esd治療早期胃癌課件

ESD/EMR治療早期胃癌

概要針對(duì)早期胃癌，目前以ESD／EMR為主的內(nèi)鏡下治療已經(jīng)廣泛開(kāi)展，為了能夠總結(jié)和規(guī)范這些新技術(shù)，日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)和日本胃癌學(xué)會(huì)共同發(fā)布了這份指南。這份指南著重強(qiáng)調(diào)的是適應(yīng)癥、術(shù)前診斷、技術(shù)、評(píng)價(jià)治愈情況、并發(fā)癥、長(zhǎng)期的術(shù)后檢測(cè)、病理等7個(gè)部分現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)的共識(shí)。什么是ESD/EMR呢？?jī)?nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）在內(nèi)鏡下使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的粘膜下層逐步剝離，以達(dá)到將病灶完整切除的目的。ESD由內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）發(fā)展而來(lái)的新技術(shù)，近年來(lái)逐漸成為治療胃腸道早癌及癌前病變的有效方法。一，適應(yīng)癥

絕對(duì)適應(yīng)癥：直徑小于2cm的分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a),內(nèi)鏡形態(tài)并不重要。高-中分化管狀和乳頭狀腺癌歸屬于分化型腫瘤,印戒細(xì)胞癌和低分化腺癌歸屬于未分化型腫瘤相對(duì)(擴(kuò)大)適應(yīng)癥：1、直徑≥2cm無(wú)潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌;2、直徑＜3cm有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌;3、直徑＜2cm無(wú)潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌。注意：ESD術(shù)后原位復(fù)發(fā)黏膜內(nèi)癌按相對(duì)相對(duì)適應(yīng)癥處理。無(wú)適應(yīng)癥：1、病變術(shù)前診斷的詳細(xì)信息是不可靠的,特別是組織病理學(xué)診斷的黏膜下浸潤(rùn)癌的病變。2、術(shù)前診斷的精確程度是不滿意的。因此,治療的適應(yīng)癥有時(shí)依賴于組織病理學(xué)診斷的精確性。二，術(shù)前診斷

?1、確定符合內(nèi)鏡下治療適應(yīng)癥的信息;?2、確定外科切除范圍的信息。（1）組織病理學(xué)分型

組織病理學(xué)分型通常由活檢標(biāo)本的病理學(xué)檢查決定。盡管有報(bào)道認(rèn)為組織病理學(xué)分型在一定程度上能通過(guò)內(nèi)鏡檢查預(yù)測(cè),但仍舊缺乏足夠的證據(jù)?？偟膩?lái)說(shuō)，胃癌的組織病理學(xué)分型需要通過(guò)內(nèi)鏡下活檢的組織的病理學(xué)評(píng)價(jià)來(lái)決定。（2）病變大小

已有報(bào)道指出常規(guī)內(nèi)鏡方法對(duì)病變尺寸的測(cè)量是容易出現(xiàn)誤差的。

精確的術(shù)前病變尺寸的測(cè)定是比較困難的,但是,可以通過(guò)術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢測(cè)進(jìn)行最終的測(cè)定。（3）早期胃癌浸潤(rùn)深度

早期胃癌浸潤(rùn)深度通常由常規(guī)內(nèi)鏡確定,推薦聯(lián)合使用靛胭脂進(jìn)行色素噴灑。

如果僅僅通過(guò)常規(guī)內(nèi)鏡難以確定浸潤(rùn)深度,超聲內(nèi)鏡可能有效。確定外科切除邊緣的信息

應(yīng)用白光內(nèi)鏡聯(lián)合靛胭脂染色被用于確定外科手術(shù)切除的范圍。這種方式被用于適合ESD治療的早期胃癌,大約80%的病變可以通過(guò)這種方式確定腫瘤邊界。未分化型早期胃癌與分化型早期胃癌的邊界診斷都可以存在困難。這些病例需要在病變的周?chē)M(jìn)行活檢然后進(jìn)行病理學(xué)檢查。如果僅通過(guò)常規(guī)內(nèi)鏡難以確定外科切除范圍,圖像增強(qiáng)聯(lián)合放大內(nèi)鏡是十分有用的內(nèi)鏡形式。三，技術(shù)

?對(duì)于相對(duì)（擴(kuò)大）適應(yīng)癥的病變,EMR不能完整切除的風(fēng)險(xiǎn)極高,選擇ESD更為合適。?應(yīng)綜合考慮患者的病情、病變的特征、操作機(jī)構(gòu)的治療環(huán)境、操作者的水平等因素從而選擇最佳的內(nèi)鏡治療方式。?EMR的操作流程：使病變隆起,再用圈套器套取,行高頻電切割。?ESD的操作流程：使用高頻電刀將邊緣粘膜切開(kāi),再行粘膜下剝離。?目前仍沒(méi)有關(guān)于EMR和ESD技術(shù)流程以及治療結(jié)局的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。但是,一項(xiàng)Meta分析指出,ESD的整塊切除率高于EMR。也有文獻(xiàn)指出,大于1cm的腫瘤,EMR的整塊切除率顯著低于ESD。四，評(píng)價(jià)治愈情況治愈的可能性主要與局部因素和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)

根治性切除如果pT1a腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)低于1%pT1b腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)低于3%我們認(rèn)為EMR/ESD與外科開(kāi)放手術(shù)有相似的結(jié)局。如果一個(gè)病變是整塊切除,直徑<2cm,病理類(lèi)型以分化型腫瘤為主,粘膜層不伴潰瘍,無(wú)脈管浸潤(rùn),切緣陰性,被認(rèn)為是根治性切除。五，并發(fā)癥

出血和穿孔是EMR/ESD最常見(jiàn)的并發(fā)癥。其他一些并發(fā)癥盡管發(fā)生率低但也值得注意,包括狹窄、肺部感染、空氣栓塞等。當(dāng)實(shí)施早期胃癌EMR/ESD時(shí),這些并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)時(shí)刻牢記于心。

術(shù)中出血的處理EMR和ESD的術(shù)中出血是一種常態(tài)，如果處理不恰當(dāng)將會(huì)出現(xiàn)大出血需要輸血、介入手術(shù)或外科手術(shù)。總而言之,術(shù)中出血恰當(dāng)管理是早期胃癌EMR和ESD手術(shù)安全的重要步驟。在術(shù)中出血時(shí)可行止血鉗進(jìn)行電凝止血。根據(jù)不同的情況,止血夾和局部注射法也不失為一種選擇。預(yù)防術(shù)后出血

ESD術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑,用法類(lèi)似消化性潰瘍的治療。但是,處理應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎過(guò)度的電凝可能導(dǎo)致遲發(fā)性穿孔。穿孔的處理首先嘗試內(nèi)鏡下鈦夾閉合。

1、如果術(shù)中夾閉成功，病人可予禁食水、留置胃管以及應(yīng)用抗生素等后續(xù)保守治療。2、如果穿孔未能閉合或者懷疑出現(xiàn)腹膜炎征象,應(yīng)當(dāng)請(qǐng)外科醫(yī)生參與評(píng)估是否需要外科治療。六，長(zhǎng)期的術(shù)后檢測(cè)

1、治療后的長(zhǎng)期觀察

2、幽門(mén)螺旋桿菌的清除幽門(mén)螺旋桿菌的清除一項(xiàng)根除HP的隨機(jī)對(duì)照研究顯示除菌治療將異時(shí)胃癌的年發(fā)病率從2-3%減少至接近1%。相反,隊(duì)列回顧性研究顯示是否除菌對(duì)于異時(shí)胃癌的發(fā)生沒(méi)有影響。因此，盡管針對(duì)HP陽(yáng)性患者推薦行除菌治療。但成功除菌后仍然需要警惕異時(shí)胃癌的發(fā)生。七，病理1，切除標(biāo)本的處理2，病理所見(jiàn)的記錄方法切除標(biāo)本的處理我們通過(guò)處理切除的標(biāo)本來(lái)獲取組織病理學(xué)的診斷。處理流程：伸展新鮮的標(biāo)本→福爾馬林固定→