胰腺炎的治療指南分析學習資料

胰腺炎的治療指南分析膽總管胰管十二指腸大乳頭胰頭胰體胰尾有關急性胰腺炎的術語和定義

輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應良好。Ranson評分<3，或APACHE-Ⅱ評分<8，或CT分級為A、B、C。

重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；CT分級為D、E。

急性胰腺炎的病因急性胰腺炎病因查找步驟：病史包括家族史酒精攝入史藥物攝入史是否暴飲暴食史是否膽囊炎膽石癥史是否高脂血癥史

常見病因膽石癥(包括膽道微結石)、酒精、高脂血癥。

其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

經臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。

發(fā)病機制（Pathogenesis）

1.共管學說2.梗阻-分泌亢進學說3.十二指腸反流學說4.炎癥介質學說：氧衍生自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等必備條件有兩個：胰液進入胰腺組織消化酶（尤其是胰蛋白酶）被激活

病理（Pathology）

1.間質水腫型胰腺間質水腫、充血和炎癥細胞浸潤

2.出血壞死型腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死為病變特點，可出現(xiàn)鈣皂斑、膿腫和假性囊腫形成最初應進行血清生化檢查：淀粉酶，脂肪酶，肝功能試驗，血脂測定，血鈣測定腹部B超

CT掃描

推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法

根據(jù)炎癥的嚴重程度分級為A-E級。

A級：正常胰腺。

B級：胰腺實質改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚。

E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。第二步應檢查ERCP膽汁檢查有無膽鹽結晶超聲內鏡檢查Oddi括約肌測壓有條件者進行病毒監(jiān)測α1-抗胰蛋白酶活性測定自身免疫標志物監(jiān)測胰腺、膽管細胞學檢測胰泌素刺激試驗檢測胰腺功能排除慢性胰腺炎

臨床表現(xiàn)

急性胰腺炎的主要癥狀是腹痛少數(shù)患者出現(xiàn)無痛性胰腺炎，惡心嘔吐也是常見癥狀發(fā)熱的時相性具有重要的臨床意義，一周內的發(fā)熱常源于急性炎癥，由炎性因子所介導并隨胰腺炎癥消退而下降第二至第三周的發(fā)熱則常見于壞死胰腺組織繼發(fā)感染膽源性胰腺炎時發(fā)熱也可能起源于急性膽管炎

除此之外，急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥心動過速和低血壓，或休克肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴重度密切相關并提示預后不良少尿和急性腎功能衰竭耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復期。

體征體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大罕見橫結腸壞死腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊其他可有相應并發(fā)癥所具有的體征。

急性胰腺炎診斷流程嚴重度評估即刻評估①臨床評估：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài)②體重指數(shù)：>30kg/m2有一定危險性，>40kg/m2危險性更高③胸部：有無胸腔積液④增強CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良⑤APACHEⅡ評分：是否≥8⑥是否存在器官衰竭

24小時評估①臨床評估②Glasgow評分③CRP>150ml/L④有否器官衰竭

48小時評估臨床評估Glasgow評分CRP有否器官衰竭急性胰腺炎處理原則

目前國內外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功能維護為中心的非手術治療。無菌性壞死盡量采取非手術治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術治療，發(fā)病初期的處理和監(jiān)護

目的是糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥

內容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質測定；胸片；中心靜脈壓測定動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標可根據(jù)患者具體病情作相應選擇。常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動，逐步過渡至低飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

補液（液體復蘇）

補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量應注意輸注膠體物質和補充微量元素、維生素鎮(zhèn)痛

疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用

生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，但在國外大規(guī)模臨床試驗中并未證實療效。僅作特殊治療，不做標準。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用

8肽（善寧）0.1mgivst→25ug~50ug/h維持靜注14肽（施他寧）250ugivs+→250ug~500μg/h維持靜注H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時使用。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應用，可選用加貝酯等制劑。

血管活性物質的應用

由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等抗生素應用

對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽脩裱嚎咕V為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素?？股貞迷缙凇⒑侠?、易透過血胰屏障、G-原則一線：碳青霉烯類+抗厭氧菌二線：頭孢三代+喹諾酮類+抗厭氧菌三線：青霉素類抗生素應用要注意胰外器官繼發(fā)細菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內藥物為一線用藥，療效不佳時根據(jù)藥敏結果，療程為7～14d，特殊情況下可延長應用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應考慮到真菌感染的可能，可經驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。

營養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復后早期考慮實施腸內營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應注意補充谷氨酚胺制劑。

一般而言，SAP患者需要的熱量為8000～10000kJ/d，50%～60%來自糖，15%～20%來自蛋白，20%～30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20～30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達100ml/h。進行腸內營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復查電解質、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養(yǎng)的劑量。

預防和治療腸道衰竭

對于SAP患者，應密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調節(jié)腸道細菌菌群：應用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復飲食或腸內營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。中醫(yī)中藥

單味中藥，如生大黃，和復方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證明有效。急性胰腺炎（膽源型ABP)的內鏡治療

推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經證實的ABP，如果符合重癥指標，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應ERCP下行鼻膽管引流或經內鏡十二指腸乳頭切開術EST。手術治療

2002年國際胰腺病學聯(lián)合會制定了外科治療急性胰腺炎的循證醫(yī)學指導建議。指導建議共11條,10條是B級,1條A級。(1)輕型胰腺炎不是外科治療的指征(B級)(2)對CT證實的壞死性胰腺炎應用預防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A級)(3)對有感染表現(xiàn)的病人作細針穿刺加細菌學檢驗,區(qū)分無菌性和感染性壞死(B級)(4)有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞死是手術治療及放射介入引流的指征(B級)(5)無菌性胰腺壞死(FNAB陰性)的病人應采用保守療法,僅對一些特殊病例行手術治療(B級)(6)除非有特定指征,在發(fā)病后14天內對壞死性胰腺炎病人不推薦施行早期手術（7）手術和其他干預手段應盡量有利于臟器的保護，包括壞死組織的清除于術后持續(xù)腹膜后引流相結合，充分清除壞死組織和滲液（B級）（8）為預防膽源性胰腺炎復發(fā)應行膽囊切除術（B級）（9）輕型膽源性胰腺炎一旦恢復就立即行膽囊切除術(B級)（10）重型胰腺炎應在炎癥控制良好、病人恢復后在行膽囊切除術(B級)（11）對不宜手術切除膽囊的膽源性胰腺炎病人可以行內鏡下十二腸乳頭肌切開預防復發(fā)，但理論上，這有導致壞死組織感染的危險并發(fā)癥的處理

ARDS是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質激素的應用，如甲基強的松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相關，處理包括密切的血流動力學監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。彌散性血管內凝血(DIC)時應使用肝素。急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應密切觀察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術引流。上消化道出血，可應用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑。胰腺膿腫是外科手術干預的絕對指證。急性胰腺炎臨床處理流程圖南京軍區(qū)總院SAP治療探索1液體復蘇2持續(xù)大量血液濾過治療SAP

對控制炎癥反應，調整內穩(wěn)態(tài)，預防MODS起重要作用3胰周持續(xù)負壓