安立澤病例分享課件

強(qiáng)效安全指南推薦

安立澤病歷分享

DPP-4抑制劑的療效與其它降糖藥物相當(dāng)DPP-4抑制劑治療亞裔人群

2型糖尿病患者療效更優(yōu)病歷概況患者女性，62歲，明確診斷2型糖尿病三年。自服“二甲雙胍片”0.5g日三次口服，血糖情況：空腹7-8.5mmol/L,餐后血糖9-11mmol/L，HbA1c：8.4%飲食、運動控制不好.病歷概況既往史：高血壓病史20年，血壓最高為190/120mmHg，長期口服硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片各1片，血壓控制尚可，波動在120-140/80-90mmHg。既往有腔隙性腦梗塞病史，目前無后遺癥。入院后查體：BP130/80mmHg，體重65kg，BMI24.46kg/m2，腹圍95cm，心肺腹無明顯陽性體征，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動正常。病歷概況輔助檢查：HbA1c7.5%，尿微量白蛋白陰性。眼底檢查：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變（1期），頸部血管彩超回示：雙側(cè)頸總動脈分叉處斑塊形成；9本病歷特點1、2型糖尿病病史3年；2、體重超標(biāo)——存在胰島素抵抗；3、血糖控制欠佳，F(xiàn)PG：7-8.5mmol/L，2HPG：9-11mmol/L，HbA1c：8.4%，4、胰腺B細(xì)胞儲備能力不足。5、合并有高血壓，大血管病變。問題：對于二甲雙胍控制不佳的患者,您下一步的治療方案如何？101111一經(jīng)診斷：生活方式干預(yù)+二甲雙胍生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)+二甲雙胍+磺脲類a生活方式干預(yù)+二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素生活方式干預(yù)+二甲雙胍+吡咯列酮無低血糖水腫/CHF骨質(zhì)丟失生活方式干預(yù)+二甲雙胍+GLP-1激動劑b無低血糖體重減輕惡心/嘔吐生活方式干預(yù)+二甲雙胍+吡咯列酮+磺脲類a生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素第一步第二步第三步首選：充分驗證的核心治療次選：尚未充分驗證的治療a：除了格列本脲（優(yōu)降糖）和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物b：關(guān)于安全性方面缺乏足夠的臨床資料ADA/EASD共識2型糖尿病的治療面臨多方面的挑戰(zhàn)糖尿病診斷2型糖尿病進(jìn)展的附加因素碳水化合物

代謝參數(shù)時間糖尿病前期糖尿病葡萄糖需要藥物治療糖尿病并發(fā)癥體重心血管風(fēng)險低血糖β細(xì)胞功能有更有效的解決辦法嗎？2013AACE糖尿病綜合管理方案：A1c>9.0%單藥*添加其它藥物或胰島素加強(qiáng)METGLP-1RADPP-4iAG-i!SGLT-2**!TZD!SU/GLN若治療3個月后HbA1c≥6.5%，添加第二種藥物，采用雙藥聯(lián)合若治療3個月仍不達(dá)標(biāo)采取三藥聯(lián)合若治療3個月仍不達(dá)標(biāo)采取胰島素治療或胰島素加強(qiáng)GLP-1RADPP-4iTZD！**SGLT-2！基礎(chǔ)胰島素！考來維綸速釋溴麥角環(huán)肽AG-iSU/GLN！雙藥聯(lián)合*GLP-1RATZD！**SGLT-2！基礎(chǔ)胰島素！DPP-4i考來維綸速釋溴麥角環(huán)肽AG-iSU/GLN！三藥聯(lián)合*無癥狀有癥狀雙藥聯(lián)合三藥聯(lián)合或胰島素±其它藥物說明*所列藥物順序體現(xiàn)推薦等級**基于3期臨床試驗數(shù)據(jù)MET或其它一線藥物MET或其它一線藥物+2線藥物+=使用時需謹(jǐn)慎=不良反應(yīng)極少或可能有益!糖尿病進(jìn)展生活方式調(diào)整（包括采用醫(yī)學(xué)手段輔助減肥）A1c＜7.5%A1c≥7.5%2013年AACE糖尿病綜合管理方案中觀察治療2個月。患者一般情況及各項指標(biāo)變化見下表：患者加用沙格列汀治療前后臨床特征變化治療前后FPG2hPGHbA1c%體重kg低血糖次數(shù)治療前8.811.28.4650

1個月后6.87.4------2個月后6.67.06.5630聯(lián)合治療方案原則一聯(lián)合治療方案原則作用機(jī)制互補(bǔ)避免相互不良影響藥物作用協(xié)同放大高妍，糖尿病治療策略：聯(lián)合用藥，安全達(dá)標(biāo)。

二甲雙胍+安立澤?作用機(jī)制互補(bǔ)安立澤?（DPP-4i）胰島素合成和分泌二甲雙胍減少肝臟糖異生和糖原分解二甲雙胍胰島素敏感性(肝>肌肉,脂肪)β-細(xì)胞功能減退肝葡萄糖輸出過量(HGO)胰島素抵抗安立澤?（DPP-4i）抑制α-細(xì)胞生成胰高血糖素二甲雙胍聯(lián)合治療方案原則二聯(lián)合治療方案原則作用機(jī)制互補(bǔ)避免相互不良影響藥物作用協(xié)同放大高妍，糖尿病治療策略：聯(lián)合用藥，安全達(dá)標(biāo)。

二甲雙胍＋DPP4抑制劑

顯著增加活性GLP-1的濃度血漿活性GLP-1濃度(pmol/L)對照組DPP-4i二甲雙胍DPP-4i+二甲雙胍時間（小時）*p<0.05,***p<0.001YasudaN,etal.JPharmacolExpTher.2004Aug;310(2):614-9.現(xiàn)有降糖藥物的不良反應(yīng)副作用體重增加低血糖癥胃腸道副作用胰島素?。《纂p胍！磺脲類藥物！！格列奈類藥物！！α-葡萄糖苷酶抑制劑！噻唑烷二酮類！GLP-1受體激動劑！DPP-4iNathanDM,etal.Diabetologia.2009;52:17-30.StumvollM,etal.Lancet.2005;365:1333-46.InzucchiSE.JAMA2002;287(3):360-372.GallwitzB.MinervaEndocrinol.2006;31(2):133-147.安立澤?聯(lián)合二甲雙胍療效FPGPPGHbA1C與二甲雙胍聯(lián)合(二甲雙胍單藥控制不佳時)總結(jié)安立澤與二甲雙胍聯(lián)合，機(jī)制互補(bǔ)，協(xié)同增加GLP－1濃度，降糖療效穩(wěn)定持久、安全性耐受性好臨床試驗證明，安立澤聯(lián)合二甲雙胍治療能獲得較好的控制血糖，且與二甲雙胍聯(lián)合磺脲相比同樣強(qiáng)效，但低血糖的發(fā)生率低，不增加體重二、單用DPP-4抑制劑沙格列汀治2型糖尿病1例患者男性，45歲，公務(wù)員，以“間斷口干、多飲1年，加重1周余”為主訴入院。1年前單位體檢時發(fā)現(xiàn)血糖偏高，空腹大于7mmol/l，就診于我院門診完善相關(guān)檢查后，明確診斷為2型糖尿病，予二甲雙胍片0.5g日三次口服，患者1年來間斷口服二甲雙胍片，此次入院前空腹血糖為9.5mmol/l。既往史：既往有高血壓病史3年，測血壓最高為160/100mmHg，長期口服福辛普利鈉片10mg日一次，血壓控制情況良好。既往有高脂血癥病史多年，目前未口服藥物治療。查體：血壓120/80mmHg，體重75kg身高170cm，腹圍100cmBMI25.95kg/m2，腹型肥胖，心肺腹無陽性體征。輔助檢查：血尿便常規(guī)、肝功、腎功正常。胰島素三抗體陰性，心臟彩超、腹部彩超未見明顯異常，頸部血管彩超未見明顯異常；神經(jīng)電圖回示：雙下肢末梢神經(jīng)輕度損害；眼底照相回示：糖尿病視網(wǎng)膜病變（2期）。血脂：甘油三酯：4.16mmol/L偏高，總膽固醇：6.46mmol/L偏高入院后，明確診斷為2型糖尿病、代謝綜合征?；颊呔芙^使用胰島素，并要求口服藥物盡量簡便。血糖監(jiān)測空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前91110.213.19.810.110.3糖化血紅蛋白：8.6％給予患者糖尿病健康教育，沙格列汀5mg日一次，每3-5天監(jiān)測血糖，每半月門診隨訪。患者服藥期間無腹脹、腹痛、皮膚瘙癢等不適癥狀、無低血糖癥狀。服藥1月后的血糖監(jiān)測空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前6.57.26.89.38.59.17.9糖化血紅蛋白：6.6％隨機(jī)雙盲、安慰劑平行對照研究，共36名健康志愿者分別服用沙格列汀5mgqd(n=20)或安慰劑(n=16)，觀察胰島素分泌量與胰高糖素變化沙格列汀單藥治療顯著降低胰高糖素水平Henryetal.Diabetes,ObesityandMetabolism2011;13:850-858.沙格列汀單藥治療降低胰高糖素水平達(dá)23.6%-15.4沙格列汀5mg(n=17)安慰劑(n=14)8.2胰高糖素自基線的改變(%)3020100-10-20P=0.03對DPP-4酶的高親和力沙格列汀Ki1.3nM維格列汀Ki13nM西格列汀Ki18nMWangA,DorseC,KopchoL,etal.Implicationsoftheprolongeddissociationrateofsaxagliptin,ahighlypotentandselectiviteDPP-4inhibitor,onplasmaDPPmeasurements[abstractno.2088-po].Diabetes2008Jun;57Suppl.1:A576-7Ki是EI復(fù)合物的解離常數(shù)，1/Ki反映[I]與酶的親和力，Ki越小，親和力越大，根據(jù)Ki值，沙格列汀與DPP-4酶親和力最大對于DPP-4酶的抑制強(qiáng)度：沙格列汀>維格列汀>西格列汀總結(jié)2013AACE糖尿病綜合管理方案中將DPP-4抑制劑列為單藥和聯(lián)合治療的一線選擇藥物DPP-4抑制劑（代表藥物：安立澤沙格列汀5mg）強(qiáng)效平穩(wěn)降糖低血糖發(fā)生率低肝腎功能不全患者同樣適用不良反應(yīng)少，胃腸耐受性高不增加心血管事件發(fā)生減少骨折發(fā)生強(qiáng)效安全指南推薦沙格列汀的適宜人群：2型糖尿病

磺脲類藥物治療曾經(jīng)發(fā)生低血糖患者老年糖尿病患者合并心血管高危因素：高血脂、高血壓、動脈硬化、冠心病、PCI后、卒中史等患者新診斷的T2DM患者商人，白領(lǐng)等繁忙或生活不規(guī)律的患者肥胖或不能選擇促泌劑類藥物的患者安立澤?沙格列汀討論2型糖尿病發(fā)病和進(jìn)展的一個重要原因是胰島功能進(jìn)行性衰退，包括β細(xì)胞胰島素分泌缺陷和a細(xì)胞胰升血糖素分泌增加造成的胰島素與胰升血糖素比例失調(diào)。對于許多2型糖尿病患者，由胃腸道細(xì)胞分泌的胰升血糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素釋放多肽（GIP）增強(qiáng)葡萄糖刺激的胰島素分泌、增加胰島素釋放的抑制，改善胃排空和增加飽腹感。由于GLP-1和GIP可被DPP-4快速降解，故使用DPP-4抑制劑可以延長內(nèi)源性GLP-1和GIP的持續(xù)作用時間。沙格列汀是一種強(qiáng)效、高選擇性DPP-4抑制劑，具有單藥治療和與二甲雙胍聯(lián)合治療2型糖尿病的雙適應(yīng)癥。通過治療隨訪，患者胰島功能有所好轉(zhuǎn)，考慮與改善高糖脂毒性及提高內(nèi)源性GLP-1后促進(jìn)β細(xì)胞增殖，抑制其凋亡有關(guān)。沙格列汀對DPP-4酶抑制后葡萄糖依耐性的降糖機(jī)制使低血糖發(fā)生風(fēng)險明顯降低。此這例患者使用半年時間沒有低血糖發(fā)生。糖尿病患者控制血糖的目的是避免或延緩微血管，大血管并發(fā)癥的發(fā)生，體重，血脂與糖尿病大血管風(fēng)險有明確相關(guān)性。該例為非肥胖的T2DM患者，降糖達(dá)標(biāo)后BMI沒有明顯變化，且體重較用藥前約減低2kg，體重的獲益考慮與加強(qiáng)糖尿病健康教育