心律失常培訓(xùn)課件

心律失常循環(huán)系統(tǒng)考綱要求：1.竇性心律失常（1）病因和臨床意義（2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心電圖表現(xiàn)及處理原則（3）竇性心動(dòng)過(guò)速的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及處理原則（4）竇性心動(dòng)過(guò)緩的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及處理原則2.室上性心律失常（1）房性期前收縮的常見(jiàn)病因、心電圖表現(xiàn)及治療（2）心房顫動(dòng)的常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及治療（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變及治療3.室性心律失常（1）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變及治療（2）心室顫動(dòng)的常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變和治療（3）室性期前收縮的常見(jiàn)病因、心電圖表現(xiàn)及治療4.心臟傳導(dǎo)阻滯（1）房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的常見(jiàn)病因及心電圖表現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)正常心電沖動(dòng)起源結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支普肯耶氏纖維心電傳導(dǎo)系統(tǒng)

心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）

折返機(jī)制（reentry）

折返是快速心律失常的最常見(jiàn)發(fā)生機(jī)制，產(chǎn)生折返的基本條件是傳到異常：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動(dòng)沖動(dòng)起源異常竇性心律異常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏異位心率自動(dòng)異位心律被動(dòng)性異位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）病理性：竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯、房室阻滯（第一度、第二度、第三度）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室分離房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征1、期前收縮：房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：室上性、室性3、撲動(dòng)和顫動(dòng)：心房、心室心律失常分類分類作用原理代表藥物Ⅰ類阻斷快速鈉通道——

ⅠA類

ⅠB類

ⅠC類減慢動(dòng)作電位0相上升速度（Vmax）,延長(zhǎng)動(dòng)作電位過(guò)程不減慢Vmax，縮短動(dòng)作電位時(shí)程減慢

Vmax，減慢傳導(dǎo)、輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺美西律、苯妥英鈉、利多卡因氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮Ⅱ類阻斷β腎上腺素能受體美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾Ⅲ類阻斷鉀通道，延長(zhǎng)復(fù)級(jí)胺碘酮、索他洛爾Ⅳ類阻斷慢鈣通道維拉帕米、地爾硫卓抗心律失常藥物竇性心動(dòng)過(guò)速

竇性心動(dòng)過(guò)緩心率＞100次/分＜60次/分運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、煙酒茶發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物等健康人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠低溫、甲減、顱內(nèi)疾患阻塞性黃疸、藥物等針對(duì)病因及誘發(fā)因素β受體阻滯劑無(wú)癥狀者無(wú)需處理有癥狀者應(yīng)用藥物心臟起搏器

臨床意義

處理對(duì)策第一節(jié)竇性心律失常

第一節(jié)竇性心律失常

病態(tài)竇房結(jié)綜合征一、心電圖表現(xiàn)：1、持續(xù)而顯著的竇性過(guò)緩2、竇性停搏與竇房阻滯3、竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存4、心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征二、治療：1、無(wú)心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀者，隨訪觀察。2、有癥狀者，應(yīng)接受起搏器治療。3、心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征者，起搏器治療同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物治療。房性期前收縮房室交界區(qū)期前收縮室性期前收縮沖動(dòng)起源竇房結(jié)以外的心房房室交界區(qū)交界區(qū)以下的部位常見(jiàn)病因1、60%正常人可有2、器質(zhì)性心臟病，正常人可有正常人和各種心臟病患者ECG特點(diǎn)1、房早P’波提早出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波不同；2、P’-R間期＞0.12S;3、QRS波大多與竇性心律的相同；4、代償間歇不完全1、提前發(fā)生的QRS波，形態(tài)多與正常竇性QRS相同2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代償間歇.1、提前的QRS波群，寬大畸形，時(shí)限大多＞0.12秒2、T波與QRS波主波方向相反3、代償間歇完全治療一般無(wú)需治療。癥狀明顯者可予β受體阻滯劑、普羅帕酮、莫雷西嗪通常無(wú)需治療1、去除病因和誘因2、癥狀明顯者：胺碘酮、美西律、普羅帕酮室早房早交界性早搏室早第四節(jié)心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速第五節(jié)心房顫動(dòng)與心室顫動(dòng)房顫室顫病因多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病、心肌病等。缺血性心肌病延長(zhǎng)QT間期的藥物、嚴(yán)重缺氧缺血、預(yù)激綜合征并房顫。心電圖1、P波消失，f波出現(xiàn)，350-600次/分2、心室率極不規(guī)則，100-160次/分。3、QRS波正?；蛟鰧挕２ㄐ?、波幅、頻率極不規(guī)則。無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段、T波臨床表現(xiàn)1、心室率>150次/分，可致心絞痛、充血性心力衰竭。2、心排血量減少25%以上。3、易并發(fā)體循環(huán)栓塞。4、體征（三個(gè)不一）:第一心音強(qiáng)弱不等；心律極不規(guī)則；脈搏短絀意識(shí)喪失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。伴急性心肌梗死的原發(fā)性室顫預(yù)后較佳治療積極尋找發(fā)病疾病和誘發(fā)因素，做出相應(yīng)處理。同心跳驟?？鼓委煼款澔颊哂休^高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～3.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA

房室傳導(dǎo)延長(zhǎng)，PR間期＞0.20秒PR間期恒定不變，P波呈比例脫落全部P波不能下傳，P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波不能下傳治療：第一度、第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：

無(wú)癥狀者不必治療；第二度Ⅱ型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯1、心室率顯著緩慢，伴明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至Adams-strokes綜合征發(fā)作者，予起搏治療2、阿托品適用于阻滯部位在房室結(jié)者3、異丙腎上腺素適用于任何部位阻滯?？偨Y(jié)-6種心律失常

房顫室上速預(yù)激綜合征室速

特殊類型-[加速性室性自主律]房室傳導(dǎo)阻滯AMI后心律失常房顫-病因正常人可發(fā)生心臟與肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如風(fēng)心病發(fā)生在無(wú)心臟病的中青年，孤立性房顫房顫-臨床表現(xiàn)特征：三個(gè)不一致（心音，心律，脈短絀）臨床癥狀輕重受心室率快慢影響

房顫時(shí)心排血量比正常減少25%以上心室律>150次/分可發(fā)生心絞痛、心衰房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性很大房顫患者心室律變規(guī)則多為洋地黃中毒房顫-心電圖f波取代P波，頻率300-600次/min心室律極不規(guī)則，通常100-160次/minQRS波群形態(tài)通常正常房顫-治療（一）急性房顫初次發(fā)作+24-48小時(shí)內(nèi)=急性房顫慢性房顫？治療目標(biāo)：減慢快速的心室率（1）靜脈注射II、IV類；必要時(shí)加用洋地黃（2）心衰與低血壓者忌用II、IV類（3）合并WPW者禁用洋地黃、II、IV類，用III類（4）藥復(fù)律無(wú)效者，用電復(fù)律房顫-治療（二）慢性房顫1、陣發(fā)性同急性2、持續(xù)性藥物復(fù)律+預(yù)防血栓電復(fù)律3、永久性慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者，稱為永久性房顫。藥物控制心室率，首選地高辛房顫-預(yù)防栓塞并發(fā)癥1、首選華法林，凝血酶原時(shí)間維時(shí)在2.0-3.0INR2、不宜用華法林并無(wú)危險(xiǎn)因素者，用阿司匹林2、急性房顫復(fù)律前不需抗凝治療，否則接受3周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療3-4周。4、緊急復(fù)律前用肝素房顫-預(yù)防栓塞并發(fā)癥1、首選華法林，凝血酶原時(shí)間維時(shí)在2.0-3.0INR2、不宜用華法林并無(wú)危險(xiǎn)因素者，用阿司匹林2、急性房顫復(fù)律前不需抗凝治療，否則接受3周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療3-4周。4、緊急復(fù)律前用肝素室上速-病因通常無(wú)器質(zhì)性心臟病大部分由折返機(jī)制引起房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)室上速-臨床表現(xiàn)特征：突然發(fā)生，突然停止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。心悸，緊張，乏力等取決于心室率快速程度與持續(xù)時(shí)間第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則

室上速-心電圖心律150-250次/min，節(jié)律規(guī)則逆行P波QRS常正常，伴差異性阻滯時(shí)可有寬QRS波室上速-治療1刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作2首選：腺苷，IV類如維拉帕米3伴心功不全時(shí)：首選洋地黃4循環(huán)癥狀明顯時(shí)：電復(fù)律5根治：射頻室速-病因各種器質(zhì)性心臟病者，冠心病最常見(jiàn)；偶見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。室速-臨床表現(xiàn)非持續(xù)性室速無(wú)癥狀；持續(xù)性（發(fā)作時(shí)間>30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止）：明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血：氣促、低血壓、心絞痛、暈厥等

室速-心電圖≥3個(gè)的室早連續(xù)出現(xiàn)心室率100-250次/min心室率可規(guī)則或不規(guī)則房室分離心