百草枯中毒臨床處理課件

百草枯中毒

臨床處理常見的除草劑世界范圍內(nèi)應用的除草劑有100余種1、苯氧羧酸類

2,4-滴、2,4,5-涕（中等毒)2,4-滴丁酯、二甲四氯（低毒）經(jīng)口中毒可有嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、抽搐、瞳孔縮小、昏迷、休克及肝腎損害

經(jīng)口中毒可用10%硫酸亞鐵10ml口服，每15-30分鐘一次，連服3-4次；對癥治療。常見的除草劑2、均三氮苯類西馬津、撲草凈、撲滅津、莠去津等（低毒）呼吸道刺激癥狀；重者支氣管炎、肺水腫、肺出血及肝腎功能損害對癥處理，保護臟器3、取代脲類滅草隆、非草隆、伏草隆、敵草隆、除草一號等（低毒）毒性低，有些品種對皮膚粘膜有刺激作用對癥處理常見的除草劑5、氨基甲酸酯類燕麥敵（中等毒）燕麥靈、禾大壯、殺草丹等（低毒）一般毒性低，有的對皮膚粘膜有刺激作用。此類除草劑不抑制膽堿酯酶對癥處理常見的除草劑6、雜環(huán)類

百草枯（對草快）、殺草快、野燕枯（中等毒）苯達松（滅草松）（低毒）皮膚粘膜接觸性皮炎，結膜角膜灼傷。百草枯可引起肺水腫及遲發(fā)性肺纖維化，導致嚴重肺功能損害經(jīng)口中毒催吐、洗胃；百草枯中毒忌用氧療百草枯中毒的

臨床處理背景百草枯是速效觸殺型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。在土壤中無殘留。正常使用情況下對野生動物和環(huán)境無危害。正確的使用對噴灑作業(yè)人員的健康無不良影響。背景使用這種除草劑可減少耕種作業(yè)，有助于防止土壤被侵蝕，保持土壤濕度，有利于促進無需消耗時間和能量的“免耕農(nóng)業(yè)”或“直播農(nóng)業(yè)”開展在發(fā)達國家和發(fā)展中國家，百草枯被廣泛的在多種作物上使用，促進了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力提高。背景90年代以來，除草劑也進入我國，隨之能夠自行生產(chǎn)后，使用已遍布全國十幾個省市，與之同時中毒和死亡病例也不斷增加，病死率達30-50%，甚至于高達70%左右。理化性質(zhì)及藥代動力學理化性質(zhì)：無色結晶，不易揮發(fā)，易溶于水，3000C以上分解，鹼性條件下不穩(wěn)定;接觸：生產(chǎn)與使用中可通過呼吸道與皮膚吸收；嚴重中毒多因口服引起;毒代動力學：吸收后迅速經(jīng)血液分布到全身，以肺臟與腎臟含量較高，且維持時間較久。肝臟、肌肉次之，腦與脊髓含量很低。在體內(nèi)可部分降解。主要以原形經(jīng)腎臟排出。肺組織內(nèi)蓄積時間較長。百草枯中毒的發(fā)病機制一般認為百草枯為一種電子受體，吸收后可分布于各組織器官，特別富積于肺臟的I型和II型肺泡細胞（由于百草枯的結構和多胺相似而被肺泡細胞攝?。?。

高濃度的百草枯富積于肺和腎的細胞，影響其氧化還原反應的進程，產(chǎn)生對組織產(chǎn)生有害作用的氧?？善茐募毎姆烙鶛C制，導致肺損傷（急性或亞急性）和腎小管壞死。百草枯中毒的發(fā)病機制作用于細胞內(nèi)的氧化還原反應，在細胞內(nèi)活化為自由基是毒作用的基礎。由于百草枯對腎小管的直接毒性作用和血液動力學改變可引起腎功能衰竭。腎功損傷常出現(xiàn)在中毒的早期，多可恢復。保持腎臟功能對減低血漿百草枯濃度十分重要，同時也可減少百草枯在肺細胞的累積。中毒的臨床表現(xiàn)與分型臨床表現(xiàn)

1、局部刺激反應：皮膚、眼、呼吸道、口服（口腔、食道等）皮膚----接觸性皮炎紅斑水皰潰瘍眼------結膜、角膜灼傷呼吸道--鼻出血口服----口腔、咽腔燒灼感、口腔、食道糜爛、潰瘍、消化道出血等

中毒的臨床表現(xiàn)與分型2、全身中毒表現(xiàn)（任何途徑吸收）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血、肝大、黃疸等呼吸系統(tǒng)（癥狀最突出）：呼吸困難、紫紺、肺部濕羅音等。大量口服者，24小時內(nèi)肺水腫、出血，1-3天死于ARDS。此間經(jīng)搶救存活者，部分病人在10-14天可出現(xiàn)遲發(fā)性肺纖維化，進行性呼吸困難，呼衰死亡。非大量吸收者，開始肺部癥狀可不明顯，1-2周發(fā)生肺纖維化，肺不張、炎癥、滲出、肺功能異常。泌尿系：膀胱炎、急性腎衰。中毒的臨床表現(xiàn)與分型3、其他：

如發(fā)熱、血壓下降，中毒性心肌損害，也可發(fā)生神經(jīng)精神癥狀；貧血或血小板減少這也有報道；個別病例有高鐵血紅蛋白癥。臨床表現(xiàn)與分型中到重型：攝入百草枯的量達到公斤體重

20-40毫克；

服后立即嘔吐，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍；1-4天內(nèi)可出現(xiàn)腎功能衰竭、肝損傷改變、低血壓和心動過速；1-2星期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳血、胸腔積液；隨著肺纖維化加重，肺功能逐漸惡化；部分患者可存活，但多數(shù)患者2-3周內(nèi)死于呼吸衰竭臨床表現(xiàn)與分型急性暴發(fā)型：攝入百草枯的量超過公斤體重40毫克，病死率高。服后立即嘔吐；數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口腔喉部潰瘍、肝腎功能衰竭、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐等；1-4天內(nèi)多數(shù)死于多臟器功能衰竭中毒的診斷

臨床上依據(jù)下列證據(jù)做出迅速判斷：百草枯服用史——患者本人或其他知情者的描述。百草枯服用的證據(jù)（自殺的遺書、空的百草枯包裝、殘留物；其中，克無蹤有特殊氣味和顏色）臨床征象：嘔吐、粘膜紅腫、疼痛、糜爛或潰瘍形成（一般于口服后數(shù)小時出現(xiàn)）。特別是克無蹤可出現(xiàn)劇烈嘔吐。實驗室檢測

百草枯定性分析盡快對尿進行現(xiàn)場測定；尿檢測為陰性時可于攝入百草枯6小時時再次測定，如仍為陰性，則出現(xiàn)嚴重中毒的可能性較小。實驗室檢測血清百草枯定量分析判斷病情的嚴重程度和預后所采樣本必須是患者攝入百草枯4個小時后的血樣；樣本保存在塑料試管內(nèi)，不可用玻璃試管；

詳細測定方法見資料中18-20頁的“分析技術”可向就近的實驗室聯(lián)系檢測；治療

口服且無嘔吐的患者采取下列急救措施

活性炭

—成人100克；兒童公斤體重2克，配成20%混懸液口服或通過胃管灌入?；蛴?；漂白土

—配成15%的溶液，成人1升，兒童公斤體重15毫升，可直接口服或通過胃管灌入。同時使用甘露醇、硫酸鎂等瀉藥。必要時重復使用，直到吸附劑從糞便中排出治療

檢查生命指證，呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)狀況；檢查口周、口腔內(nèi)、咽部，是否有變色、潰破、出血，是否有殘留物；保持呼吸道通暢，確保呼吸、循環(huán)功能正常；用棉簽和清水清除口腔內(nèi)的殘留物。治療對長時間、劇烈嘔吐者可采取以下措施：應用5-羥色胺拮抗劑?；蚍脏玎侯愔雇聞?，如甲哌氯丙嗪。不要使用胃復安等多巴胺拮抗劑，因此類藥物可減弱多巴胺對腎功能的恢復作用。治療補液—

腎臟是百草枯排出的主要器官，所以應嚴密監(jiān)測腎功能狀況，使其保持在一個良好的狀態(tài)補充電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

血液透析或血液灌流

對出現(xiàn)急性腎功能衰竭的患者可使用血液透析以改善腎功能，但血液透析清除百草枯的效果較差。盡早開始血液凈化，爭取在12小時以內(nèi)應用；可重復灌流。最好血液透析和血液灌流合用。

治療是否使用血液灌流，需考慮以下因素患者服用了近致死量的百草枯；或有20-70%的生存希望，及在攝入數(shù)個小時內(nèi)，這種情況下使用血液灌流對病情的恢復有幫助患者攝入的量超過致死量許多倍，或根據(jù)生存曲線提示預后很差，這種情況下使用血液灌流對病情的恢沒有幫助；連續(xù)應用血液灌流對挽救生命無作用，但可延長生命期限；中毒晚期應用血液灌流無效治療保護口咽部、食道黏膜

止痛劑使用

—因口腔、食道和胃的腐蝕性損傷可引起劇烈的疼痛，可以使用強的止痛藥物，如嗎啡等。

對口腔潰瘍和感染的處理。對有口咽部、食道損傷征象的患者要禁食，可用思密達（Smecta），口服一袋，一日三次，保護胃黏膜。肺纖維化的預防和治療（療效均不確定）（1）環(huán)磷酰胺和類固醇激素療法：早期、足量。環(huán)磷酰胺（1g/天，共2天）；甲強龍（1g/天，共3天）或地塞米松等。（2）肺移植（成功記錄少）。（3）放射治療：無證據(jù)表明此方法能夠降低病死率。治療治療慎重氧療

給氧有增加自由基形成的作用，增強百草枯的毒性，原則上禁用氧療。除非出現(xiàn)嚴重的缺氧外，要避免使用氧氣；必須用時，盡量低濃度、低流量、短時間應用；禁用高壓氧。（僅在PaO2<5.3kPa或出現(xiàn)ARDS時才用>21%氧氣吸入。必要時可用機械通氣）治療

防治繼發(fā)感染根據(jù)臨床表現(xiàn)，選用適當?shù)目股兀?/p>

針對臟器損傷給予相應的保護劑，并維持其生理功能。加強支持營養(yǎng)治療。消化道腐蝕性損傷嚴重，胃腸道功能衰竭時應禁食，可給予深靜脈高營養(yǎng)。

治療根據(jù)經(jīng)驗和實際情況試用以下療法：抗氧化劑還原型谷胱甘肽、維生素C、維生素E和過氧化物歧化酶，以減輕自由基的毒性；含一氧化氮的氧氣，改善肺部氣體交換；肺泡表面活性物質(zhì)（PS）；去鐵敏用于螯合起羥自由基催化劑作用的鐵離子；競爭劑：心得安用于阻止百草枯和肺的結合；凡治愈者均得益于早期處理

百草枯是當前農(nóng)藥中毒性較大的品種，且無特效解毒劑，中毒死亡率較高．據(jù)報道目前國內(nèi)救治成功率仍很低，口服中毒者死亡率仍然在８０％以上．及時徹底清除消化道中的百草枯，用１５％的漂白土或活性碳混懸液，催吐、洗胃。同時給予導瀉或灌腸。及時血液凈化，盡量趕在大量百草枯離子進入組織之前進行?？梢詰醚和肝?HD)、血液灌流(HP)、透析濾過（CRRT）、血漿置換。清除效果最好的是血漿置換（PE），置換達血漿總量后，尿液檢測為陰性。拮抗與促排組織中的百草枯，應用大量激素、自由基清除劑、拮抗劑、抗纖維化劑及利尿劑，減輕或消除百草枯的毒性作用并促進排泄。支持營養(yǎng)，對癥處理，最大限度地保護重要臟器，利用多種措施維持臟器功能，幫助機體渡過難關，才有可能治愈病人。凡治愈者多具有以下特點：1.服毒量較少，一般低于20%百草枯20ml。2.早期處理及時正確，胃腸道及血液凈化及時徹底，應趕在肺部病變發(fā)生之前。3.肺部病變發(fā)生輕微，病變應小于全肺50%。4.重要臟器的損害不甚嚴重，一般應在臟器功能代償范圍內(nèi)，即在多臟器功能不全（MODS）階段，而不達到臟器功能衰竭（MOF）階段。5.除積極采取以上措施外，與強大的臟器功能支持分不開，如：人工肝、人工腎、呼吸機等。存在的問題1、各級醫(yī)院對百草枯中毒的防治知識仍然不足，且重視度不夠。開始不以為然，嚴重時又束手無策，久之死亡率高，又喪失信心。2、需加強百草枯中毒防治知識的宣傳教育，尤其是基層首診醫(yī)師，因及時處理非常重要，一旦延誤將失去救治機會．3、需加強對百草枯農(nóng)藥正確使用方法的宣傳，尤其是噴霧器的正確使用是防止中毒的關鍵．4、百草枯中毒的救治效果仍然不夠理想，尚需深入研究。皮膚接觸按正確的使用方法，百草枯不會對皮膚產(chǎn)生不良作用；一般情況下，完整的皮膚能夠有效的阻止百草枯的吸收。皮膚局部作用接觸濃縮液（例如純的百草枯）可以引起皮膚的刺激、燒灼，1-3天后逐漸出現(xiàn)的皮膚燒傷的典型表現(xiàn)；短暫接觸稀釋的百草枯可以引起皮膚紅斑；手直接接觸百草枯濃縮液可引起指甲損傷、脫色（多表現(xiàn)為白斑點）或整體脫落。一般情況下指甲脫落后可再生。皮膚接觸引起的全身表現(xiàn)下列情況下可引起全身中毒表現(xiàn)：長時間接觸，例如，穿被百草枯污染未清洗的衣服；使用漏的背背式噴霧器；穿被噴灑藥物時污染的衣服；陰囊或會陰部被污染；破損皮膚大量接觸；大面積皮膚接觸濃縮液，未及時清洗。皮膚接觸中毒的預防和治療盡快脫去污染的衣物，用肥皂清洗并用大量清水徹底沖洗，去除沾染的百草枯；清洗時避免皮膚的磨損；皮膚被百草枯濃溶液污染后，要注意每天護理受刺激/損傷部位（化學性燒傷1-3天內(nèi)可以加重）；對可疑有全身中毒表現(xiàn)者，要測定尿中的百草枯，以排除全身吸收的可能；

皮膚接觸中毒的預防和治療現(xiàn)仍無通過皮膚吸收致血漿濃度增