循證醫(yī)學(xué)第一章概論

循證醫(yī)學(xué)第一章概論第一頁，共七十一頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：循證醫(yī)學(xué)定義；循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法。熟悉：循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展。了解：循證醫(yī)實(shí)踐的基礎(chǔ)和目的。第二頁，共七十一頁，2022年，8月28日第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念

第三頁，共七十一頁，2022年，8月28日青壯年最常見的死因是心臟病發(fā)作，心律失常是主要原因。1979年抗心律失常藥物氟卡胺被應(yīng)用于臨床并被列入教科書。但隨后的研究結(jié)果表明，用藥組的死亡率是對照組的2倍?？茖W(xué)證據(jù)證明是錯誤的，到1989年已造成上萬人死于該藥的副作用。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推論是不完全可靠的，需要經(jīng)過科學(xué)研究的論證。醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策應(yīng)該基于嚴(yán)格的科學(xué)研究證據(jù)。案例第四頁，共七十一頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine,EBM)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域20世紀(jì)80年代萌發(fā),90年代形成的一門新興學(xué)科。臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐：由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)時代的轉(zhuǎn)變。是一場發(fā)生在病房里的革命。循證醫(yī)學(xué)將徹底改變21世紀(jì)醫(yī)療實(shí)踐的模式。由于循證醫(yī)學(xué)的理論和方法借助于當(dāng)今現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),為醫(yī)療衛(wèi)生、科學(xué)決策、科學(xué)管理實(shí)踐開辟了新的發(fā)展空間?；靖拍畹谖屙?，共七十一頁，2022年，8月28日

什么是循證醫(yī)學(xué)？基本概念?第六頁，共七十一頁，2022年，8月28日基本概念一、循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)是有意識的、明確地、審慎地利用最好的證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意見，進(jìn)行臨床決策。最新的，經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計的科學(xué)研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)、預(yù)后等臨床決策第七頁，共七十一頁，2022年，8月28日基本概念二、循證醫(yī)學(xué)的特征

遵循最佳科學(xué)證據(jù)結(jié)合個人經(jīng)驗(yàn)尊重患者選擇臨床決策循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件充分考慮患者的期望和選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素，患者的利益和需求為最高目標(biāo)。第八頁，共七十一頁，2022年，8月28日基本概念二、循證醫(yī)學(xué)的特征

傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)臨床工作特點(diǎn)第九頁，共七十一頁，2022年，8月28日基本概念醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)行臨床診治的基礎(chǔ),其權(quán)威性很大程度上取決于個人的經(jīng)驗(yàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)和特長可以發(fā)展為臨床醫(yī)生進(jìn)行臨床實(shí)踐的指南。在制定臨床決策時過分依賴于病理生理學(xué)所提供的信息,臨床醫(yī)生的技能基本上是個人經(jīng)驗(yàn)與使用病理生理學(xué)技術(shù)的結(jié)合。臨床醫(yī)生依靠培訓(xùn)和共同的感覺評價新的診治技術(shù)和理論推導(dǎo)。患者不參與治療方案的選擇。傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的工作特點(diǎn)第十頁，共七十一頁，2022年，8月28日基本概念現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的工作特點(diǎn)在有可能的情況下,臨床醫(yī)生從那些系統(tǒng)、可靠、無偏的研究中獲取信息(證據(jù))來提高臨床診治的水平。病理生理學(xué)是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ),但不是充分的基礎(chǔ)條件。正確評價和利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所提供的證據(jù)是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要基礎(chǔ)。對多種治療選擇進(jìn)行分析比較。患者參與治療方案的選擇。第十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日

實(shí)際上開展循證醫(yī)學(xué),依靠最新證據(jù)進(jìn)行臨床決策,并不排除利用經(jīng)驗(yàn),而是不能完全依賴經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)時代衡量臨床醫(yī)生專業(yè)技能的標(biāo)準(zhǔn)是能否將個人的經(jīng)驗(yàn)與所獲取的最新證據(jù)有機(jī)地結(jié)合起來?；靖拍畹谑?，共七十一頁，2022年，8月28日

流行病學(xué)研究方法的迅速進(jìn)展與日益成熟,不僅為預(yù)防醫(yī)學(xué)提供了開展人群研究的技術(shù),也被臨床各學(xué)科開展研究所青睞。一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)臨床流行病學(xué)臨床科學(xué)研究臨床證據(jù)循證醫(yī)學(xué)第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展

第十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日（一）隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的出現(xiàn)

1747年，詹姆斯·林德(JamesLind)建立了VitC缺乏引起壞血病病因假說，將患病海員進(jìn)行對比治療試驗(yàn)，開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗(yàn)的先河。

詹姆斯·林德第十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日selected12menfromtheship,allsufferingfromscurvy,anddividedthemintosixpairs,givingeachgroupdifferentadditionstotheirbasicdiet.Someweregivencider,seawater,garlic,mustardandhorseradish,vinegar,andorangesandlemons.

Thosefedcitrusfruitsexperiencedaremarkablerecovery.Whiletherewasnothingnewabouthisdiscovery-thebenefitsoflimejuicehadbeenknownforcenturies-Lindhaddefinitivelyestablishedthesuperiorityofcitrusfruitsaboveallother'remedies'.第十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）

評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組(randomallocation)分組隱匿（allocationconcealment）安慰對照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)維持原隨機(jī)分組分析（intentiontotreatanalysis）適當(dāng)?shù)臉颖玖康谑?，共七十一頁?022年，8月28日布拉福德.希爾爵士

(BradfordA.Hill,1897-1991)

英國著名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)家

流行病學(xué)家

世界第一個隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的設(shè)計者第十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日世界第一個隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)第十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的發(fā)展和應(yīng)用

（randomizedcontrolledclinicaltrials）1948年世界上第一個RCT誕生1950年代方法學(xué)上進(jìn)一步完善1960年代開始應(yīng)用于臨床各個學(xué)科1970年代已完成大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)第十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日（二）統(tǒng)計學(xué)方法的發(fā)展1904年P(guān)earson將相關(guān)系數(shù)進(jìn)行合并1907年Goldberger將有關(guān)傷寒菌尿癥資料進(jìn)行選擇和統(tǒng)計分析，符合meta分析的基本要求1976年

Glass首次提出meta分析一詞及其統(tǒng)計學(xué)分析方法1991年Flesis提出了meta分析的定義

第二十頁，共七十一頁，2022年，8月28日一個極少被人關(guān)注的重要問題醫(yī)學(xué)實(shí)踐知識的主要范圍誰第一次把這些知識放到教科書里的？依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識？這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？如果改變了，怎么才能快速地接受到新知識？

（三）臨床流行病學(xué)的產(chǎn)生第二十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長SydneyBurwell教授曾對學(xué)生說過這樣一段話： 在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識有一半會證明是錯誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯的。

第二十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日醫(yī)療防治知識中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌第二十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日24

1938年，美國耶魯大學(xué)JohnR.Pual教授首先提出了臨床流行病學(xué)的概念。

20世紀(jì)70年代后期和80年代初期：

SackettDLFeinsteinAR等人創(chuàng)建了臨床流行病學(xué)

FletcherRH

第二十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日國內(nèi)學(xué)者對臨床流行病學(xué)的定義可分為二類。臨床流行病學(xué)屬流行病學(xué)的一個分支，是應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法解決臨床診斷、治療和判斷預(yù)后等科學(xué)研究及醫(yī)院管理等多方面問題的一門學(xué)科。

臨床流行病學(xué)既是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科，又是進(jìn)行臨床研究和臨床實(shí)踐的科學(xué)的方法學(xué)。

流行病學(xué)家認(rèn)為：臨床醫(yī)學(xué)家認(rèn)為：第二十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日

1982年

建立了國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)（Internationalclinicalepidemiologynetwork，INCLEN）。

第一期項(xiàng)目：

1.建立了5個國際臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（clinicalepidemiologyresourceandtrainingcenter，CERTC）；

2.建立了22個臨床流行病學(xué)單位（clinicalepidemiologyunit，CEU）；

3.INCLEN組織每年召開一次國際學(xué)術(shù)年會；

4.創(chuàng)建了國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)通訊（INCLENNews-letter）；

5.出版發(fā)行了《臨床流行病學(xué)雜志》。使臨床流行病學(xué)知識得到了廣泛而深入地普及。第二十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日

20世紀(jì)90年代初起至今

INCLEN進(jìn)入總體計劃的第二期項(xiàng)目（phaseⅡoftheproject），提出了其宗旨：“在最可靠的臨床依據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而改善人民健康。為達(dá)此目的，本工作網(wǎng)內(nèi)各國臨床醫(yī)師、統(tǒng)計師及社會學(xué)家須共同奮斗，以建立和維持科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育最佳的和可靠水平的能力”。第二十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日我國：

1980年

我國引進(jìn)臨床流行病學(xué)的概念。

1983年

世界銀行貸款,在原上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)和廣州中醫(yī)學(xué)院建立了3個國家級DME培訓(xùn)中心。

為全國重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校培訓(xùn)了大量的臨床流行病學(xué)專業(yè)人才。第二十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日

1989年，成立了中國臨床流行病學(xué)網(wǎng)（Chinaclinicalepidemiologynetwork，CHINACLEN），這是中國發(fā)展臨床流行病學(xué)的重要里程碑。

1993年,成立了中華醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)學(xué)會，這是我國臨床流行病學(xué)發(fā)展的第二個里程碑。第二十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。（四）循證醫(yī)學(xué)的提出第三十頁，共七十一頁，2022年，8月28日1989年一項(xiàng)震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:20%有益的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) 伊恩.查默斯(IainChalmers)第三十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日無效干預(yù)措施典型實(shí)例

從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥。60年代到90年代的9個隨機(jī)對照試驗(yàn)8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。第三十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日

延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例時間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代6 2540<1﹪ 無推薦/試用80年代中126125<1‰無推薦/試用80年代末1521059<1/10000偶有推薦90年代1948154<1/100000仍有無推薦表18-1鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20~30年第三十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估有意識、積極和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上第三十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日

美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。 “一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起……” (Source:JAMA1992;268:420-5)1992年循證醫(yī)學(xué)的誕生第三十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)的誕生第三十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日大衛(wèi)·薩基特

(DavidSackett)加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任第三十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)

使用無效的防治措施既誤害病人又浪費(fèi)資源。循證醫(yī)學(xué)將通過促進(jìn)物有所值的措施的利用防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐淘汰現(xiàn)行使用的無效措施限制使用昂貴低效的措施從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高服務(wù)的質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源第三十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日1998.7.4英國財經(jīng)時報(FinancialTimes)認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想2001.9.9紐約時報(TheNewYorkTimes)循證醫(yī)學(xué)當(dāng)選為當(dāng)年八十個震蕩世界的偉大思想之一,是一場發(fā)生在病房里的革命2002.8.4美國華盛頓郵報(WashingtonPost)將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就第三十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日在1993年，國際上專門成立了Cochrane（考科藍(lán)）協(xié)作網(wǎng)（Cochranecollaborationnetwork）Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個國際性的（包括14個中心、1個Cochrane工作網(wǎng)、53個專業(yè)協(xié)作組）非贏利的民間醫(yī)療保健學(xué)術(shù)團(tuán)體，協(xié)作網(wǎng)為全世界范圍的用戶提供信息、論壇和聯(lián)絡(luò)點(diǎn)，鼓勵支持用戶參與制作、保存、傳播和更新醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的防治措施，以促進(jìn)系統(tǒng)評價在醫(yī)療實(shí)踐、健康保健、醫(yī)療決策者和用戶中的廣泛應(yīng)用，促進(jìn)21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。1996年在衛(wèi)生部的支持下，中國循證醫(yī)學(xué)中心和Cochrane中國中心在原華西醫(yī)科大學(xué)成立。（五）Cochrane協(xié)作網(wǎng)及其作用第四十頁，共七十一頁，2022年，8月28日二、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)模式，但遵循證據(jù)進(jìn)行決策的思想是具有普遍意義的。隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用及實(shí)踐，也引起了其他學(xué)科的關(guān)注，紛紛提出了循證醫(yī)療衛(wèi)生決策、循證預(yù)防、循證管理等。我們學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的目的是①了解循證醫(yī)學(xué)與臨床決策的關(guān)系；②利用循證醫(yī)學(xué)的思想和方法開展循證決策、循證預(yù)防、循證管理等。

第四十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日第三節(jié)

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)、方法和目的第四十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日實(shí)踐基礎(chǔ)一、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)臨床醫(yī)生參與患者參與可靠的信息來源現(xiàn)代化裝備保障第四十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日

無論是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式還是循證醫(yī)學(xué)模式,臨床醫(yī)生永遠(yuǎn)是臨床實(shí)踐的主體,但是循證醫(yī)學(xué)模式對臨床醫(yī)生的素質(zhì)要求更高。實(shí)踐基礎(chǔ)臨床醫(yī)生參與循證醫(yī)學(xué)時代需要什么樣的素質(zhì)臨床醫(yī)生？?第四十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日實(shí)踐基礎(chǔ)循證醫(yī)學(xué)時代的醫(yī)生應(yīng)具備的條件具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和精湛的臨床技能。能夠利用現(xiàn)代信息技術(shù),跟蹤醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展,及時獲取最佳的研究成果,并應(yīng)用于臨床實(shí)踐,以提高臨床診治技術(shù)和水平。掌握醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的方法,如臨床流行病學(xué)、Meta分析等方法。所以高素質(zhì)的醫(yī)生既是證據(jù)的使用者,又是證據(jù)的提供者。具有愛職敬業(yè),不斷進(jìn)取,全心全意為患者服務(wù)的崇高醫(yī)德。第四十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日實(shí)踐基礎(chǔ)患者的參與患者作為決策的受施者,理應(yīng)參與決策的過程,即根據(jù)利弊的大小和個人經(jīng)濟(jì)承受的能力選擇診治方案。由患者參與決策是循證醫(yī)學(xué)的重要特色之一,來自患者的意愿也可看作是一個需要遵循的重要證據(jù)。只有這樣,才能保持良好的醫(yī)患關(guān)系,才能在決策的實(shí)施過程中最大限度地獲取患者及其親屬的合作,達(dá)到最佳的治療目的。第四十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日實(shí)踐基礎(chǔ)可靠的信息來源循證醫(yī)學(xué)是以當(dāng)前最佳的臨床研究成果作為臨床決策所遵循的證據(jù)。這些證據(jù)主要來源于醫(yī)學(xué)專著、期刊、會議專集等刊載的論文及個人在臨床實(shí)踐中的科學(xué)研究研究成果?，F(xiàn)在世界上能夠提供臨床醫(yī)學(xué)信息的期刊有數(shù)千種,怎樣從中獲取有用的信息,這就需要有可靠的信息來源為保障。第四十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備是信息收集、處理、加工、評價,以獲取最佳證據(jù)的保障?，F(xiàn)代化的診療設(shè)備是所獲取的最佳證據(jù)得以應(yīng)用、發(fā)揮,提高臨床醫(yī)療服務(wù)水平的保障。實(shí)踐基礎(chǔ)現(xiàn)代技術(shù)裝備保障第四十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法第四十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評價基本步驟第五十頁，共七十一頁，2022年，8月28日基本步驟1、提出臨床問題?臨床問題的來源慢性疾病的病因是什么臨床表現(xiàn)個體之間相差有多大早期診斷的利弊各種診斷、治療技術(shù)的利弊預(yù)后這些問題臨床醫(yī)生關(guān)心,患者也關(guān)心關(guān)鍵的一步第五十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日提出臨床問題時應(yīng)注意的問題抓住主要矛盾，突出關(guān)鍵問題確定問題的范圍關(guān)注患者所關(guān)心的問題第五十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評價基本步驟第五十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日針對所提出的臨床問題開始設(shè)計收集相關(guān)證據(jù)收集證據(jù)的途徑文獻(xiàn)檢索科學(xué)研究基本步驟2、收集證據(jù)/第五十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日收集證據(jù)評價證據(jù)提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評價基本步驟第五十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日基本步驟3、評價證據(jù)研究方法選擇一般來講病因研究以隊(duì)列研究或巢式病例對照研究提供的證據(jù)最佳,臨床治療試驗(yàn)以隨機(jī)對照試驗(yàn)最佳。評價的指標(biāo)證據(jù)金字塔第五十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日證據(jù)金字塔第五十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日基本步驟研究樣本量大樣本研究的結(jié)果穩(wěn)定性好、代表性強(qiáng)。因此大樣本研究結(jié)果由于小樣本。評價的指標(biāo)證據(jù)金字塔第五十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日病因?qū)W證據(jù)影響因素

研究方法---描述性研究、分析性研究、實(shí)驗(yàn)性研究。

聯(lián)系強(qiáng)度

---評價指標(biāo)RR值或OR值。劑量反應(yīng)關(guān)系

---線性趨勢關(guān)系。病因邏輯關(guān)系

---先因后果、分布一致、干預(yù)有效果。第五十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日診斷試驗(yàn)證據(jù)影響因素

金標(biāo)準(zhǔn)---當(dāng)前權(quán)威診斷方法。

研究對象

---病例和對照。真實(shí)性

---靈敏度、特異度、約登指數(shù)?？煽啃?/p>

---一致性、Kappa系數(shù)。適用性---患者、醫(yī)院等可接受的程度。第六十頁，共七十一頁，2022年，8月28日治療試驗(yàn)證據(jù)影響因素

設(shè)計---嚴(yán)格的RCT設(shè)計。

衡量

---準(zhǔn)確的試驗(yàn)觀察。評價

---科學(xué)的效果評價。第六十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日預(yù)后試驗(yàn)證據(jù)影響因素

隨訪---隨訪的時間必須足夠產(chǎn)生觀察效應(yīng)。

失訪

---失訪過多，研究結(jié)果完整差，缺乏代表性。依從性

---受試對象遵守醫(yī)囑的程度影響結(jié)果的真實(shí)性。第六十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評價基本步驟第六十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日基本步驟4、臨床應(yīng)用臨床決策是針對一個