心內(nèi)科護(hù)理查房課件

心內(nèi)科護(hù)理查房2012-4-1112012-4-11患者：陳某某，女，73歲，無職業(yè)漢族，已婚，出生地：廣東，病史陳述者：本人入院日期：2012-4-621:10記錄日期：2012-4-621:30

簡(jiǎn)要病史2012-4-1122012-4-11簡(jiǎn)要病史現(xiàn)病史

患者與4年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛不適，伴心悸持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，無向他處放射，無惡心、嘔吐，曾與我院就診確診為“冠心病”，未規(guī)律治療，2天前上述癥狀自發(fā)加重，伴上腹部灼熱痛,氣促、有咳嗽咳少許粘液痰，并雙下肢2012-4-1132012-4-11入院體檢T36.5℃P90次∕分R20次∕分BP160∕94mmHg神清，急性面容，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心律不齊，早搏，心界擴(kuò)大，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，雙下肢凹陷性水腫2012-4-1152012-4-11輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

CO2升高BUN升高GLV升高CRP、CR、UA升高CKMB升高RBC、HGB、HCT升高LYM%、MCHC低2012-4-1162012-4-112012-4-1172012-4-11輔助檢查心電圖竇性心律，頻發(fā)性室性早搏2012-4-1192012-4-112012-4-11102012-4-11入院診斷1.冠心病、心絞痛

心律失常、頻發(fā)性早搏心功能四級(jí)

2.高血壓3級(jí)（極高危組）

3.肺部感染？

2012-4-11112012-4-11P6：氣體交換受損

與肺部感染、冠心病有關(guān)。P7:活動(dòng)無耐力

與心肌氧供需失調(diào)有關(guān)。P8：睡眠形態(tài)紊亂

與環(huán)境的改變，疼痛有關(guān)。P9:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與病人年歲已高，雙下肢浮腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。。2012-4-11132012-4-11護(hù)理目標(biāo)1，患者主述胸痛次數(shù)減少，程度減輕2，患者能自訴胸悶、氣促程度減輕；

3，a.短期：患者入院一周內(nèi)自訴活動(dòng)耐力增加，可在床上活動(dòng)；

b長(zhǎng)期：患者活動(dòng)自如，活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常，無明顯不適。4，病人主訴能很快入睡，睡眠狀態(tài)良好2012-4-11142012-4-115，患者很少發(fā)生壓瘡或無壓瘡。6，能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘.7能說出預(yù)防感染的重要性，積極配合，減少或避免感染發(fā)生。8定期檢查腎功能、監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)變化，不發(fā)生或很少發(fā)生水電解質(zhì)紊亂9病人不發(fā)生心力衰竭，若發(fā)生能及時(shí)得到搶救。10病人不發(fā)生猝死，如出現(xiàn)猝死能得到及時(shí)搶救。。2012-4-11152012-4-11P2：氣體交換受損：與肺部感染、冠心病有關(guān)措施：1.遵醫(yī)囑予以氧氣吸入；

2.環(huán)境與休息：安靜潔凈，適當(dāng)開窗

通風(fēng)；衣著寬松，蓋被

輕軟，端坐臥位；2012-4-11172012-4-11

3.加強(qiáng)病情觀察：呼吸困難的類型、程度，監(jiān)測(cè)氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)?/p>

變化；

4.加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解病人的緊張情緒；

5.保持呼吸道通暢；

2012-4-11182012-4-11P3:活動(dòng)無耐力：與心肌氧供需失調(diào)有關(guān)措施：1.評(píng)估活動(dòng)耐力，確定既往活動(dòng)的類型強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和耐受力；

2.制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃，可遵循臥床休息~床床邊活動(dòng)~病室內(nèi)活動(dòng)~病室外活動(dòng)~上下樓梯的活動(dòng)步驟進(jìn)行；

3.監(jiān)測(cè)活動(dòng)過程中的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)不適，立即停止活動(dòng)，就地休息；

4.協(xié)助指導(dǎo)病人生活自理；2012-4-11192012-4-11措施：1.保持床單位清潔、平整、干燥；

2.根據(jù)情況使用氣墊床

3.定時(shí)協(xié)助其更換體位；

4.保持皮膚干燥、清潔，及時(shí)更換衣物；

5.對(duì)壓瘡好發(fā)部位加強(qiáng)按摩。6.抬高下肢。。P5：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病人年歲已高、水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)2012-4-11212012-4-11措施：1.評(píng)估排便情況；

2.加強(qiáng)飲食指導(dǎo)；

3.協(xié)助其養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣；

4.指導(dǎo)病人及家屬腹部按摩；

5.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。P6：有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)2012-4-11222012-4-11P8:潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂。1服藥治療高尿酸，觀察藥物的療效與不良反應(yīng)；2監(jiān)測(cè)腎功能、水電解質(zhì)變化；3告知病人要低嘌呤飲食。2012-4-11232012-4-11P10：潛在并發(fā)癥：猝死措施:1.加強(qiáng)巡視，密切觀察病情，傾聽患者主訴，如有無胸悶，氣促不適

2.心電血壓監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心電血壓變化

3.遵醫(yī)囑用藥并告知患者及家屬的注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)

4.囑家屬留陪客一人，加強(qiáng)看護(hù)

5.囑患者絕對(duì)臥床休息

6.完善相關(guān)檢查，如定期復(fù)查電解質(zhì)及床邊心電圖等2012-4-11252012-4-11護(hù)理評(píng)價(jià)1，患者自述胸痛次數(shù)減少，程度減輕。2，患者4月10日查體雙肺呼吸音粗仍可聞及濕性啰音。3，4月10日患者自訴活動(dòng)耐力增加。4，病人主訴睡眠狀態(tài)有所改善。5，患者無壓瘡形成，皮膚完整。6，患者排便正常，暫無便秘發(fā)生。8，4月12日前未發(fā)生電解質(zhì)紊亂9，暫無心力衰竭及猝死發(fā)生，病情漸平穩(wěn)。2012-4-11262012-4-11護(hù)理病程4月11日

患者胸悶、心悸較之前好