冠脈介入對(duì)比劑使用專家共識(shí)課件

冠心病介入對(duì)比劑應(yīng)用專家共識(shí)引言對(duì)比劑的使用日益廣泛對(duì)比劑的安全性和合理使用廣受關(guān)注制定共識(shí)、規(guī)范使用極為迫切CT和血管介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用

對(duì)比劑用量正在增加Source:AMR2007,Arlington,VA20012006每次檢查平均用藥量+9%對(duì)比劑（CM）的演變及分類RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽非離子型單體碘帕醇(碘比樂(lè)）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）離子型二聚體碘克酸（海賽顯）非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）舉例分子結(jié)構(gòu)年代1950s1980s1980s1990s–備注高滲血液滲透壓的5–8倍低滲血液滲透壓的~2倍親水性改善滲透壓為血液的~2倍

(300mgI/ml)滲透壓=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000ContrastMediaOsmolalityHOCM,high-osmolarCM;LOCM,low-osmolarCM;IOCM,isosmolarCM0500100015002500mOsm/kgH2OPCI中對(duì)比劑使用的基本原則絕對(duì)禁忌癥有明確嚴(yán)重甲亢表現(xiàn)者慎用對(duì)比劑情況肺心疾病肺高壓、哮喘、心衰分泌兒茶酚胺的腫瘤妊娠和哺乳期婦女骨髓瘤重癥肌無(wú)力高胱氨酸尿含碘食物過(guò)敏史PCI中對(duì)比劑使用的基本原則對(duì)比劑處理使用前預(yù)熱至37攝氏度以降低粘度預(yù)防性水化根據(jù)2007版《ESC指南》預(yù)防性水化是降低對(duì)比劑腎?。–IN）最有效的措施之一英國(guó)放射學(xué)會(huì)推薦預(yù)防CIN的措施是確保足量的水化2009版《對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí)》指出如不能進(jìn)行口服水化，應(yīng)在對(duì)比劑使用前6-12小時(shí)、使用后4-12小時(shí)給予水化，即采用靜輸0.9%鹽水100ml/h。對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制特異質(zhì)反應(yīng)：與對(duì)比劑的結(jié)構(gòu)和患者的體質(zhì)有關(guān)細(xì)胞介質(zhì)釋放抗原抗體反應(yīng)激活系統(tǒng)膽堿能作用物理-化學(xué)反應(yīng)：與對(duì)比劑的用量和理化性質(zhì)有關(guān)滲透壓電荷粘度化學(xué)毒性不同類型造影劑的結(jié)構(gòu)比較OHOHIIIR2R1OHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHOHR3OH碘普羅胺Iopromide碘帕醇Iopamidol碘海醇Iohexol造影劑的結(jié)構(gòu)----安全性的源泉IIIRRCOO-CATION+離子型單體去除羧基降低神經(jīng)毒性去除離子降低滲透毒性增加羥基降低化學(xué)毒性非離子型單體III(OH)n(OH)n(OH)n血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在不同滲透壓造影劑中的表現(xiàn)Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,

Dataon,NycomedAmersham紅細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞

等滲造影劑(290mOsm/kgH2O)

生理鹽水(與血漿等滲)

高滲造影劑(2000mOsm/kgH2O)

非離子型低滲造影劑(844mOsm/kgH2O)高滲透壓會(huì)造成：

1、血管內(nèi)容量增加

2、血管內(nèi)皮損傷

3、紅細(xì)胞脫水變形，攜氧能力降低

4、血小板脫顆粒，激活凝血

5、腎臟髓質(zhì)缺血

6、反射性的交感神經(jīng)興奮滲透壓及其病理生理影響會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生：

1、心率增加、心臟負(fù)荷增加（尤其心衰病人）

2、增加患者的血栓事件的發(fā)生率

3、增加CIN（對(duì)比劑腎?。┌l(fā)生率

對(duì)比劑親脂性高會(huì)造成：

1、對(duì)比劑分子與肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞膜表面的脂蛋白分子結(jié)合，造成肥大細(xì)胞的脫顆粒，釋放組織按，5羥色胺等血管活性物質(zhì)。

2、心肌細(xì)胞毒性化學(xué)毒性、親水性及其病理生理影響會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生：

1、“類過(guò)敏樣反應(yīng)”

（打噴嚏、鼻溢、蕁麻疹、瘙癢癥、血管性水腫等）

2、心源性休克，呼吸困難等

3、心跳呼吸驟停

4、心肌收縮力降低正常血流對(duì)比劑充盈血流再充盈冠狀動(dòng)脈的血流于心肌細(xì)胞周圍的組織液處于離子平衡狀態(tài)對(duì)比劑電荷及其病理生理影響冠狀動(dòng)脈被對(duì)比劑充盈時(shí)，心肌細(xì)胞周圍的組織液中的Na+/Ca2+離子轉(zhuǎn)移入血管內(nèi)當(dāng)血液再度充盈冠狀動(dòng)脈時(shí)，血管中的Na+/Ca2+離子轉(zhuǎn)移入組織液2023/2/619造影劑對(duì)心血管系統(tǒng)的影響心功能降低血栓事件發(fā)生率增高心律失常Michelet臕,ActaRadiol1987;28:329-333影響:生理反應(yīng)化學(xué)毒性電解質(zhì)平衡滲透壓收縮心率失常血管阻力循環(huán)血量變化內(nèi)皮局部缺血注入劑量NYCOMEDAMERSHAM2XR3195JUL12造影劑性能造影劑的毒性反應(yīng)的重疊心血管反應(yīng)(直接和間接)

心肌電生理

心動(dòng)過(guò)緩:竇性和/或房室傳導(dǎo)阻滯

心動(dòng)過(guò)速:竇性,室性:室顫

血液動(dòng)力學(xué)

低血壓 高血壓 增高了左室充盈壓腎臟毒性BrinkerJ.RevCardiovascMed.2003;4(suppl5):S19甲狀腺毒性過(guò)敏反應(yīng) 丘疹 瘙癢 支氣管痙攣

類過(guò)敏樣反應(yīng)那些不良反應(yīng)是對(duì)臨床威脅最大，處理最棘手的？速發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)瘙癢癥瘙癢癥蕁麻疹蕁麻疹血管性水腫血管性水腫臉紅皮疹（斑疹、斑丘疹）惡心、腹瀉、腹部絞痛輕微的多形性紅斑鼻炎（打噴嚏、鼻溢）固定型藥疹聲音嘶啞、咳嗽呼吸困難（支氣管痙攣、喉頭水腫）中毒性表皮壞死松解癥低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常移植物抗宿主反應(yīng)心血管性休克血管炎心跳停止呼吸停止70%50%通常為輕度至中度一過(guò)性和自限性RingJ,MessmerK.Incidenceandseverityofanaphylactoidreactionstocolloidvolumesubstitutes.Lancet1977;1:466–469嚴(yán)重的致死性的對(duì)比劑不良反應(yīng)的處理原則輕微不良反應(yīng)給予對(duì)癥處理需要藥物治療的不良反應(yīng)，及時(shí)呼救臨床醫(yī)師參與出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)者及時(shí)組織搶救對(duì)比劑腎?。–IN）發(fā)病機(jī)制：未完全闡明，多因素參與核心機(jī)制是滲透壓和化學(xué)毒性引起的腎髓質(zhì)損傷腎血流下降滲透效應(yīng)對(duì)比劑對(duì)腎小管的直接毒性粘滯度假說(shuō)對(duì)比劑腎?。–IN）危險(xiǎn)因素腎功能不全糖尿病對(duì)比劑用量過(guò)多心力衰竭高血壓主動(dòng)脈氣囊反搏使用腎毒性藥物高齡貧血 CIN的預(yù)防---基礎(chǔ)腎功能評(píng)估基礎(chǔ)腎功能評(píng)估是預(yù)防PCI患者發(fā)生CIN危險(xiǎn)的重要方法腎小球?yàn)V過(guò)濾或肌酐清除率更能準(zhǔn)確反映腎功能情況。推薦使用簡(jiǎn)化MDRD公式計(jì)算成人eGFR。CIN中國(guó)共識(shí)工作委員會(huì)建議：對(duì)所有患者在使用碘對(duì)比劑前均應(yīng)計(jì)算eGFR緊急情況下，使用對(duì)比劑行PCI的獲益大于等待的危險(xiǎn)，同意在沒(méi)有評(píng)估腎功能前進(jìn)行操作CIN的預(yù)防---對(duì)比劑的選擇對(duì)比劑的滲透壓是影響CIN的重要因素循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，合理選擇對(duì)比劑的種類是降低高?；颊甙l(fā)生CIN風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)2009版ACC/AHA冠脈介入指南更新對(duì)慢性腎臟病患者行CAG/PCI術(shù)建議使用等滲對(duì)比劑（ⅠA）對(duì)慢性腎臟病患者行CAG/PCI術(shù)建議使用除碘海醇和碘克酸之外的低滲對(duì)比劑（ⅠB）CIN的預(yù)防—水化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察分析和臨床隨機(jī)研究證實(shí)：水化是降低CIN的關(guān)鍵增加腎血流量減少腎血管收縮減少對(duì)比劑在腎臟停留時(shí)間減少管型尿形成使用等滲晶體（生理鹽水或重碳酸鹽溶液）比低滲液更加有效，由于目前尚無(wú)證據(jù)表明重碳酸鹽溶液更好，因此建議首選等滲鹽水水化療法CIN的預(yù)防—水化沒(méi)有證據(jù)表明口服補(bǔ)液的效果和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注相當(dāng)對(duì)比劑中國(guó)專家共識(shí)小組認(rèn)為：對(duì)有CIN危險(xiǎn)的患者應(yīng)在造影前12小時(shí)并持續(xù)是術(shù)后6—24小時(shí)給予等滲晶體液1-1.5ml/Kg/h對(duì)非住院病人則至少術(shù)前3小時(shí)輸液保持尿量在75—125ml/h對(duì)心功能不全者注意補(bǔ)液速度CIN的預(yù)防—控制對(duì)比劑劑量腎功能不全者CAG/PCI時(shí)對(duì)比劑用量應(yīng)更為嚴(yán)格，對(duì)比劑的總量不應(yīng)超過(guò)基礎(chǔ)GFR毫升數(shù)的2倍可參考Cigarroa公式計(jì)算：5mlx體重Kg/Cr（mg/dl）CIN的預(yù)防---藥物治療目前研究較多的藥物N-乙酰半胱氨酸抗氧化劑（抗壞血酸）他汀前列腺素E1腺苷受體抑制劑（茶堿）多巴胺受體1激動(dòng)劑小劑量多巴胺鈣拮抗劑尚無(wú)證據(jù)表明其預(yù)防與治療效果術(shù)前24小時(shí)應(yīng)停用二甲雙胍、非甾體抗炎藥盡量不用攀利尿劑特殊人群對(duì)比劑的使用策略冠心病合并糖尿病糖尿病是CIN獨(dú)立預(yù)測(cè)因子腎功能受損合并糖尿病CIN的危險(xiǎn)倍增eGFR<60ml/min時(shí)糖尿病在增加CIN風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也增加了術(shù)后血糖控制及治療其他合并癥的復(fù)雜程度臨床研究結(jié)果表明，冠心病合并糖尿病行PCI術(shù)時(shí)使用等滲對(duì)比劑可以降低CIN風(fēng)險(xiǎn)特殊人群對(duì)比劑的使用策略冠心病合并糖尿病同時(shí)服用的雙胍類藥物應(yīng)在對(duì)比劑前48小時(shí)停用歐洲泌尿放射學(xué)會(huì)指南指出術(shù)前48小時(shí)停用雙胍類降糖藥應(yīng)充分水化密切監(jiān)測(cè)腎功能只有確信未發(fā)生急性腎損傷時(shí)才可以重新使用特殊人群對(duì)比劑的使用策略冠心病合并慢性腎功能不全腎功能不全是PCI預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)因素流行病學(xué)顯示腎衰或腎病是對(duì)比劑導(dǎo)致死亡的主要原因綜合各種資料發(fā)現(xiàn)eGFR<60ml/min（相當(dāng)于男性血清肌酐≥1.3mg/dl(115umol/L)、女性血清肌酐≥1.0mg/dl(88.4umol/L)的患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)性增加，應(yīng)特別小心！特殊人群對(duì)比劑的使用策略冠心病合并慢性腎功能不全2009版ACC/AHA冠心病介入指南推薦：對(duì)合并慢性腎病但未長(zhǎng)期透析的患者行PCI時(shí)推薦使用等滲對(duì)比劑（ⅠA）；或除外碘海醇和碘克酸的低滲對(duì)比劑（ⅠB）中國(guó)對(duì)比劑專家共識(shí)委員會(huì)也得出同樣結(jié)論特殊人群對(duì)比劑的使用策略急性冠脈綜合癥ACS時(shí)諸多因素導(dǎo)致患者術(shù)后易發(fā)生急性腎損傷，多項(xiàng)研究顯示急診患者PCI術(shù)后CIN發(fā)生率高如有可能，對(duì)患者腎功能進(jìn)行評(píng)估并給予補(bǔ)液術(shù)中選擇合適的對(duì)比劑并嚴(yán)格控制對(duì)比劑用量，注意注射速度，延長(zhǎng)推注間隔時(shí)間術(shù)后觀察并記錄尿量、監(jiān)測(cè)腎功能、口服靜脈補(bǔ)液和綜合腎臟保護(hù)，促進(jìn)對(duì)比劑的排泄特殊人群對(duì)比劑的使用策略老年冠心病患者多種因素導(dǎo)致老年人CIN發(fā)生率增加，腎臟修復(fù)功能下降臨床醫(yī)生要充分考慮老年人病情的復(fù)雜性，衡量PCI的利弊、與其他療法的差異、決定是否PCI老年人PCI的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，要采取相應(yīng)措施預(yù)防并發(fā)癥。評(píng)估腎功能積極水化選擇等滲對(duì)比劑（ⅠA）或低滲對(duì)比劑(ⅠB)（碘海醇和碘克酸除外）盡量減少對(duì)比劑用量，按照推薦最大對(duì)比劑量=5mlx體重Kg/基礎(chǔ)肌酐值（mg/dl）特殊人群對(duì)比劑的使用策略心衰患者PCI的廣泛開展使得越來(lái)越多的冠心病患者的心功能明顯改善術(shù)前仔細(xì)權(quán)衡PCI的必要性和危險(xiǎn)性注重控制對(duì)比劑的用量注意選擇等滲對(duì)比劑對(duì)比劑對(duì)患者舒適度的影響對(duì)比劑直接作用于小動(dòng)脈平滑肌，引起動(dòng)脈擴(kuò)張，造成發(fā)熱感和不適高滲對(duì)比劑所致內(nèi)皮損害是一過(guò)性的，單產(chǎn)生的血管疼痛非常明顯發(fā)生機(jī)制與高滲透壓、疏水性、離子型有關(guān)等滲對(duì)比劑因其完全等滲、高親水性、非離子型等特性可以明顯改善病人的舒適度