呼吸支持課件

機械通氣常用通氣模式控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣間歇指令通氣壓力支持通氣控制通氣

（controlledventilation,CV）呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機控制，屬于完全的呼吸支持。適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者需要抑制患者較強的自主呼吸輔助通氣

（assistedventilation,AV）

是在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機提供部分通氣支持。呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣時，導致氣道壓的降低來觸發(fā)的。輔助-控制通氣

（assist-controlventilation,A-CV）

CV和AV的有機結合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預置的呼吸頻率時，呼吸機自動提供呼吸補充。

間歇指令通氣

（intermittentmandatoryventilation,IMV）呼吸機以預設的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步進行（SIMV）。通氣模式

指令每分鐘通氣

（mandatoryminuteventilation,MMV）呼吸機按預定的每分鐘通氣量給患者通氣，如果患者有自主呼吸但低于預設每分通氣量，不足部分則由呼吸機提供，如果患者的自主通氣大于或等于預設每分通氣量，呼吸機不再送氣。通氣模式呼吸機的參數(shù)設定潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度呼氣末正壓（PEEP）報警界限潮氣量（Tidalvolume,VT）

VT的設定因人而異，范圍5～15ml/kg體重。目前，VT多設為5～8ml/kg體重VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)吸呼比=吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.5～2。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2～2.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1～1.5。（4）必要時，可應用反比通氣1～2：1。吸氣末屏氣時間可以改善氣體在肺內的分布，促進肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔通氣，提供測定氣道阻力和靜態(tài)順應性的機會。吸氣末屏氣時間過長，會增加平均氣道壓，加重心臟負擔，一般不超過呼吸周期的20%。

吸氣流速

（Inspiratoryflowrate）在定容型控制呼吸時，一般設定在30-60L/min

高流速，可減少吸氣功，使患者感覺舒服，減少內源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。低流速，可減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險，但是減少呼氣時間，可能導致殘存氣體增加，患者不舒服。

壓力支持水平

（pressuresupport,PS）

壓力支持水平一般設置在10～20cmH2O。

根據(jù)患者情況，逐漸調整壓力水平，當減至5～6cmH2O時，可以考慮停用壓力支持。

最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。

PIP-Pel

最小的壓力支持水平=×60

吸氣峰流速（L/m）

吸氧濃度

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%。以后按照動脈血氣調整吸氧濃度，應盡量使FiO2低于60%。觸發(fā)靈敏度

(Triggersensitivity)

壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設定在-0.5～-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設定基礎氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導致自動切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。PEEP有利方面使塌陷的肺泡重新開放。改善肺順應性和氣道阻力。減少呼吸功。在病理情況下，可以改善VD/VT，從而改善通氣功能?？梢愿纳芕/Q。改善QS/QT，減少分流?？梢愿纳茝浬⒐δ堋EEP不利方面降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。增加氣壓傷的危險（大于15cmH2O）可以明顯升高顱內壓。減少腎、門脈的血流量。肺泡過度擴張，可能增加呼吸功。報警界限

每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設置在預置每分通氣量的上下20%～30%左右。氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上5～10cm左右。吸氣峰壓

（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當吸氣末氣道壓力達到的最大值即為PIP。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關。PIP不宜過高，最好限制在40cmH2O以內，以減少氣壓傷。平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓

（PlateauPressures，Pel）在吸氣末（當設定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓。Pel與呼吸系統(tǒng)的順應性有關，順應性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡壓，應盡量使Pel小于35cmH2O，以減少氣壓傷。機械通氣新策略(保證自主呼吸)1減少心血管抑制2減少肝、腎、內分泌影響3減少氣道壓、容量傷4減少人機對抗機械通氣新策略-允許性高碳酸血癥

（permissivehypercarbia）

允許CO2逐步升高(5-10mmHg/h),PH適度降低。血氣正常不是最重要目標，免受機械通氣副作用VILI。機械通氣患者院內運輸現(xiàn)狀1人多手雜、分工不明2手工通氣替代機械通氣3轉運途中監(jiān)測設施利用不夠4應急措施欠缺機械通氣患者院內運輸?shù)牟l(fā)癥——氣管導管方面1脫出2阻塞（扭結或痰堵）3滑入右主支氣管4導管周圍胃內容物誤吸機械通氣患者院內運輸?shù)牟l(fā)癥——手工通氣方面1過度通氣—呼吸性堿中毒2通氣不足—呼吸性酸中毒3氣壓傷機械通氣患者院內運輸?shù)牟l(fā)癥——血液動力學方面1心律失常2低血壓3高血壓4心肌缺血避免運輸并發(fā)癥的措施1轉運者技術熟練、應急能力強2注意固定、保護氣管導管3以運輸型通氣機替代手工通氣4充分利用監(jiān)護設備5備有相應的搶救設備如何判斷氣管插管堵塞出現(xiàn)呼吸窘迫氣道壓力升高每分通氣量不足氧飽和度較前明顯下降氣管插管堵塞怎么辦手工通氣加壓給氧氣道沖洗吸痰更換氣管插管