原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)邢小平課件

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

甲旁亢分類

原發(fā)性繼發(fā)性三發(fā)性假性

原發(fā)性甲旁亢的流行病學(xué)歐美多見(jiàn)，發(fā)生率1：1000女性多見(jiàn)，約為男性的2~3倍發(fā)病年齡偏大，平均50歲左右病理腺瘤：占78~90%，多數(shù)為單個(gè)，少數(shù)為2個(gè)以上。增生：占15~20%，通常4個(gè)腺體都增生肥大。腺癌：占0.5~3%，比腺瘤體積大。

原發(fā)性甲旁亢病理生理甲狀旁腺分泌PTH過(guò)多：骨：加速骨吸收、破壞，骨鈣釋放增加骨吸收指標(biāo)血TRAP、ICTP，尿HOP、Pyd、NTX升高骨形成指標(biāo)血ALP、BGP、PICP升高腎：增加腎小管對(duì)鈣的重吸收抑制近端腎小管對(duì)磷的重吸收激活腎的1α羥化酶，使1α,25-雙羥維生素D增多腸：間接通過(guò)1α,25-雙羥維生素D的作用，促腸鈣磷吸收

病理生理

PTH分泌過(guò)多骨鈣溶解釋放入血腎小管及腸吸收鈣增加腎小管回吸收磷減少

血鈣↑尿鈣↑血磷↓尿磷↑

尿路結(jié)石腎鈣化腎功能損害無(wú)癥狀甲旁亢西方國(guó)家的比率：70~80%(1970s鈣篩查）巴西進(jìn)行鈣篩查16年，目前比率達(dá)35%香港鈣篩查后比率無(wú)明顯變化

臨床表現(xiàn)

高血鈣癥狀一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：淡漠消沉性格改變記憶力減退或煩躁多慮失眠情緒不穩(wěn)突然衰老偶有嚴(yán)重精神病更甚者昏迷

神經(jīng)肌肉癥狀：易疲勞四肢肌肉軟弱近端肌肉尤甚重者肌肉萎縮可有肌電圖異常術(shù)后均可恢復(fù)

臨床表現(xiàn)

高血鈣癥狀二、胃腸道系統(tǒng)：胃腸道平滑肌張力降低蠕動(dòng)緩慢因而納差腹脹腹痛反酸便秘重者惡心嘔吐10~24%病人有潰瘍?。焊哐}→刺激胃泌素分泌→胃酸增加5~10%病人有急性或慢性胰腺炎發(fā)作：鈣沉著激活胰蛋白酶原或胰蛋白酶臨床表現(xiàn)

泌尿系癥狀煩渴

多飲多尿腎絞痛血尿易泌尿系感染反復(fù)單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)石可出現(xiàn)腎鈣化晚期腎功能不全原發(fā)性甲旁亢腎結(jié)石的發(fā)生：國(guó)外20%國(guó)內(nèi)41~49%腎結(jié)石由原發(fā)性甲旁亢所致：國(guó)外2~10%國(guó)內(nèi)2.5%

臨床表現(xiàn)

甲旁亢危象

也稱高鈣危象：病人血鈣大于3.5~4.0mmol/l同時(shí)有不同程度的胃腸系、泌尿系、心血管系和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，嚴(yán)重者昏迷、心跳驟停死亡。

一旦發(fā)現(xiàn)必須緊急對(duì)癥處理！

臨床表現(xiàn)

體征

頸部可觸及腫物者約10~30%骨骼壓痛局部隆起畸形身材縮短等鈣沉著于角膜約25%心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩心律失常Q-T間期縮短可有血壓增高原發(fā)性甲旁亢骨X線檢查（二）齒槽骨板曲面斷層相：牙周膜下牙槽骨硬板消失但也可見(jiàn)于其他原因引起的骨質(zhì)疏松癥或牙周病原發(fā)性甲旁亢伴骨軟化者1980年我院報(bào)告51%1986年天津報(bào)告16%骨軟化的X線表現(xiàn)有假骨折、恥骨上支和下支最常見(jiàn)。骨盆變形，椎體雙凹變形，兒童患者見(jiàn)尺橈骨干骺端增寬，邊緣呈毛刷狀改變兒童甲旁亢13例

佝僂病體征11例腕部增大呈手鐲樣9例串珠肋10例膝外翻10例膝內(nèi)翻1例亨利氏溝1例雞胸1例孟迅吾等中華兒科雜志1995，33（2）：81

兒童甲旁亢13例骨X線相改變

長(zhǎng)骨干骺端呈佝僂病改變11例（增寬呈杯口狀、邊緣呈毛刷狀、有生長(zhǎng)障礙線）

尺橈骨遠(yuǎn)端7例肱骨近端4例骨盆變形13例孟迅吾等中華兒科雜志1995，33（2）：81原發(fā)性甲旁亢的診斷

分為兩個(gè)步驟

第一定性診斷（鑒別診斷）第二定位診斷

鑒別診斷1、高鈣血癥：

多發(fā)性骨髓瘤其他系統(tǒng)惡性腫瘤有或無(wú)溶骨性骨轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)病維生素A、D過(guò)量甲狀腺功能亢進(jìn)癥2、代謝性骨?。?/p>

骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)軟化癥腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良定位診斷（二）3.頸部和縱隔CT掃描：

對(duì)頸部的病變甲狀旁腺定位意義不大對(duì)位于前上縱隔腺瘤的診斷符合率67%對(duì)頸部手術(shù)失敗的病例，可利用CT檢查除外縱隔病變4.靜脈插管選擇性分段取血測(cè)PTH：為創(chuàng)傷性檢查血PTH的峰值點(diǎn)反映病變甲狀旁腺的位置我院用此方法定位正確率為83.3%(20/24)甲旁亢的手術(shù)適應(yīng)癥

*有癥狀或有并發(fā)癥者：均需手術(shù)治療

*無(wú)癥狀而僅有輕度高血鈣：尚有爭(zhēng)論

1、可嚴(yán)密追隨觀察，如出現(xiàn)下列情況則需手術(shù)：①X線片有骨吸收表現(xiàn)；②腎功能減退；③活動(dòng)性尿路結(jié)石；④血鈣水平≥3mmol/l；⑤血PTH較正常增高2倍以上；⑥嚴(yán)重的精神癥，潰瘍病，胰腺炎和高血壓等。手術(shù)治療腺瘤：摘除增生：切除3.5個(gè)腺體，也有采用4個(gè)腺體全部切除，然后取小部分作甲狀旁腺自體移植，埋藏在肌肉中腺癌：宜作根治手術(shù)四個(gè)腺體均應(yīng)探查第一次頸部手術(shù)的成功率達(dá)90%。手術(shù)遺漏病變異位增生切除不足者達(dá)10%手術(shù)并發(fā)癥約1%，永久性甲旁減＜0.5%手術(shù)后低鈣血癥一般術(shù)前堿性磷酸酶很高又有纖維性囊性骨炎骨密度極低者術(shù)后會(huì)有嚴(yán)重的低鈣血癥原因：1、骨饑餓和骨修復(fù)：術(shù)后血中PTH濃度驟降大量鈣和磷迅速沉積于骨中2、暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退3、部分骨或腎對(duì)PTH作用的抵抗：發(fā)生于合并有腎功能衰竭、維生素D缺乏、腸吸收不良或嚴(yán)重的低鎂血癥預(yù)后骨痛：術(shù)后1~2周開(kāi)始減輕，6~12月明顯改善骨結(jié)構(gòu)明顯修復(fù)：需2~4年或更久活動(dòng)受限：大多數(shù)術(shù)后1~2年可以正?；顒?dòng)并恢復(fù)工作高鈣血癥和高PTH血癥：手術(shù)后即被糾正

不再形成新的泌尿系結(jié)石已形成的泌尿系結(jié)石不會(huì)消失已造成的腎功能損害和高血壓也不易恢復(fù)不同國(guó)家的原發(fā)性甲旁亢統(tǒng)計(jì)學(xué)特征的比較甲旁亢的臨床表現(xiàn)的東西方比較

2001JohnP.Bilezikian不同國(guó)家原發(fā)性甲旁亢生化指標(biāo)比較

西方國(guó)家骨病輕的原因*70年代開(kāi)始實(shí)施血鈣篩查，早期發(fā)現(xiàn)甲旁亢30年代末、40年代初實(shí)施重要的公共健康政策—奶中加入VitD，減輕了甲旁亢的臨床表現(xiàn)：如纖維囊性骨炎的發(fā)生減少代謝性骨病的診療常規(guī)一.鈣磷代謝二.骨質(zhì)代謝三.常規(guī)檢查四.大概分類一.鈣磷代謝（一）鈣成人體內(nèi)約有鈣700~1500克，99%的鈣存在于骨和牙齒中1.鈣的吸收部位：十二指腸及小腸上段，鈣含量能顯著影響小腸對(duì)鈣的吸收

吸收率隨鈣量增加而顯著下降，一般吸收率20~30%2.血鈣：

離子鈣47%蛋白結(jié)合鈣46%螯合鈣3%（1）血總鈣與游離鈣的關(guān)系一般情況下：總鈣↑游離鈣↑反之亦然特殊情況下：

酸中毒：總鈣正常游離鈣↑堿中毒：總鈣正常游離鈣↓甲旁亢：總鈣↑游離鈣↑↑甲旁減：總鈣↓↓游離鈣↓（2）蛋白結(jié)合鈣

血漿蛋白減少時(shí)，蛋白結(jié)合鈣↓，總鈣↓，游離鈣正常如血白蛋白<40g/l時(shí)，計(jì)算：（80%與白蛋白結(jié)合20%與球蛋白結(jié)合）校正血鈣值=總鈣mg/dl+0.8(40-白蛋白濃度g/l)飲食鈣維持血鈣約5小時(shí)，超過(guò)則由骨鈣動(dòng)員3.尿鈣

24小時(shí)尿鈣易受飲食的影響正常情況下，晨空腹尿鈣與24小時(shí)尿鈣成正相關(guān)某些情況下，如絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，24小時(shí)尿鈣正常而晨2小時(shí)尿鈣高于正常

正常尿鈣：成人<350mg/24小時(shí)（約1克元素鈣/日飲食）小兒<4~6mg/kg/24小時(shí)

如血漿蛋白濃度正常：血鈣<1.88mmol/l（7.5mg/dl）時(shí)尿鈣排量明顯減少或等于零（二）磷

成人體內(nèi)約有磷400~800克，85%存在于骨和牙齒中1.血磷

正常成人空腹血磷2.6~4.5mg%兒童為4~7mg%（腎尚未發(fā)育完全）

正常情況下，血磷的穩(wěn)定主要由尿磷的排泄調(diào)節(jié)2.尿磷經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的磷大部分被腎小管（主要是近端腎小管）再吸收正常腎磷閾0.65mmol/l（2mg/dl），當(dāng)血磷低于此值時(shí)，尿磷等于或接近零（三）鈣磷乘積常數(shù)正常血中鈣磷乘積常數(shù)為36~40，使類骨質(zhì)礦化鈣磷乘積常數(shù)<20時(shí)，反映骨礦化缺陷，類骨質(zhì)不能礦化鈣磷乘積常數(shù)>70時(shí)，易發(fā)生軟組織異位鈣化或骨化1，25（OH）2D3的產(chǎn)生外源性：蔬菜、菌類——VitD2（麥角骨化醇）魚(yú)肝、蛋黃、乳類——少量VitD3

（膽骨化醇）25羥VitD3是體內(nèi)含量最高的VitD代謝產(chǎn)物，生物活性為普通VitD3的2~5倍，其血中濃度代表VitD的營(yíng)養(yǎng)狀況1，25雙羥VitD3是體內(nèi)活性最強(qiáng)的VitD1，25雙羥VitD3促腸鈣吸收的作用較25OHD強(qiáng)100~200倍2.血鈣與三種激素之間的關(guān)系（1）血中鈣離子濃度↑PTH↓