癲癇持續(xù)狀態(tài)及急診處理課件

癲癇持續(xù)狀態(tài)及急診處理

癲癇持續(xù)狀態(tài)（Statusepilepticus,SE）是神經(jīng)科嚴重急危癥，死亡率甚高，需及時處理。世界衛(wèi)生組織接受的SE定義為：“癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間(至少30~60分鐘)或在短時間內(nèi)頻繁發(fā)作,引起一種固定而持久的狀態(tài)”。臨床上常用的SE定義為：一次癲癇發(fā)作至少持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間歇期意識不恢復者。

SE的發(fā)病率約為癲癇患者的2.6～6%，在美國SE每年約有15萬病人，其中70%左右為全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。小兒特別多，其中1歲以內(nèi)占21～37%，5歲以內(nèi)占64～85%。

南京腦科醫(yī)院收治的428例SE中，兒童和青年共314例占73.4%，10歲以下兒童105例占24.7%。1．病因與誘因

SE發(fā)生之前，常有不同類型的癲癇史，我院428例SE中，即往有癲癇史者335例（78.3%），無癲癇史，首次發(fā)作即呈持續(xù)狀態(tài)者93例（21.7%）。

Barry（1993）報告的217例SE，其中有明確癲癇史88例（40.6%），無癲癇史發(fā)作史117例（54%），有誘發(fā)發(fā)作史12例（5.5%）。

在癲癇發(fā)作史中可有某些誘發(fā)因素，在我院428例SE中，能查出誘發(fā)因素者307例，主要為抗癲癇藥停服，減量或突然換藥共168例（54.7%），其次為發(fā)熱、感染76例（24.8%），精神心理因素21例（6.8%），過度疲勞16例（5.2%），其余為妊娠、飲酒、異菸肼中毒等。

國內(nèi)三組SE370例資料中，有明確誘因者150例，其中抗癲癇藥停用或減量46例（30.7%），感染38例（25.3%），精神因素22例（14.7%），過度勞累10例（6.7%），孕產(chǎn)7例（4.7%），飲酒1例（0.7%），其他16例（10.7%）。

在我國SE的病因以顱內(nèi)感染是一個主要的因素，根據(jù)東北地區(qū)的資料，其中腦囊蟲病占較多，張秉樞等報告的154例SE，其中癥狀性73例有18例為腦囊蟲病占24.7%，此與東北、華北地區(qū)囊蟲病發(fā)病率較高有關。

嬰幼兒癲癇，有時由高熱驚厥引起，6個月以下嬰兒，SE主要是由腦器質(zhì)性病變和代謝紊亂引起。

在國外一組217例SE，其中135例（62.3%）為急性癥狀性SE，其病因包括代謝紊亂44例，急性中風30例，缺氧20例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染15例，戒酒14例，發(fā)熱7例，顱腦外傷5例。與邊緣系統(tǒng)有聯(lián)系的腦組織如杏仁核、梨狀區(qū)皮質(zhì)、丘腦中線背核、小腦Purkinje細胞群及皮質(zhì)節(jié)細胞層均有受累。SE的腦部損害主要見于大發(fā)作SE，其它類型的SE缺乏病理資料或未發(fā)現(xiàn)病理改變。但從動物實驗發(fā)現(xiàn)非驚厥性發(fā)作、部分性發(fā)作及邊緣系統(tǒng)發(fā)作SE均可引起腦部病理損害。

2.2生理化改變：（1）反復的EP發(fā)作使細胞外離子分布改變，胞外K+增加，Ca2+減少，使神經(jīng)元的興奮性發(fā)生改變，有助于神經(jīng)元的反復自動去極化。突觸外環(huán)境改變有助于SE的擴布和維持。（2）SE致興奮性遞質(zhì)改變，其中乙酰膽堿、谷氨酸、門冬氨酸是興奮性遞質(zhì)中改變較明顯。（3）GABA在SE中減少，GABA除可控制致癇灶同步外，黑質(zhì)區(qū)GABA干擾全身驚厥和非驚厥發(fā)作擴散的募集作用。

2.3SE導致神經(jīng)元損害的機制：動物實驗證實邊緣系統(tǒng)SE導致神經(jīng)元損傷與谷氨酸和門冬氨酸大量釋放有關?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)特異性NMDA受體拮抗劑2-氨基-5-膦戊酸（AP5）和2-氨基-7膦庚酸（AP7），均可保護腦細胞免受SE誘發(fā)損傷。MK-801可對抗紅藻氨酸和毛果蕓堿誘發(fā)的SE?，F(xiàn)認為SE促發(fā)突觸前釋放大量活化谷氨酸和NMDA，兩者作用于突觸后NMDA受體，導致受體依賴Ca2+通道開放，胞外Ca2+進入胞內(nèi)及胞漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+釋放，使胞漿內(nèi)Ca2+濃度大大提高。后者激活Ca2+依賴酶如蛋白酶、磷脂酶等，導致神經(jīng)元壞死。

2.5SE時腦代謝改變：SE時腦內(nèi)糖和氧代謝大大增加為細胞膜離子泵提供ATP，以維持膜電位的極化狀態(tài)，保證神經(jīng)元反復去極化。此時由于腦部能量代謝以無氧酵解為主，故提供ATP少，而反復去極化耗竭了大量ATP，當ATP中等量減少時會導致神經(jīng)元壞死。3．SE時軀體合并癥

SE除合并缺氧（全身性強直—陣攣發(fā)作SE）、CO2潴留導致呼吸性酸中毒、乳酸中毒、糖代謝紊亂、血管調(diào)節(jié)紊、心律失常、高熱外、部分病人還全并急性肺水腫和因骨骼肌強直收縮致肌纖維壞死，大量肌紅蛋白沉積腎小管引起腎小管壞死和高鉀血癥，部分年青病人合并高排出性心功能衰竭，老年人常合并吸入性肺炎。全身性強直—陣攣發(fā)作SE可并發(fā)全身炎癥反應綜合征（SIRS），SIRS失控性發(fā)展導致多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生。4．臨床表現(xiàn)

任何一種癲癇均可產(chǎn)生該類型的SE，我院收治428例SE中，主要以全身強直一陣攣性SE最多見共356例（83.2%），部分軀體運動性SE68例（15.8%），復雜部分性SE4例（0.93%）。此處僅主要介紹全身強直一陣攣性SE的臨床表現(xiàn)。

患者意識障礙程度常與全身強直一陣攣性發(fā)作所致腦缺氧、腦水腫有關。多次反復發(fā)作，則成嚴重腦缺氧和腦水腫，而腦缺氧和腦水腫使之更易產(chǎn)生全身強直一陣攣性發(fā)作，形成病理性循環(huán)。若不及時制止，則可因全身強直一陣攣性發(fā)作SE的嚴重腦水腫而死亡，有時則引起患者持久昏迷，以及后遺癡呆或去皮質(zhì)狀態(tài)。全身強直一陣攣性發(fā)作SE預后嚴重。國外報告在兒童與成人大發(fā)作SE死亡率為5～12%，國內(nèi)報告的三組全身強直一陣攣性發(fā)作SE310例，死亡66例（21.3%），我院428例死亡18例（4.2%）。

在死亡的18例中，有癲癇史8例，即往無癲癇史首次發(fā)病即為SE者10例，此10例均為癥狀性癲癇，以腦部感染為多見。在我院428例SE中，即往無癲癇史，首次發(fā)作即呈SE者93例（21.7%），其中以癥狀性癲癇為多，有的發(fā)作不易控制，這些病例因腦部活躍疾病或全身嚴重疾病引起，故遇有首次發(fā)病即產(chǎn)生SE病例，應積極查明原發(fā)病，以換救患者生命。5．急診處理

SE若不及時控制，輕則造成腦不可逆損害，重則危及患者生命。強直一陣攣性SE平均持續(xù)時間在10小時常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，平均持續(xù)時間達13小時的病人可致死。因此，對SE需作為急癥處理，采取強有力的治療措施，使驚厥停止和控制并發(fā)癥。治療愈早、愈易控制，在發(fā)作后1～2小時內(nèi)及時控制發(fā)作，則預后較好。5.1治療原則

（1）選用強有力，見效快，作用時間長，能保持有效的血濃度，對呼吸循環(huán)的抑制作用最小，不影響病人的覺醒，足量的抗驚厥藥及時控制發(fā)作。（2）維持生命功能，預防和控制并發(fā)癥如對腦水腫、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高熱等處理。

（3）由于多數(shù)控制SE藥物均有呼吸抑制作用，故在用藥前需保持氣道通暢，必要時行氣管插管，低流量供氧；并迅速建立兩條靜脈通道；監(jiān)測血藥濃度，血糖、肝腎功能、電解質(zhì)和血氣分析；做好心電和腦電監(jiān)護。

（4）在緊急處理SE的同時，應注意積極尋找引起SE的原因，特別是癥狀性癲癇患者，及時找出病因，針對病因治療，是控制和防止SE的根本措施，否則由于無法控制SE或原發(fā)疾病的惡化，以致于造成病人迅速死亡的結局。（5）在SE中止后，應給予有效的抗驚厥藥的維持劑量，進行長期抗癲癇治療。5.2控制SE的常用藥物

（1）安定（地西泮）是治療各型SE的首選藥物。優(yōu)點是作用快，1～3分鐘內(nèi)即可生效，有時注射后數(shù)分鐘就能止痙，成人平均使用10～20mg，靜脈注射，速度每分鐘不超過2mg。兒童按0.2～0.5mg/kg計算，最大劑量嬰兒不超過2～5mg，兒童不超過5～10mg。

因安定能很快并廣泛地分布于各器官和組織，30～60分鐘后其血清濃度可降低50%以上，因此停藥后10～20分鐘可復發(fā)，為維持療效可采用：①安定10mg，每隔10～15分鐘重復靜注，可1～3次。②安定60～100mg加入5%葡萄糖液，以每小時40ml速度緩慢靜滴，使血濃度維持在0.7～2.81μmol/L（0.2～0.8μg/ml）。③苯巴比妥鈉0.1～0.2g，即刻肌注。④苯妥英鈉靜注。

應用安定應注意：①本藥肌注吸收不恒定，故不宜肌注。②有呼吸抑制作用，特別與苯巴比妥鈉或水合氯醛聯(lián)用時。③快速靜注有降壓作用。④能促進呼吸道分泌物增多。因此應用安定時一定應密切觀察呼吸、心率、血壓、注意翻身和吸痰等。

（2）苯妥英鈉本藥脂溶性很強，為慢、長效抗驚厥藥。靜脈注射后15分鐘后左右血漿達高峰濃度，半衷期平均為24小時，故推薦安定和苯妥英鈉結合的治療方案。由于苯妥英鈉70%～95%與蛋白結合，約只有10%游離苯妥英鈉具有抗驚厥作用，所以開始使用大劑量（8～10mg/kg），有人主張開始給突擊量（14～20mg/kg），使之較快達到有效血濃度。用生理鹽水或注射水稀釋成5%溶液，作緩慢靜脈滴注，每分鐘不超過1ml（50mg）。

由于苯妥英鈉的毒副反應與靜滴速度有關，靜滴太快可使血壓下降，呼吸減慢，心率變慢，甚至心跳停止，激動不安等，故靜滴時應觀察血壓和心率，最好作心電圖監(jiān)護。苯妥英鈉優(yōu)點是對強直陣一攣性SE較好，且不影響意識。

（3）巴比妥類①苯巴比妥即刻作用差，肌注20～30分鐘起作用，其最高血濃度出現(xiàn)于1～12小時不等，因此常在安定控制后作為長效抗驚厥藥物使用。用其鈉鹽5～10mg/kg/次，肌注。每隔4～6小時一次，24小時總量應少于35mg/kg，或0.2～0.4g用生理鹽水稀釋后，以每分鐘30mg的速度靜注，一般靜注后30分鐘后腦內(nèi)達藥物最高濃度，且維持時間較長，大劑量苯巴比妥可治療小兒頑固的SE，即每次5～20mg/kg，靜注，30～60分鐘一次，日最大劑量為30～120mg/kg（平均60mg/kg），其血濃度為70～344mg/L（平均114mg/L）。SE控制后，以每日10mg/kg維持數(shù)日后逐漸停藥。本藥對腦缺氧、腦水腫有保護作用，但肝腎功能不全者慎用，大劑量多次注射也可干擾病人的覺醒。②異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）為快效巴比妥類藥物，成人劑量0.25～0.5g或5mg/kg（兒童1～4歲0.1g/次，5歲以上0.2g/次

）用注射用水稀釋成5%溶液，緩慢靜注，每分鐘不超過1ml（﹤50mg）直至發(fā)作停止，未注完藥物可肌注，以維持較長時間。注射過快有引起呼吸抑制的作用。本藥作用快，對控制頑固性癲癇狀態(tài)有一定效果。③硫噴妥鈉對頑固性SE可用全身麻醉來控制，用低劑量硫噴妥鈉靜注療效較好。開始用100～250mg靜注，間隔2～5分鐘再注射50mg，直至癲癇發(fā)作停止，注射速度按動脈壓來調(diào)整。然后再以2500mg加500ml生理鹽水靜滴，速度為0.5～1ml/分，維持不發(fā)作達12小時，隨后12小時逐漸減量到停止。此類藥物最大缺點為注射速度過快有引起呼吸抑制或停止危險，因此注射過程中呼吸，如有呼吸抑制應減慢或停止注射。

（4）副醛抗驚厥作用較強、較安全，缺點為有刺激性和奇臭。成人5ml，兒童0.1～2ml/kg深部肌注，必要時可用5ml緩慢靜注，以每分鐘不超過1ml為宜。5分鐘內(nèi)可達有效血濃度。也可用橄欖油或花生油稀釋數(shù)倍后灌腸，可按0.3～0.4ml/kg/次，最大劑量8ml。

（5）水合氯醛可作為抗SE輔助藥，成人每次用10%水合氯醛10～20ml，兒童每次50ml/kg，加等量生理鹽水保留灌腸。

（6）利多卡因利多卡因無呼吸抑制作用，可用于有阻塞性肺氣腫或安定靜注無效的SE病人。利多卡因100mg稀釋于10%葡萄糖液20ml在2分鐘內(nèi)靜注，如控制后又復發(fā)可重復同樣劑量，然后根據(jù)病情給予利多卡因（每小時3.5mg/kg）靜滴。本藥對心臟竇房結房室傳導及心室收縮能力有抑制作用，故有心臟傳導阻滯或心動過緩者慎用或禁用。

（7）氯硝安定為較好的廣譜抗SE的藥物，一般用量1～4mg，緩慢靜注。大多病例均可在數(shù)分鐘內(nèi)獲得良好效果。用藥后10～20分鐘達最高血濃度為18.4～40.5μg/L（有效濃度為18μg/L）。本藥在應用后可有肌無力，嗜唾，對呼吸心臟抑制作用比安定強。

（8）氯羥去甲安定（勞拉西泮）成人4～5mg/次，兒童0.05～0.1mg/kg，以每分鐘2mg靜注，如15分鐘后無效，可用同劑量反復2次，再無效時可換其他藥物。此藥抗驚厥用用比安定強5倍，很少發(fā)生呼吸抑制和低血壓，常有輕微短暫的副作用如鎮(zhèn)靜、精神錯亂、震顫、幻覺、運動失調(diào)、嘔吐等。（9）咪達唑侖為苯二氮卓類藥，劑量0.1～0.3mg/kg/次，緩慢靜注,然后0.05～0.4mg/kg/hr維持，起作用時間短,可維持靜脈滴注。

（10）氯甲噻唑?qū)﹄y控制的SE對較好的療效。本藥半衰期為46分鐘，最好連續(xù)靜滴，成人劑量以0.8%溶液每小時滴入0.5～0.7g，在數(shù)小時內(nèi)可控制發(fā)作，常需維持數(shù)日才能避免復發(fā)。胃管給經(jīng)也有效，成人0.5g/次，可3小時1次。本藥劑量太大可發(fā)生呼吸抑制、低血壓、心律紊亂等。

（11）丙戊酸類有報道丙戊酸鈉可控制難治性SE，開始用丙戊酸鈉（德巴金）15mg/kg直接靜推，30分鐘以后以1mg/kg/hr的劑量維持5至6小時即可達到控制SE。

為了更好地控制SE，常將上述藥物分為四線，第一線藥物為安定、苯妥英鈉，第二線為苯巴比鈉或丙戊酸鈉（德巴金），第三線為副醛或利多卡因，第四線為異戊巴比妥鈉或其他全身麻醉劑，應按順序適當選用。

根據(jù)條件也可在第一、第二線藥物無效時直接選用異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉，一旦抽搐停止后可給苯巴比妥0.1肌注，可4～6小時重復一次，以維持控制發(fā)作12～24小時，隨后逐漸延長給藥時間而停用，并根據(jù)意識狀態(tài)鼻飼或口服抗驚厥藥物。

SE的治療方案時間（分）

方案

0

觀察發(fā)作情況及詢問病史，作出診斷。盡快做腦電圖，但不應因等腦電圖延誤治療。

5

建立靜脈通道，用生理鹽水（葡萄糖可使苯妥英沉