咳嗽咳痰的診治現(xiàn)狀吳亞梅課件

咳嗽咳痰的診治現(xiàn)況重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

一·流行病學(xué)

1.總述咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。每個人都有咳嗽的體驗。呼吸?？凭驮\患者中，95%的患者有咳嗽癥狀。幾乎所有的呼吸系統(tǒng)疾病都有咳嗽，影響到呼吸系的疾病也有咳嗽。不明原因的慢性咳嗽占呼吸科門診量的10%~38%美國不吸煙人群中慢性咳嗽發(fā)病者達(dá)14%~23%

2.咳嗽——患者就醫(yī)的第一癥狀在美國僅1998年有210萬人因咳嗽而就醫(yī)每年咳嗽所耗的費用僅次于疼痛,排名第二與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費用每年>10億美元

AnitaLS.etal.AdwanceData.2000.27:317

4.咳嗽的危害

300mmHg以上的胸內(nèi)壓高達(dá)280m/s或500里/小時(85%聲速)的氣流速率收縮壓達(dá)140mmHg(胸部正壓時為75mmHg)能量可達(dá)1—25焦耳心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、秘尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥

5.咳嗽導(dǎo)致多種并發(fā)癥不舒服疲勞不自在感失眠生活方式改變肌肉骨骼疼痛聲音嘶啞多汗尿失禁備注:圖中所示比例為百分比患者常常因為咳嗽的并發(fā)癥而就醫(yī)!1.呼吸系統(tǒng)疾病：如感冒、副鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、咽喉炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺癌、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞、矽肺。2.心血管疾?。喝绶斡傺?、肺水腫、肺栓塞、心包炎等二·咳嗽咳痰的病因和臨床表現(xiàn)

三·引起咳嗽咳痰的疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（舉例）1.咳嗽變異性哮喘1）慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者。

2）支氣管激發(fā)試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性或PEF日間變異率＞20%。

3）支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效。

4）排除其它原因誘發(fā)的慢性咳嗽。2.鼻后滴流綜合癥（PNDS）1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來；2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感；3）有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；4）檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀；5）經(jīng)針對性治療（根據(jù)不同的基礎(chǔ)疾病選擇不同的治療方案，如鼻吸入糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、血管收縮劑、抗生素），咳嗽緩解。4.感冒后咳嗽1）感冒相關(guān)癥狀消失后持續(xù)性咳嗽；2）胸部X線檢查未見異常，通氣功能正常；3）既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史；4）排除咳嗽變異型哮喘、鼻后滴漏綜合癥、胃食管返流性咳嗽等。四·咳嗽咳痰的特點（1）起病急緩和病程長短（2）咳嗽咳痰發(fā)生的時間（3）咳嗽的性質(zhì)、音色、誘因（4）痰量的多少（5）痰的顏色、性狀、氣味五·咳嗽病程與疾病1.急性咳嗽（﹤3周）：普通感冒、過敏性鼻炎、急性細(xì)菌性鼻竇炎，COPD急性發(fā)作、肺炎、左心衰、哮喘、異物吸入。2.亞急性咳嗽（3~8周）：感冒后咳嗽、百日咳、亞急性細(xì)菌性鼻竇炎。3.慢性咳嗽（﹥8周）：鼻后滴流綜合癥、胃食管返流、慢支使用ACEI、哮喘、支擴(kuò)，結(jié)節(jié)病、慢性左心衰、支氣管內(nèi)膜結(jié)核七·伴隨體征消瘦、營養(yǎng)不良上腔靜脈阻塞鎖骨上淋巴結(jié)腫大頸靜脈怒張，肝大，浮腫肺實變、肺不張、氣胸征、胸水征干濕羅音的部位和時相心音、心雜音杵狀指八·相關(guān)病史（1）年齡和性別（2）既往史（3）個人史、生活史和工作環(huán)境：吸煙、職業(yè)、高原（4）治療史：藥物、放射治療九·相關(guān)的實驗室檢查（1）首先考慮的檢查：血常規(guī)、痰檢、胸片和透視、胸部CT（2）酌情選擇的檢查：COPD：肺功能哮喘：氣道反應(yīng)性、晝夜波動率、支器管擴(kuò)張試驗十·診斷性治療（1）藥物和非藥物治療（2）聯(lián)合用藥十一·鑒別的要點1.有無病理意義：器質(zhì)性或功能性2.需與哪些疾病鑒別3.引起咳嗽咳痰的病變部位和性質(zhì)4.全面診斷：病因病原、分型分期分度、并發(fā)癥，合并癥5.單因素還是多因素

6.誤診和漏診的原因（1）臨床資料不全面、不完整、不正確（2）臨床思維和判斷不當(dāng)（3）病情不典型、罕見病、病變尚未顯示十二·咳嗽咳痰的治療要點1.了解疾病應(yīng)全面和正確2.各種治療措施的適應(yīng)癥、禁忌癥、療效、不良反應(yīng)、費用、風(fēng)險等3.病人的情況（1）一般情況：年齡、性別、體重、身高、職業(yè)（2）過敏史（3）伴發(fā)癥（4）伴隨用藥3.病人的情況（1）一般情況：年齡、性別、體重、身高、職業(yè)（2）過敏史（3）伴發(fā)癥（4）伴隨用藥復(fù)方止咳祛痰藥各組分主要不良反應(yīng)可待因右美沙芬那可丁氨茶堿麻黃堿氯化銨氯苯那敏抑制呼吸√成癮性√便秘√√胃不適√√心悸√嗜睡√√十三·治療的目標(biāo)（1）祛除病因、控制誘因（2）減輕咳嗽咳痰癥狀不容忽視（3）支持治療（4）并發(fā)癥處理（5）預(yù)防發(fā)作十四·藥物選擇1.根據(jù)引起咳嗽的病因（舉例）（1）咳嗽變異性哮喘：糖皮質(zhì)激素+吸入β2受體興奮劑（2）鼻后滴流綜合癥：第一代抗組氨藥+減充血劑（3）過敏性鼻炎：抗組氨藥+吸入糖皮質(zhì)激素、避免接觸變應(yīng)原（4）胃食管返流：減肥、高蛋白低脂肪飲食、避免酸性、油膩食物，避免引用咖啡或吸煙，高枕臥位，制酸藥，促胃動力藥（5）慢支：避免刺激性物如戒煙、抗膽堿劑、β2受體興奮劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素。

（6）支擴(kuò)：抗感染，祛痰劑，體位引流，胸部理療

（7）支氣管內(nèi)膜結(jié)核：抗結(jié)核

（8）感冒后咳嗽：糖皮質(zhì)激素口服或吸入，抗膽堿藥，止咳藥，大環(huán)內(nèi)酯類

2.根據(jù)咳嗽咳痰性質(zhì)和程度選用止咳去痰藥：輕中度咳嗽，痰量較少，可選用止咳化痰藥的復(fù)方制劑。痰量較多或者痰比較粘，應(yīng)用粘痰溶解藥，如氨溴索。劇烈干咳，影響休息，可選用鎮(zhèn)咳藥，如奧亭，可待因等。3.根據(jù)病人特點用藥：生理情況、伴發(fā)怔、伴隨用藥、職業(yè)十五.非藥物治療（1）體位引流、拍背翻身（2）濕化氣道（3）改善營養(yǎng)（4）呼吸肌鍛煉（5）祛除誘因十六·考核療效1.什么目標(biāo)（病因、誘因、病理改變、生理功能、并發(fā)癥）2.什么指標(biāo)（癥狀、體征、輔助檢查）3.起效時間4.檢查頻度5.預(yù)期效果十七.監(jiān)測不良反應(yīng)1.什么指標(biāo)（癥狀、體征、輔助檢查）2.檢查頻度3.出現(xiàn)時間4.與病情變化、伴發(fā)癥鑒別十八.影響療效的因素1.病情因素（1）誤診（2）漏診（3）重癥（4）局部免疫或防御功能受損（5）全身免疫力低下2.病人因素（1）影響咳嗽（2）影響痰液引流（3）影響藥物應(yīng)用（4）社會經(jīng)濟(jì)

3.治療因素（1）治療方案不合理（2）執(zhí)行方案不嚴(yán)格（3）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（4）限制用藥的因素詢問病史體格檢