呼吸系統(tǒng)疾病-肺結(jié)核課件

呼吸系統(tǒng)疾病

肺結(jié)核講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療遲發(fā)型(Ⅳ型)變態(tài)反應(yīng)1.Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死3.發(fā)病過程中沒有抗體或補(bǔ)體的參與結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)

肺結(jié)核的發(fā)生及發(fā)展（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象初感染與再感染初感染→原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)綜合癥在感染→繼發(fā)性肺結(jié)核：1、內(nèi)源性復(fù)發(fā)，2、外源性重染（傳染性）病理改變

取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)1.基本病理變化滲出為主的病變→充血、水腫、細(xì)胞浸潤增生為主的病變→類上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞變質(zhì)為主的病變→干酪樣壞死2.結(jié)核病變的病理轉(zhuǎn)歸1、滲出性病灶→完全吸收消散、轉(zhuǎn)為增生性病變、干酪性壞死2、增生性病變→縮小吸收僅留纖維瘢痕3、干酪性壞死→鈣化、空洞、播散3.播散通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部消化道結(jié)核臨床表現(xiàn)（一）癥狀→可典型、可不典型、又可無癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱

臨床表現(xiàn)（二）體征：因病變不同而各異、無特征性體征可無陽性體征肺實(shí)變體征胸腔積液體征干濕羅音代償性肺氣腫體征望觸叩聽浸潤性肺結(jié)核望觸叩聽干酪樣肺炎望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺（一）影像學(xué)

是診斷肺結(jié)核的重要方法

可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核：明確部位、范圍、性質(zhì)及判斷病情發(fā)展及治療效果

方法：胸片、CT

（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、培養(yǎng)、PCR等

（三）纖維支氣管鏡檢查

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

意義：強(qiáng)陽性→活動(dòng)性肺結(jié)核陽性→曾感染過結(jié)核：兒童意義大陰性→無結(jié)核感染；結(jié)核菌感染后＜4-8周；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥；免疫系統(tǒng)缺陷如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋?。幻庖吖δ艿拖氯鐮I養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、嚴(yán)重肺結(jié)核、年老體衰。

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動(dòng)性分類（傳染性）治療

診斷要點(diǎn)I型原發(fā)肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核III型繼發(fā)性肺結(jié)核IV型結(jié)核性胸膜炎V型肺外結(jié)核肺結(jié)核分型原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時(shí)見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結(jié)核增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在浸潤性肺結(jié)核干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布特殊類型結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶右上肺結(jié)核球左上肺結(jié)核球鈣化慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張（四）結(jié)核性胸膜炎IV型肺結(jié)核的記錄方式（一）肺結(jié)核的分類（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺源性心臟?。┎⒋娌。ㄆ撸┦中g(shù)

繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎朐汉蟛樘?，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

右上肺肺炎肺癌肺結(jié)核肺癌右上肺肺膿腫支氣管擴(kuò)張（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物

治療一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥物表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg初治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案①每日用藥方案：2HRZ/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案

考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈

病情判斷，療效考核，治療失敗提示病情好轉(zhuǎn)的指標(biāo)癥狀好轉(zhuǎn)或消失。胸部線顯示病灶吸收、縮小、消散、纖維化、鈣化、硬結(jié)、空洞縮小或閉合。痰菌量減少或痰菌轉(zhuǎn)陰。血沉正常。提示病情惡化的指標(biāo)癥狀加重或惡化。胸部線顯示病灶擴(kuò)大、增殖轉(zhuǎn)為滲出、支氣管播散、血播、干酪壞死形成、空洞形成或擴(kuò)大。痰菌量增加或痰菌轉(zhuǎn)陽。血沉增快。治療失敗治療失敗的原因：用藥不規(guī)范：間斷用藥、單一用藥、用量不足、療程過短、配伍不當(dāng)。對化療藥不敏感各種原因終止化療機(jī)體免疫力低下結(jié)核菌耐藥（二）其他治療對癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療對癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因

糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素肺結(jié)核的外科手術(shù)治療合理化療后治療無效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪灶結(jié)核性膿胸支氣管胸膜瘺大量咯血結(jié)核球與肺癌難以鑒別