營血，治宜清營解毒，散瘀瀉熱。方：清營湯。2020/12/1826

(4)熱陷心包，高熱不退，中醫(yī)治宜清熱解毒、清心開竅，選用安宮牛黃丸、紫雪丹、醒腦靜、清開靈之類。補充：盆腔血栓性靜脈炎——產后發(fā)熱7~14天，抗感染治療無效、弛張熱、白細胞升高、下肢腫、硬、瘀、痛（脈痹）中醫(yī)治療以清熱解毒、活血化瘀、祛濕通絡——抵當湯、四妙勇安湯加減。

2020/12/1827西醫(yī)認為多為內源性細菌所致，且多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。一般可選青霉素及先鋒霉素、滅滴靈靜滴；嚴重者用第三代頭孢菌素，常選用先鋒必、復達欣、菌必治，短時加地塞米松以發(fā)揮抗炎，抗毒素和抗休克作用。盆腔膿腫及胎盤殘留的處理。

2020/12/18282、外感型：(分清風寒、風熱、中暑之異，參考內科學)，但由于產后外感發(fā)熱的內環(huán)境不同，有自身特點：（1）外邪常留少陽產后百脈空虛，惡露未凈，熱入血室臨床大量報導用小柴胡湯加減治療產后發(fā)熱。如羅元愷教授用此方經驗:舌紅少苔或無苔者不用本方，方中主藥柴胡劫肝陰。需用小柴胡退熱時,柴胡重用12-25克。熱多寒少加白薇15-30克、青蒿9-10克。太子參易黨參去大棗2020/12/1829

（2）常兼胃腸積熱，適當加清胃腸積熱之品以消導。如銀花、連翹、內金、萊菔子、神曲、芒果核。盡量少用麥芽、山楂以免回乳。

（3）常兼瘀血內阻，熱與血結，選加血分藥：如丹皮、白薇、益母草之類。

（4）產后中暑參考《溫病學》。

（5）常可致產后身痛、關節(jié)痛。2020/12/1830

三、血虛型主證：身有微熱+血虛證治則：養(yǎng)血益氣，和營退熱方藥：(1)八珍湯加黃芪地骨皮

(2)補中益氣湯(甘溫除熱)(3)陰虛用加減一陰煎

四、血瘀型主證：寒熱時作十血瘀證治則：活血化瘀，和營除熱主方：(1)生化湯+丹皮、益母草、白薇

2020/12/1831預后與轉歸血虛、血瘀-----癥情較輕外感-----變化多，可內傳，其中中暑發(fā)熱較重。感染邪毒-----最急最重，危及生命，可致殘疾預防與調護（見教材P201）2020/12/1832現(xiàn)代研究簡介1、發(fā)病特點探討2、辨證要點的研究3、退熱法研究4、危重病案總結報道5、發(fā)揮特長，防治結合(生化湯)6、中西醫(yī)結合揚長補短，搶救產褥感染2020/12/1833結語1、本病以預防為主。

2、診斷強調“三