二結(jié)核病診斷治療課件

2013年最新結(jié)核病診斷和治療咸寧市結(jié)核病防治院

魯進(jìn)發(fā)送，以供學(xué)習(xí)內(nèi)容一、發(fā)現(xiàn)對(duì)象和方式二、接診和診斷程序三、肺結(jié)核疫情報(bào)告四、肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤五、涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸者檢查六、免費(fèi)檢查和激勵(lì)補(bǔ)助七、肺結(jié)核患者病案記錄，聯(lián)系卡及登記本八、流動(dòng)人口、耐藥、TB/HIV雙重感染患者發(fā)現(xiàn)九、抗結(jié)核治療一、發(fā)現(xiàn)對(duì)象和方式（二）發(fā)現(xiàn)對(duì)象活動(dòng)性肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的對(duì)象，其中痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的主要對(duì)象。同舊版《指南》相比，強(qiáng)調(diào)的發(fā)現(xiàn)對(duì)象是所有活動(dòng)性肺結(jié)核患者。（三）發(fā)現(xiàn)方式肺結(jié)核患者的主要發(fā)現(xiàn)方式有：因癥就診轉(zhuǎn)診追蹤因癥推薦（集中推薦、日常推薦）接觸者檢查健康檢查（高發(fā)人群、重點(diǎn)人群）其他（如流行病學(xué)調(diào)查）同舊版《指南》相比，增加了患者追蹤方式。二、接診和診斷程序（一）初診問(wèn)診了解是因癥就診？轉(zhuǎn)診？追蹤？因癥推薦？接觸者檢查？健康體檢？其他？（一）初診問(wèn)診一般情況（病歷首頁(yè)上的內(nèi)容）：姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)、民族、現(xiàn)住址、戶籍住址、已在本轄區(qū)居住的時(shí)間、工作單位、電話、家庭年收入、聯(lián)系人姓名、電話（1、2）初診問(wèn)病史現(xiàn)病史：本次就診癥狀、出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間、診治經(jīng)過(guò)。既往史：結(jié)核病史、用藥史、其他疾病史（主要為肝、腎、糖尿病、塵肺、精神病史等）、藥物食物過(guò)敏史、卡介苗接種史。HIV患者是否已抗病毒治療。個(gè)人史：接觸史（職業(yè)、傳染病）、不良嗜好?；橐觥⒃陆?jīng)史：注意末次月經(jīng)時(shí)間家族史：注意遺傳、傳染病、腫瘤病史（三）輔助檢查痰涂片痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)影像學(xué)PPD試驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)抗結(jié)核抗體、HIV、CD4病理學(xué)檢查心電圖（四）填寫(xiě)初診患者登記本凡初次就診的患者（包括轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)入患者）要在“初診患者登記本”上登記。“初診患者登記本”由縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療單位接診人員填寫(xiě)。新《指南》引入了“定點(diǎn)醫(yī)院”概念。舊版:病人登記本癥狀結(jié)核病史胸片痰涂片結(jié)果治療處理結(jié)核患者登記號(hào)轉(zhuǎn)診單位報(bào)告人備注咳嗽咳痰咯血或血痰其它胸片來(lái)源結(jié)果≥2周＜2周有無(wú)免費(fèi)自帶123（五）痰涂片顯微鏡檢查查痰對(duì)象、送痰要求及痰標(biāo)本要求同舊版《指南》鄉(xiāng)鎮(zhèn)查痰點(diǎn)的陽(yáng)性玻片要由當(dāng)?shù)乜h級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)復(fù)核。（四）痰分枝桿菌培養(yǎng)臨床表現(xiàn)或X線檢查懷疑肺結(jié)核，但直接涂片檢查結(jié)果為陰性的患者，有條件的地區(qū)可以開(kāi)展痰分枝桿菌培養(yǎng)，進(jìn)一步明確診斷。咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺結(jié)核可疑癥狀者直接拍攝胸片檢查。對(duì)醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診者，如有2周以內(nèi)胸片，可借閱其胸片，不需再拍胸片檢查。成年人拍胸部正位片一張。0～14歲兒童有肺結(jié)核可疑癥狀者、結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張。同舊《指南》相比：去掉了胸透檢查，明確了2周內(nèi)的新拍胸片為借片的時(shí)限、兒童拍胸片規(guī)定。（六）胸部影像學(xué)檢查（八）0~14歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者（包括密切接觸者）檢查結(jié)核菌檢查：能配合的兒童，留取三份痰標(biāo)本；不能配合的可考慮如：咽拭子、胃液等方式獲取標(biāo)本；涂片結(jié)果陰性患者，有條件的地區(qū)可以開(kāi)展結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)；結(jié)核菌素試驗(yàn)：所有0～14歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者（包括密切接觸者），均應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)。影像學(xué)檢查：涂片陽(yáng)性或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張；涂片檢查陰性或未做涂片檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)一般陽(yáng)性或陰性肺結(jié)核可疑癥狀者，先進(jìn)行抗感染治療，抗感染治療癥狀不緩解拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類(lèi)1、肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288－2008）確診病例、臨床診斷病例、疑似病例。（1）凡符合下列條件之一者可診斷為確診病例：痰涂片檢查陽(yáng)性即涂陽(yáng)肺結(jié)核；痰涂片陰性但結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性即僅培陽(yáng)肺結(jié)核；肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。凡同時(shí)符合下列二項(xiàng)者為確診病例之二僅培陽(yáng)肺結(jié)核病例：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)-4（2）三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者可診斷為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）：胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變和5個(gè)單位結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變和抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性；胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變及肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者；疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。2、結(jié)核病分類(lèi)按照2001年衛(wèi)生部行標(biāo)，結(jié)核病分為以下五類(lèi)：原發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫(xiě)為Ⅰ）血行播散性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫(xiě)為Ⅱ）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫(xiě)為Ⅲ）結(jié)核性胸膜炎（簡(jiǎn)寫(xiě)為Ⅳ）其他肺外結(jié)核（簡(jiǎn)寫(xiě)為Ⅴ）說(shuō)明：氣管支氣管結(jié)核按Ⅲ型肺結(jié)核進(jìn)行分類(lèi)。3、病歷記錄格式

按結(jié)核病分類(lèi)、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書(shū)寫(xiě)。如：原發(fā)性肺結(jié)核右中涂（-），初治繼發(fā)性肺結(jié)核雙上涂（+），復(fù)治原發(fā)性肺結(jié)核左中（無(wú)痰）初治繼發(fā)性肺結(jié)核右上（未查）初治結(jié)核性胸膜炎左側(cè)涂（-）培（-）初治可用簡(jiǎn)寫(xiě)，如Ⅲ上o/上涂（+），復(fù)治血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸潤(rùn)性）、（纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成型術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥，并存病，手術(shù)等順序?qū)?。（二）涂陰肺結(jié)核診斷要點(diǎn)必須由放射醫(yī)生和門(mén)診醫(yī)生聯(lián)合病案討論會(huì)確認(rèn)；對(duì)一時(shí)不能確診而疑似炎癥的患者可進(jìn)行診斷性治療診斷性抗炎治療診斷性抗結(jié)核治療可暫不登記到結(jié)核病人登記本中。經(jīng)各級(jí)各類(lèi)綜合醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來(lái)到位和追蹤到位的“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者”，需按照肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和定診。（三）診斷性抗感染治療適應(yīng)癥：（1）起病較急，有明顯的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀，血象檢查有白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)及/或核左移；（2）肺部病變以上葉前段、中葉（舌段）及下葉為主；（3）肺內(nèi)空洞周?chē)忻黠@的炎性浸潤(rùn)，空洞內(nèi)有液平，且無(wú)糖尿病、艾滋病等基礎(chǔ)疾病。注意事項(xiàng)：（1）經(jīng)驗(yàn)治療在未獲病原學(xué)證據(jù)前，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；可按社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)致病菌選用β-內(nèi)酰胺類(lèi)、新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)進(jìn)行抗感染治療，一般治療2周；不應(yīng)選擇喹諾酮類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)等具有明顯的抗結(jié)核活性的藥物。（2）根據(jù)感染病原和藥敏結(jié)果治療在得到感染病原和藥敏結(jié)果后，應(yīng)參考先前的治療效果，繼續(xù)應(yīng)用或換用敏感藥物。（3）抗感染用藥注意事項(xiàng)選藥要有明確的指針,不僅要有適應(yīng)證,還要詳細(xì)詢問(wèn)其他病史及藥物過(guò)敏史，以排除禁忌癥；要有目的地聯(lián)合用藥,可用可不用的藥物盡量不用,聯(lián)合用藥時(shí)要排除藥物之間相互作用可能引起的不良反應(yīng)。（四）診斷性抗結(jié)核治療適應(yīng)癥：（1）臨床表現(xiàn)、影像學(xué)變化及其他檢查結(jié)果證明有活動(dòng)性病變者；（2）診斷性抗感染治療無(wú)效及/或其他檢查基本上可除外非結(jié)核感染性疾?。唬?）具有并發(fā)活動(dòng)性肺外結(jié)核病的證據(jù)；（4）對(duì)診斷性抗結(jié)核治療無(wú)禁忌癥。注意事項(xiàng)：（1）推薦使用初治活動(dòng)性肺結(jié)核治療方案，治療1-2月；（2）化療方案中最好不含對(duì)其他病原菌也有抗菌活性的抗菌藥物，以免誤導(dǎo)作出錯(cuò)誤結(jié)論；（3）診斷性治療期間進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，包括不良反應(yīng)等；（4）治療過(guò)程中繼續(xù)尋找診斷證據(jù)，除外其他可能性疾病；（5）對(duì)診斷性抗結(jié)核治療的結(jié)果判定宜客觀、全面綜合分析。（五）結(jié)核性胸膜炎診斷要點(diǎn)1、胸水查到結(jié)核菌或胸膜活檢病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變可確診2、臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液3、具有典型的胸膜炎癥狀及體征，同時(shí)符合以下輔助指標(biāo)中一項(xiàng)及以上者可診斷結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎：結(jié)核菌素（PPD,5μ）皮膚試驗(yàn)反應(yīng)≥15mm血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變胸水常規(guī)及生化檢查符合結(jié)核性滲出液改變年齡≧15歲肺結(jié)核患者檢查及診斷流程病變無(wú)改善病變明顯吸收2個(gè)及以上涂片陽(yáng)性1個(gè)涂片陽(yáng)性+胸片有活動(dòng)性病變1個(gè)涂片陽(yáng)性+1份培養(yǎng)陽(yáng)性痰培養(yǎng)陽(yáng)性+胸片有活動(dòng)性病變肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷結(jié)核所有涂片陰性+胸片有活動(dòng)性病變抗感染治療（不使用有抗結(jié)核活性的藥）痰涂片顯微鏡檢查+X線胸片檢查+…再查痰：陰性+臨床癥狀（聯(lián)合病案討論診斷小組復(fù)核）診斷肺結(jié)核排除肺結(jié)核

排除肺結(jié)核不能確診進(jìn)一步檢查肺結(jié)核可疑癥狀者（六）耐多藥肺結(jié)核診斷耐多藥肺結(jié)核是指肺結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。耐多藥肺結(jié)核可疑者包括：1.慢性患者（經(jīng)多次不規(guī)則治療后痰菌仍陽(yáng)性的肺結(jié)核患者）2.與耐多藥肺結(jié)核病患者有密切接觸史的涂陽(yáng)患者3.復(fù)治涂陽(yáng)患者（包括復(fù)治失敗患者）4.治療3月末痰涂片仍陽(yáng)性的初治涂陽(yáng)患者等篩查：是對(duì)痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者的培養(yǎng)物進(jìn)行菌種鑒定和結(jié)核分枝桿菌藥物敏感試驗(yàn)。確診：經(jīng)地市級(jí)專家技術(shù)診斷小組討論確診，制訂治療方案，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化療方案。特殊情況可用個(gè)體化方案，至少包括4種有效藥物。管理：必須是全程直面下督導(dǎo)治療。（七）艾滋病合并結(jié)核病患者的診斷1.在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者艾滋病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)問(wèn)診，對(duì)艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常規(guī)進(jìn)行結(jié)核病可疑癥狀問(wèn)卷篩查；篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病可疑癥狀者應(yīng)進(jìn)一步接受結(jié)核病診斷檢查（胸片、痰檢、PPD試驗(yàn)），并明確診斷。有條件的單位應(yīng)對(duì)痰涂片檢查陰性的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查，且最好采用液體培養(yǎng)。2．在結(jié)核患病者中發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地區(qū)，應(yīng)動(dòng)員新登記的結(jié)核患者接受免費(fèi)HIV抗體檢測(cè)，并作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。HIV抗體檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室將按照《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)HIV抗體檢測(cè)結(jié)果為陰性的結(jié)核患者，結(jié)防機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)在患者復(fù)診時(shí)告知其HIV抗體檢測(cè)結(jié)果，并提供檢測(cè)后咨詢；對(duì)HIV抗體檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的結(jié)核患者，結(jié)防機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)立即聯(lián)系患者復(fù)診，并安排艾滋病自愿咨詢檢測(cè)門(mén)診的咨詢員向患者提供檢測(cè)后咨詢。四、肺結(jié)核患者

病案記錄，聯(lián)系卡及登記本（一）病案記錄對(duì)登記治療的活動(dòng)性肺結(jié)核患者、結(jié)核性胸膜炎患者和其他肺外結(jié)核的患者，應(yīng)按本《指南》肺結(jié)核患者病案記錄的內(nèi)容和要求進(jìn)行病案記錄；對(duì)只報(bào)告而未在結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療管理的肺外結(jié)核，只填寫(xiě)病案首頁(yè)的主要內(nèi)容，包括姓名、性別、出生日期、職業(yè)、登記號(hào)、身份證號(hào)、民族和現(xiàn)住址等。病案記錄的書(shū)寫(xiě)要求：1、及時(shí)、真實(shí)、詳細(xì)、不應(yīng)有空項(xiàng)2、復(fù)診記錄：患者每次就診均應(yīng)有病程記錄：就診日期、上次就診至本次就診情況（用藥情況？不良反應(yīng)？停藥原因？癥狀改善？病情變化？化驗(yàn)檢查結(jié)果？取藥？）、必要的體格檢查、診斷、處理意見(jiàn)、醫(yī)師簽全名3、化驗(yàn)單應(yīng)按時(shí)間順序粘貼，異?；?yàn)結(jié)果，在化驗(yàn)單左上用紅筆標(biāo)注：檢查日期、異常結(jié)果，如：2008年10月5日痰涂片3+注意病歷是最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)，反應(yīng)了患者的病情，體現(xiàn)了專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，為醫(yī)療、科研教學(xué)提供依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量控制的依據(jù)，是法律證據(jù)之一，是支付醫(yī)療費(fèi)用的重要憑證。對(duì)診斷、結(jié)核病的分類(lèi)、用藥至關(guān)重要。病歷書(shū)寫(xiě)仍然是軟肋，應(yīng)實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、高度負(fù)責(zé)的態(tài)度來(lái)完成。（二）填寫(xiě)聯(lián)系卡患者姓名：

行政區(qū)劃代碼+登記號(hào)：登記單位（結(jié)防機(jī)構(gòu)）：登記單位地址：聯(lián)系人：電話：戶籍所在地結(jié)防機(jī)構(gòu)地址：電話：（二）聯(lián)系卡的填寫(xiě)-2就診日期預(yù)約查痰日期預(yù)約取藥日期（三）結(jié)核病登記本登記日期登記號(hào)姓名性別年齡職業(yè)現(xiàn)住址戶籍類(lèi)型診斷分類(lèi)本地戶籍外地戶籍（月）

在本地居住時(shí)間

結(jié)核病患者登記本

-2治療分類(lèi)登記分類(lèi)本次始治日期化療方案初治復(fù)治新患者復(fù)發(fā)返回初治失敗其他

結(jié)核病患者登記本

-3痰菌檢查（上空填結(jié)果、下空填檢查號(hào)）實(shí)際化療管理方式治療前治療后的X月末涂片全程督導(dǎo)強(qiáng)化期督導(dǎo)全程管理自服藥涂片培養(yǎng)藥敏235678910HSRE結(jié)核病患者登記本

-4停止治療和拒治日期及原因HIV檢測(cè)系統(tǒng)管理（是/否）備注治愈完成療程死亡失敗丟失其他結(jié)核非結(jié)核不良反應(yīng)診斷變更拒治轉(zhuǎn)入耐多藥治療第四章肺結(jié)核的化學(xué)治療《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》培訓(xùn)治療對(duì)象治療方式藥物種類(lèi)、劑量、用法、不良反應(yīng)化療方案治療對(duì)象（同02版）

凡確診為活動(dòng)性肺結(jié)核的患者都是化療的對(duì)象，其中痰涂片陽(yáng)性患者是化療的主要對(duì)象，尤以新涂陽(yáng)患者為重點(diǎn)。

免費(fèi)化療對(duì)象（有改變）新版1、初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者。2、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者。舊版1、初治涂陽(yáng)病人。2、重癥初治涂陰病人。3、復(fù)治涂陽(yáng)病人。治療方式（同02版）肺結(jié)核患者以不住院化療為主。對(duì)少數(shù)危急、重癥肺結(jié)核患者，伴有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的肺結(jié)核患者，以及抗結(jié)核藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，可住院治療?；颊叱鲈汉髴?yīng)轉(zhuǎn)至結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)實(shí)施嚴(yán)格的治療管理，直至療程結(jié)束。藥物種類(lèi)（新加利福噴?。?8版異煙肼利福平利福噴丁吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素02版異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素藥名每日療法間歇療法成人(g)兒童成人(g)＜50kg≥50kg(mg/kg)＜50kg≥50kg異煙肼0.30.310～150.6(02版0.5)0.6鏈霉素0.750.7520～300.750.75利福平0.450.610～200.60.6利福噴丁---0.60.6乙胺丁醇0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺1.51.530-401.52.0關(guān)于利福噴丁利福噴丁(RFT)1976年由意大利研發(fā)，1987年引進(jìn)中國(guó)。優(yōu)勢(shì):長(zhǎng)效，不良反應(yīng)小于利福平用法及用量:每周1次，每次600mg,頓服或每周2次，每次450mg,頓服兒童用量酌減制劑:膠囊0.15g(150mg)片劑0.15g(150mg)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)藥名主要不良反應(yīng)罕見(jiàn)不良反應(yīng)異煙肼肝毒性、末梢神經(jīng)炎驚厥、糙皮病、關(guān)節(jié)痛、粒細(xì)胞缺乏癥，類(lèi)狼瘡反應(yīng)、皮疹、急性精神病鏈霉素聽(tīng)力障礙、眩暈、過(guò)敏反應(yīng)皮疹、腎功能障礙利福平利福噴丁肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)急性腎功能衰竭、休克、血小板減少癥、皮疹、“流感樣綜合癥”、偽膜性結(jié)腸炎、偽腎上腺危象、骨質(zhì)軟化癥、溶血性貧血乙胺丁醇視力障礙、視野縮小皮疹、關(guān)節(jié)痛、周?chē)窠?jīng)病變吡嗪酰胺肝毒性、胃腸反應(yīng)、痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎皮疹、鐵粒幼紅細(xì)胞貧血不良反應(yīng)處理原則（基本同02版）

1、化療前，要了解既往病史及用藥史；2、向患者說(shuō)明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；3、口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹頓服，如患者對(duì)藥物耐受性較差，可由縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生決定將空腹頓服藥改為飯后服用、睡前服用或分服。4、輕微不良反應(yīng)，例如胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛等，可在醫(yī)生的觀察指導(dǎo)下繼續(xù)用藥。5、如不良反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)，并囑患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察停用有不良反應(yīng)的藥物。但不得自行任意更改化療方案。6、如發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并囑患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，同時(shí)按照藥品不良反應(yīng)報(bào)告規(guī)范進(jìn)行報(bào)告?；煼桨福ㄅc02版不同）

新版初治活動(dòng)性肺結(jié)核方案復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核方案結(jié)核性胸膜炎方案中斷治療或返回患者的治療

?初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者（包括結(jié)核性胸膜炎）中斷治療后的繼續(xù)治療

?復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中斷治療后的繼續(xù)治療

舊版初治涂陽(yáng)方案復(fù)治涂陽(yáng)方案初治涂陰方案復(fù)治涂陰方案（08版已取消）中斷治療或返回病人的治療

?初治涂陽(yáng)病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療?復(fù)治涂陽(yáng)病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療?涂陰病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療化療方案

1、新涂陽(yáng)和新涂陰肺結(jié)核（主要改變:新涂陽(yáng)和新涂陰用同樣方案;可選用每日方案）2H3R3Z3E3/4H3R32HRZE/4HR2、復(fù)治方案（主要改變：可選用每日方案）

2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3

2HRZES/6HRE3、胸膜炎方案（主要改變：新方案，且可選用每日方案）

2HRZE/10HRE2H3R3Z3E3/10H3R3E3關(guān)于結(jié)核性胸膜炎化療方案－般同活動(dòng)性肺結(jié)核方案,以6個(gè)月為宜。必要時(shí)抽胸水及使用皮質(zhì)激素。12個(gè)月方案的理由:部分病例由血行播散肺結(jié)核引起，臨床上難從定奪其發(fā)生的可能機(jī)制，故用12個(gè)月方案。治療方案及其調(diào)整規(guī)律1、初治為6個(gè)月方案，復(fù)治為8個(gè)月方案，胸膜炎為10個(gè)月方案；初治方案及胸膜炎方案中沒(méi)有鏈霉素。2、初治方案的繼續(xù)期為2藥，復(fù)治方案及胸膜炎方案的繼續(xù)期為3藥；3、復(fù)治方案中，如果不能用鏈霉素，則延長(zhǎng)1個(gè)月強(qiáng)化期；4、初治失敗的情況：①初治涂陽(yáng)者第5個(gè)月末仍痰菌陽(yáng)性；②初治涂陰2、5、6月末任何1次復(fù)查痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)；5、初治判斷為治療失敗者，啟用復(fù)治方案；復(fù)治判斷為治療失敗者，不再進(jìn)行免費(fèi)治療；6、不論初治、復(fù)治，強(qiáng)化期治療結(jié)束時(shí)，如果痰菌不陰轉(zhuǎn)，均延長(zhǎng)1個(gè)月強(qiáng)化期治療，且在強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)查痰；7、必須查痰的月份：2個(gè)月末、5個(gè)月末、6/8-10個(gè)月末（療程結(jié)束時(shí)）；增加查痰的月份：3個(gè)月末（凡2個(gè)月末痰菌陽(yáng)性者）。中斷治療或返回患者的治療1、初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者（包括結(jié)核性胸膜炎）中斷治療后的繼續(xù)治療中斷治療＜2個(gè)月的初治活動(dòng)性肺結(jié)核病例的治療治療長(zhǎng)度中斷治療長(zhǎng)度是否需做涂片檢查涂片結(jié)果方案選擇＜1個(gè)月＜2周否繼續(xù)原始初治方案*2～8周否重新開(kāi)始初治方案**1～2個(gè)月＜2周否繼續(xù)原始初治方案2～8周是涂（+）原初治方案增加一個(gè)月強(qiáng)化期涂（-）繼續(xù)原始初治方案＞2個(gè)月＜2周否繼續(xù)原始初治方案2～8周是涂（+）開(kāi)始復(fù)治涂陽(yáng)方案涂（-）繼續(xù)原始初治方案復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中斷治療后的繼續(xù)治療中斷治療＜2個(gè)月的復(fù)治涂陽(yáng)病例的治療治療長(zhǎng)度中斷治療長(zhǎng)度是否需做涂片檢查涂片結(jié)果方案選擇＜1個(gè)月＜2周否繼續(xù)復(fù)治涂陽(yáng)方案*2～8周否重新開(kāi)始復(fù)治涂陽(yáng)方案1～2個(gè)月＜2周否繼續(xù)復(fù)治涂陽(yáng)方案2～8周是涂（+）原復(fù)治涂陽(yáng)方案增加一個(gè)月強(qiáng)化期涂（-）繼續(xù)復(fù)治涂陽(yáng)方案＞2個(gè)月＜2周否繼續(xù)復(fù)治涂陽(yáng)方案2～8周是涂（+）重新開(kāi)始復(fù)治涂陽(yáng)方案涂（-）繼續(xù)復(fù)治涂陽(yáng)方案臨床路徑概念Wikipedia(維基百科）：建立在循證基礎(chǔ)上、針對(duì)特定疾病治療管理的多學(xué)科手段。針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序。以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。特征與目的針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療過(guò)程減少醫(yī)療差異降低醫(yī)療成本2012年1月：醫(yī)政司下發(fā)四個(gè)路徑

初治菌陽(yáng)肺結(jié)核復(fù)治肺結(jié)核耐多藥肺結(jié)核門(mén)診診療規(guī)范結(jié)核病臨床路徑解讀《初治》、《復(fù)治》、《耐多藥》：針對(duì)住院患者《門(mén)診診療規(guī)范》：針對(duì)門(mén)診患者住院時(shí)間參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院要求以及結(jié)核病實(shí)際情況初治：21-28天；復(fù)治：28-35天；耐多藥：42-56天必須檢查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)；感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)；視力及視野檢測(cè)；心電圖；胸片；腹部超聲檢查；促甲狀腺激素；（耐多藥）選作檢查項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)適應(yīng)證抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)及菌種鑒定（痰分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性者選做）；支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?；痰查癌細(xì)胞、血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。治療方案與國(guó)家規(guī)劃相適應(yīng)：初治：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3復(fù)治：2SHRZE/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE耐多藥：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto特殊情況下治療方案的靈活性復(fù)治：若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結(jié)核藥物制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。出院標(biāo)準(zhǔn)1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。門(mén)診診療規(guī)范突出醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)（診治方法，地