結(jié)腸直腸淋巴流向課件

結(jié)腸、直腸淋巴流向（2）結(jié)腸淋巴流向結(jié)腸淋巴浸潤(rùn)的臨床問(wèn)題

1、粘膜下叢組織的浸潤(rùn)；

腸壁內(nèi)浸潤(rùn)問(wèn)題2、肌從的浸潤(rùn)；3、漿膜下叢的浸潤(rùn)。4、從結(jié)腸上淋巴結(jié)開始何時(shí)何處引流到結(jié)腸旁淋巴結(jié)；

沿動(dòng)脈淋巴流向問(wèn)題5、沿邊緣動(dòng)脈淋巴流向中，向遠(yuǎn)位結(jié)腸動(dòng)脈流入點(diǎn)引流的淋巴流向；6、越過(guò)結(jié)腸動(dòng)脈流入點(diǎn)，進(jìn)而繼續(xù)沿邊緣動(dòng)脈的淋巴流向;7、從沿著結(jié)腸動(dòng)脈淋巴引流途中或從中間淋巴結(jié)流向其他方向的淋巴流向，尤其是在融合筋膜形成部位淋巴流向問(wèn)題；8、從其他區(qū)域引流淋巴液的合流問(wèn)題。9、主淋巴結(jié)附近淋巴流向分散引流狀態(tài)；10、

如何解釋淋巴管未必通過(guò)這些淋巴結(jié)，即淋巴流向必須按著這些淋巴結(jié)站順次通過(guò)，或不按站順序通過(guò)，也就是跳躍轉(zhuǎn)移問(wèn)題。

腸管壁內(nèi)淋巴管浸潤(rùn)3cm2100123cm

肛門側(cè)口側(cè)觀察切片，檢查在腸壁哪一層（粘膜、固有肌層、粘膜下層、肌層及漿膜層），離原發(fā)灶多大距離的淋巴管可見癌細(xì)胞?？梢娬衬は陆M織浸潤(rùn)大多數(shù)，也有可見漿膜下層浸潤(rùn)。組織切片可見超過(guò)1cm的浸潤(rùn)少見，極個(gè)別可達(dá)2cm，超過(guò)3cm的是極個(gè)別病例，只是在彌漫浸潤(rùn)性癌可以見到。向肛側(cè)和口側(cè)距離無(wú)差別。粘膜層固有肌層粘膜下層肌層漿膜層超越主干動(dòng)脈流入點(diǎn)而并行的淋巴流向腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈N-腫瘤22.2(47/212)22.4(82/366)N-5.0cm16.0(34/212)14.5(53/366)N-10.0cm9.0(19/212)6.3(23/366)N-中間淋巴結(jié)14.6(31/212)12.6(46/366)N-主要淋巴結(jié)7.5(16/212)4.9(18/366)超過(guò)N-10.0cm0.9(2/212)0.5(2/366)轉(zhuǎn)移率不區(qū)分肛側(cè)、口側(cè)，主干動(dòng)脈流入點(diǎn)未必再腫瘤位置，各淋巴結(jié)群的轉(zhuǎn)移率以最遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移例數(shù)計(jì)算腸系膜上動(dòng)脈起始部周圍的淋巴流向到達(dá)Henle靜脈干的淋巴液流向深部穿過(guò)后腹膜下筋膜到達(dá)腸系膜上動(dòng)脈起始部回淋巴流向腸空?qǐng)隽馨土飨蛭赣拈T淋巴流向橫結(jié)腸淋巴流向向門V、肝內(nèi)淋巴流向胰頭淋巴流向M:右結(jié)腸淋巴的主要引流途徑門靜脈原叢次不變走向胰腺背面腸系膜上動(dòng)脈起始部周圍的淋巴流向盲腸、升結(jié)腸的淋巴沿回結(jié)腸A、右結(jié)腸A上行，到各起始部附近。從動(dòng)脈越過(guò)腸系膜上V附近，沿此靜脈上行，到達(dá)Henle胃結(jié)腸靜脈干，稍變方向向左側(cè)方引流，從中結(jié)腸A根部到腸系膜上A根部。腸系膜上A并不是和同名動(dòng)脈完全平行走向，隨著走向頭側(cè)，向左側(cè)移動(dòng)，和靜脈間有一定距離。從回腸、空腸的引流淋巴液有各自動(dòng)脈支沿腸系膜上A上行，到腸系膜上A根部。其間也見沿腸系膜上V上行的，與從結(jié)腸回流的淋巴液有一定程度混合。到達(dá)Henle胃結(jié)腸靜脈干的結(jié)腸淋巴液，在此接受沿Henle靜脈干的從胃胰腺回流的淋巴液，從這里不繼續(xù)循靜脈上行，在沿門脈上行過(guò)程中也有分流。從腸系膜上V干部開始到起始部淋巴引流中有諸多淋巴液匯入或分流。應(yīng)注意：1、從胃胰腺到Henle靜脈干淋巴液穿過(guò)融合筋膜，和從結(jié)腸回流的淋巴液合流。2、上圖a、b結(jié)腸動(dòng)脈橫行穿過(guò)腸系膜上V上方，與左方的腸系膜上A相連，可以理解為沿這些主干動(dòng)脈淋巴引流容易沿腸系膜上V前方上行。3、也有如c所示，主動(dòng)脈干穿過(guò)靜脈下方（后面），這時(shí)，從結(jié)腸回流淋巴液沿靜脈后面上行。應(yīng)以這個(gè)觀點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)觀察和術(shù)后標(biāo)本分析。腸系膜下動(dòng)脈起始部周圍的淋巴流向（2）左圖是Villemin等所作，是論述腸系膜上V系統(tǒng)和腸系膜下A系統(tǒng)淋巴流向分水嶺。降結(jié)腸（本圖示降結(jié)腸上部）淋巴流向沿左結(jié)腸A后，分為腸系膜上A系統(tǒng)和腸系膜下A系統(tǒng)兩部分。且以連續(xù)箭頭表示總體上從腸系膜上A系統(tǒng)流向腸系膜下A系統(tǒng)淋巴流向強(qiáng)度。觀看此圖動(dòng)脈分支，從長(zhǎng)的左結(jié)腸動(dòng)脈中出現(xiàn)向腸系膜上A系統(tǒng)的吻合支（Riolan溫和支）為特征。沿這吻合支有一部分淋巴液上行。右圖（高橋）示，如吻合支在左結(jié)腸A更中樞側(cè)，并以Villemin分流原則為基礎(chǔ)，一部分淋巴液沿腸系膜下V上行，左結(jié)腸A和腸系膜下V以一定距離并行，有時(shí)也稱這部分為Treitz血管弓。可認(rèn)為沿腸系膜下V淋巴流向存在其方向性由左結(jié)腸A分支狀況以及吻合支的有無(wú)所左右，今后有待于這樣觀點(diǎn)的研究觀察。腸系膜下靜脈存在的淋巴流向Villemin高橋腸系膜下動(dòng)脈起始部周圍的淋巴流向（3）a圖（Jemieson原圖）也可以理解腸系膜下A起始部周圍的淋巴流向范圍更廣。乙狀結(jié)腸淋巴流向中一部分腸系膜下A干直接流向腹主A周圍，其范圍，從腸系膜下A起始部到腹主A分歧部附近。b圖示向位于腸系膜下A干部淋巴結(jié)內(nèi)注入色素，描繪出從其淋巴結(jié)輸出的淋巴管。淋巴管從左結(jié)腸A分支部附近，穿過(guò)植物神經(jīng)纖維間分散到腹主A周圍。其范圍從腸系膜下A起始部達(dá)其下方2.5cm。根據(jù)(畦倉(cāng))論文，分析腹主A周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的左結(jié)腸癌的病例，以推測(cè)到腹主A周圍淋巴引流路徑。并把它分為3條路線（圖c）。由于多數(shù)是非治愈手術(shù)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多，推測(cè)正常淋巴結(jié)有點(diǎn)勉強(qiáng)。但提示有沿腸系膜下A，有其起始部到腹主A淋巴流向外，也顯示一定強(qiáng)度的淋巴流向從乙狀結(jié)腸直接到腹主動(dòng)脈周圍，也有直接流向腹主A分歧部淋巴流向存在。形成跳躍轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)基礎(chǔ)一般認(rèn)為癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴液，從腸壁到淋巴結(jié)之間逐漸順次逐站通過(guò)其間存在的淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移。按照結(jié)腸上淋巴結(jié)，結(jié)腸旁淋巴結(jié)，中間淋巴結(jié)，主淋巴結(jié)的順序形成轉(zhuǎn)移為原則，如果越過(guò)其間的幾個(gè)淋巴結(jié)，或下位淋巴結(jié)群未形成轉(zhuǎn)移，在上位（更中樞）淋巴結(jié)群形成轉(zhuǎn)移，即形成跳躍轉(zhuǎn)移。其形成機(jī)制有癌細(xì)胞通過(guò)中間存在的淋巴結(jié)，或同過(guò)淋巴結(jié)迂回路徑2種觀點(diǎn)。還有一種觀點(diǎn)即如圖所示。腸壁上1根淋巴管匯集淋巴液范圍為最小單位，腸壁由許多單位領(lǐng)域集合而成，每個(gè)單位走出一根淋巴管，從此走出眾多淋巴管在腸旁淋巴結(jié)群內(nèi)有最初的中介淋巴結(jié)或淋巴管到中間淋巴結(jié)群內(nèi)具有最初的中介淋巴結(jié)（d、f領(lǐng)域）?？烧J(rèn)為少數(shù)淋巴管最初的中介淋巴結(jié)位于主淋巴結(jié)群內(nèi)（g領(lǐng)域）。這就說(shuō)明可以理解進(jìn)入淋巴液的癌細(xì)胞可能在最初幾個(gè)中介淋巴結(jié)內(nèi)形成轉(zhuǎn)移，卻在臨床上可見跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。Miles術(shù)式的原來(lái)意義

直腸癌根治術(shù)首先從到達(dá)原發(fā)灶方法開始以Kraske的骶骨入路和Quenu的會(huì)陰入路為代表，研究目的是研究手術(shù)入路來(lái)達(dá)到位于更高位（距肛門）的原發(fā)灶并如何摘除，完全不考慮淋巴轉(zhuǎn)移問(wèn)題。1908年Miles首先指出不考慮把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為根部手術(shù)的一部分，不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃就不能構(gòu)成完整的根治手術(shù)。Miles并不是腹會(huì)陰式直腸切除術(shù)（Miles：Abdomino-perinealExcision）創(chuàng)始者，嘗試腹部和會(huì)陰入路切除直腸的術(shù)式稱為聯(lián)合切除法（CombinedOperation），在1884年由Czerny嘗試。以Miles區(qū)分直腸癌根治術(shù)發(fā)展歷史中的一個(gè)時(shí)期，意義在于主張根治術(shù)中的淋巴清掃。Miles理解直腸上有3個(gè)淋巴流向，即：向上方、側(cè)方和下方流向。他所理解的流向位置上有很多誤解，但可以作為追溯研究淋巴流向3方向的始源。Gerota和Poirier

Gerota在1895年在20例解剖尸體（多半1歲以下）直腸肛管內(nèi)注入水銀觀察淋巴管、淋巴結(jié)，然后作為3條路經(jīng)分別命名：痔下淋巴管、痔中淋巴管、痔上淋巴管。分別流向腹股溝、盆側(cè)壁、和直腸上動(dòng)脈淋巴結(jié)。因水銀不能充分進(jìn)入淋巴管且易漏出，尚不能充分定位每個(gè)淋巴路徑的局部解剖學(xué)位置。此后，不斷研究新的注射液，如Gerota注射液被廣泛應(yīng)用到淋巴流向研究中。此圖是1901年P(guān)oirier所作試驗(yàn)，這里已經(jīng)把盆側(cè)壁淋巴流向區(qū)分為3個(gè)方向，即從前列腺、膀胱到閉孔動(dòng)脈的淋巴流向，沿直腸中動(dòng)脈的側(cè)方淋巴流向，骶正中骶外側(cè)動(dòng)脈的后方淋巴流向。小結(jié)Miles的理解和Gerota及Poirier理解和我們今天有不同之處，Miles的下方淋巴流向可歸納為側(cè)方淋巴流向的一部分。Gerota未認(rèn)識(shí)到這個(gè)淋巴流向，以同名指出下方淋巴流向是流向腹股溝淋巴結(jié)的淋巴流向。側(cè)方流向中，肛提肌和骨盆筋膜間淋巴網(wǎng)定位不準(zhǔn)確，對(duì)這附近的解剖模糊認(rèn)識(shí)以至完全切除肛提肌。可認(rèn)為這是多年來(lái)的誤解。更大的誤解可見上方淋巴流向不是沿動(dòng)脈而是沿靜脈到左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分歧部?？烧J(rèn)為當(dāng)時(shí)開腹手術(shù)的困難。由于觀察視野內(nèi)妨礙觀察，難免發(fā)生誤解，盡管不是客觀實(shí)際的觀察，但也結(jié)合當(dāng)時(shí)的手術(shù)實(shí)際解釋了淋巴路徑的解剖。觀察上圖b可以知道，直腸淋巴流向中所有的淋巴都位于虛線以內(nèi)，按照虛線切除坐骨直腸窩、肛提肌，廣泛切除腸系膜，才是達(dá)到Miles手術(shù)的根治范圍，但是實(shí)際術(shù)式見圖c僅作了容易顯露的左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分歧部在其同水平結(jié)扎處理直腸上動(dòng)靜脈。Villemin的直腸淋巴流向和Bacon應(yīng)用

1925年Villemin等用注入法進(jìn)行直腸淋巴流向的研究，歸納直腸淋巴流向蒂部分別為上、中、下三個(gè)方向。上方為腸系膜下動(dòng)脈；中方向?yàn)檠伧菊小Ⅶ就鈧?cè)和直腸中動(dòng)脈；下方為向腹股溝方向的淋巴流向。Villemin等研究的另外一個(gè)特征把直腸分為上部和下部，并指出上部和下部淋巴回流方向不同，上部?jī)H向上部回流，下部向上、下都回流。本圖是根據(jù)Bacon臨床經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)的原圖，上圖明確描繪了各個(gè)方向的淋巴流向，強(qiáng)調(diào)了各自的解剖學(xué)位置：上方走向是腸系膜下動(dòng)脈起始部；側(cè)方是從髂內(nèi)動(dòng)脈走向髂總動(dòng)脈，也走向腸系膜下動(dòng)脈；下方走向腹股溝淋巴結(jié)方向。和前面Villemin圖有一定差別。下圖是在上圖的基礎(chǔ)上描繪了淋巴流向區(qū)域的示意圖，上方淋巴引流區(qū)域位于直腸全部；側(cè)方在Kohlrausch皺襞下方的直腸距肛門6—8cm附近；下方引流區(qū)域是肛管部分。英國(guó)人在Miles手術(shù)推廣后對(duì)Miles淋巴流向錯(cuò)誤一直未修正，法國(guó)人進(jìn)行了幾乎正確的淋巴流向研究，1951年美國(guó)人把其應(yīng)用到臨床。仙波論文另一個(gè)特征正確的確定了每個(gè)淋巴結(jié)在直腸內(nèi)引流區(qū)域，及直腸內(nèi)淋巴液分別匯集到的淋巴管。1、從直腸上動(dòng)脈沿腸系膜下動(dòng)脈的直腸膨大部分，即肛管上部。2、從直腸中動(dòng)脈到髂內(nèi)動(dòng)脈是直腸膨大部下部和肛管上部。3、從直腸下動(dòng)脈到髂內(nèi)動(dòng)脈是肛管上部。4、沿骶正中、骶外側(cè)動(dòng)脈是直腸膨大部下部后壁。5、流向腹股溝淋巴結(jié)是肛管周圍皮膚（齒狀線以下）。1940年久留在第40屆外科學(xué)術(shù)會(huì)議上的論文報(bào)告，把解剖學(xué)正確所見應(yīng)用到臨床。此圖中黑球是已經(jīng)證明有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，需要注意沿髂內(nèi)動(dòng)脈沿線的側(cè)方淋巴結(jié)群可見許多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。Miles和Villemin，仙波分別在1926、1925、1927年幾乎同時(shí)發(fā)表的圖形，仙波的圖解剖學(xué)上更細(xì)致，臨床上更有價(jià)值，仙波論述的各個(gè)方向淋巴在直腸內(nèi)引流區(qū)域，和實(shí)際病例研究是非常一致的。Blair的原圖

仙波的圖很長(zhǎng)時(shí)間不被歐美所了解，現(xiàn)在歐美非常了解的是Blair的圖。Blair圖正確記載了3個(gè)淋巴流向和其他引流區(qū)域、路徑，但沒(méi)有表示這些解剖位置的圖解說(shuō)明，由于Blair圖形解剖學(xué)上認(rèn)識(shí)欠缺，導(dǎo)致歐美對(duì)側(cè)方淋巴引流認(rèn)識(shí)淺薄，因此可以認(rèn)為至今還不能進(jìn)行正確的淋巴結(jié)清掃。由于這些差別，現(xiàn)在歐美和日本對(duì)直腸淋巴結(jié)清掃的不同，這將在以后的章節(jié)中涉及。直腸淋巴流向的臨床問(wèn)題（2）

--淋巴分流作為結(jié)腸淋巴流向問(wèn)題之一，指出主干動(dòng)脈起始部的主淋巴結(jié)附近，存在分散的淋巴