妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病課件

《婦產(chǎn)科診療》配套課件

任務(wù)二十妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病教學(xué)目標(biāo)能力目標(biāo)：能夠在婦產(chǎn)科工作崗位上對女性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病進(jìn)行診斷治療。知識目標(biāo)：明確滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診斷方法；知道治療方法。態(tài)度目標(biāo)：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，尊重關(guān)心患者，保守醫(yī)密，檢查動作輕柔、流暢。

葡萄胎水泡狀胎塊：是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，間質(zhì)水腫，終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名。分為完全性和部分性兩類。完全性發(fā)生率較高，且惡變率較高。部分性少見，惡變罕見。[相關(guān)因素]真正發(fā)病原因不明，有明顯地域差異，東南亞國家發(fā)生率高。完全性遠(yuǎn)較部分性發(fā)生率高。與營養(yǎng)狀況、社會經(jīng)濟(jì)、年齡有關(guān)。>40歲、<20歲易發(fā)生（受精缺陷）。與遺傳及受精卵染色體的變異有關(guān)。[病理]

1.完全性葡萄胎：肉眼觀：水泡、血液及凝血快充滿整個宮腔，胎盤絨毛全部受累，無胎兒及其附屬物。組織學(xué)特點(diǎn)：

①滋養(yǎng)細(xì)胞增生②絨毛間質(zhì)水腫③間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失[臨床表現(xiàn)]完全性葡萄胎1.停經(jīng)后陰道出血：最常見，停經(jīng)2-4月。2.子宮異常增大、變軟：3.腹痛：子宮異常增大所致。4.卵巢黃素化囊腫：急性扭轉(zhuǎn)-腹痛。5.妊娠劇吐及妊高征征象：6.甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象：10%合并輕度。7.滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞：2%出現(xiàn)呼吸窘迫。部分性臨床表現(xiàn)較輕。部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多數(shù)癥狀，程度較輕。與不全流產(chǎn)或過期流產(chǎn)相似，易誤診。與完全性葡萄胎較難鑒別。[自然轉(zhuǎn)歸]完全性葡萄胎具有局部侵犯和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛在危險發(fā)生率4%-15%，高危因素：HCG>100000U/L子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫直徑>6cm年齡>40歲[診斷]上述臨床表現(xiàn)基本可以診斷。1.HCG：最重要滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生產(chǎn)生大量的HCG，異常增高。也有個別HCG增高不明顯。2.B型超聲：特征性改變無妊娠囊及胎心搏動，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲—落雪狀；水泡大無回聲—蜂窩狀；黃素囊腫—車輪狀無回聲囊腫。[鑒別診斷]

1.流產(chǎn)2.雙胎妊娠3.羊水過多[處理]

1.清除宮腔內(nèi)容物：確診后立即清宮。采用吸刮術(shù)，迅速排空宮腔。刮出物送檢。一般吸刮2次，間隔1周。

2.子宮全切術(shù)：年齡>40歲。不能防止轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

3.黃素化囊腫的處理：可自行消退，觀察。扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重-手術(shù)。穿刺（B超、LC）[隨訪]定期隨訪可早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性或轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。血HCG異常陰道流血B-超（CDFI）咳嗽、咯血、頭痛等轉(zhuǎn)移灶癥狀胸片、頭顱CT等相關(guān)檢查注意事項(xiàng)最好用陰莖套葡萄胎處理后應(yīng)嚴(yán)格避孕1年不用IUD

不易用避孕藥，也可用。侵蝕性葡萄胎定義：指葡萄胎組織侵入子宮肌層或穿透宮壁至闊韌帶或腹腔，具惡性行為。[病理]大體觀同葡萄胎，鏡檢有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生及不典型增生，程度不等。組織學(xué)分為3級：

Ⅰ大量水泡，已侵入肌層或血竇。

Ⅱ中量水泡，滋養(yǎng)細(xì)胞中度增生，部分細(xì)胞分化不良。

Ⅲ很少的水泡，滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生并分化不良，形態(tài)上極似絨癌。

[臨床表現(xiàn)]1.原發(fā)灶表現(xiàn)：陰道不規(guī)則流血。子宮復(fù)舊不良，黃素囊腫持續(xù)存在等表現(xiàn)。2.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：癥狀、體征隨轉(zhuǎn)移部位而異。肺、陰道、宮旁，腦轉(zhuǎn)移少見。[診斷]1.病史及臨床表：2.HCG連續(xù)測定：葡萄胎清除后8周HCG仍持續(xù)高水平，下降又上升等。3.超聲檢查：連續(xù)動態(tài)觀察CDFI。4.組織學(xué)診斷：在子宮肌層或子宮以外轉(zhuǎn)移的切片中，見到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛退變痕跡，即可診斷。絨毛膜癌為一種高度惡性腫瘤，早期就可通過血行轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死。轉(zhuǎn)移部位依次為：肺、陰道、腦及肝。50%繼發(fā)于葡萄胎，25%繼發(fā)于流產(chǎn)，22.5%繼發(fā)于妊娠，2.5%-異位妊娠。過去是最易致命的腫瘤之一。HCG的檢測及化療使預(yù)后有很大的改觀。[病理]多數(shù)發(fā)生于子宮，也有只出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者。病灶呈單個或多個，大小不等，位于宮壁的任何部位。表面呈紫色而切面為暗紅色結(jié)節(jié)，常伴出血、壞死及感染。組織學(xué)結(jié)構(gòu)：只見增生的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞侵犯子宮肌層及血管。無一般癌腫所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞，也沒有固有的血管。主要經(jīng)血行發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，早而廣泛。2.HCG測定：葡萄胎排空后9周以上，流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血HCG持續(xù)高水平，下降后又升高，排除妊娠及殘留，診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。人流-30天，自然流產(chǎn)-19天，足月妊娠-12天，異位妊娠-10天。3.影像學(xué)診斷：B超，X片，CT，MRI。4.組織學(xué)診斷：分化不良的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞及出血壞死，未見絨毛。鑒別診斷胎盤殘留合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎其他滋養(yǎng)細(xì)胞疾病臨床分期Ⅰ期：病變局限于子宮。Ⅱ期：病變轉(zhuǎn)移至盆腔、陰道、附件、闊韌帶等，仍局限于生殖器官。Ⅲ期：病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變。Ⅳ期：病變轉(zhuǎn)移至腦、肝、腸、腎等其他全身部位。預(yù)后死亡率：90%降至20-30%。多數(shù)死于腦轉(zhuǎn)移。與很多因素有關(guān)。治療原則：以化療為主，手術(shù)為輔。1.化療藥物：5-FU，更生霉素氨甲蝶呤環(huán)磷酰氨放線菌素原則：Ⅰ期—單藥化療Ⅱ期-Ⅲ期—聯(lián)合化療Ⅳ期或耐藥—強(qiáng)烈聯(lián)合化療（1）單一藥物化療：5-Fu（2）聯(lián)合化療：5-FuKSM劑量途徑速度副反應(yīng)（3）毒副反應(yīng)防治：骨髓抑制，消化道癥狀，肝腎功能損害，脫發(fā)，血管損傷等。（4）停藥指征：化療應(yīng)持續(xù)到癥狀及體征消失，原發(fā)及轉(zhuǎn)移灶消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次正常，再鞏固2—3個療程方可停藥。隨訪3年無復(fù)發(fā)——治愈。2.手術(shù)：輔助治療。（1）子宮切除：子宮上病灶大，穿孔等行子宮切除術(shù)、病灶挖出術(shù)。（2）肺切除術(shù)