深靜脈血栓形成的預(yù)防干預(yù)復(fù)習(xí)課程

深靜脈血栓形成的預(yù)防干預(yù)DVT的后果引起肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張或曲張。血栓形成后綜合征

是最常見最重要的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞（靜脈性跛行），靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍

血栓脫落,引起肺栓塞,重者危及生命。

肺栓塞DVT的發(fā)生病因：

1、血管內(nèi)膜損傷

2、血流異常

3、血液高凝狀態(tài)解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連。DVT的易患因素年齡（>40歲）：血液濃縮，凝血因子活性增高，肌肉泵活性減少制動：長時間臥床（如術(shù)后、偏癱、心衰、心梗病人）惡性腫瘤：腫瘤釋放促凝物質(zhì)

手術(shù)、創(chuàng)傷：血管壁損傷，活動減少

術(shù)前禁食吸煙、肥胖、靜脈曲張、糖尿病

妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、激素替代治療易患因素—手術(shù)、創(chuàng)傷術(shù)中制動,術(shù)后長期臥床使靜脈血流速度減慢腹腔鏡手術(shù)氣腹增加腹腔內(nèi)壓，使腔靜脈受壓麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，手術(shù)創(chuàng)傷使組織因子釋放直接激活外源性凝血系統(tǒng),出現(xiàn)高凝狀態(tài)創(chuàng)傷導(dǎo)致組織水腫引起靜脈回流障礙易患因素—手術(shù)據(jù)Borow報道手術(shù)持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)，手術(shù)持續(xù)時間1～2小時20%發(fā)病，2～3小時46.7%，3小時以上62.5%（國外報道的發(fā)病率遠(yuǎn)較國內(nèi)高），并發(fā)現(xiàn)50%在術(shù)后第1天發(fā)生，30%在術(shù)后第2天發(fā)生。易患因素—手術(shù)止血藥、輸血病人輸入庫存血（紅細(xì)胞碎片多，粘稠度高，利于血栓形成。易患因素—惡性腫瘤惡性腫瘤分泌癌性促凝活性物質(zhì),導(dǎo)致腫瘤患者血液系統(tǒng)異常激活,容易發(fā)生DVT。惡性腫瘤還分泌纖溶活性抑制物,使血液中纖溶系統(tǒng)活性下降,不能及時有效溶解血栓中的纖維旦白,引起血液黏度增高。惡性腫瘤患者高代謝產(chǎn)物腺苷二磷酸增多,引起血小板聚集功能增強(qiáng),是DVT形成的另一個原因易患因素—孕產(chǎn)婦增大子宮壓迫下腔、髂靜脈，下肢靜脈血回流不暢。妊娠中晚期血量增加，使靜脈壁變薄凝血因子增加，血液粘稠度增加。產(chǎn)后1-2個月，使用止血藥，產(chǎn)后“坐月子”激素與DVT雌激素：升高血粘度，提高纖維蛋白原，凝血因子Ⅶ和Ⅹ濃度，增加血小板的粘附性和聚集作用孕激素：導(dǎo)致血管彈性、張力減弱DVT的診斷D-二聚體-陰性預(yù)測值達(dá)98%彩色多普勒超聲：管腔內(nèi)無血流信號及頻譜信號，靜脈加壓后管腔無塌陷下肢靜脈造影—DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)MIR:檢測無癥狀的DVT及小的非閉塞性血栓DVT臨床表現(xiàn)不典型，僅約30%有癥狀發(fā)生時間：手術(shù)第一天即可出現(xiàn)，麻醉時即開始，3天達(dá)高峰?；颊呒t腫、熱、痛、痙攣及全身癥狀不明原因的低氧血癥、呼吸困難等DVT的治療---不理想一般治療：絕對臥床休息2W，抬高患肢30℃，禁止按摩和擠壓患肢。抗凝治療：普遍認(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)--肝素融栓治療：適用于急性深靜脈血栓形成3d內(nèi)或并發(fā)肺栓塞時—鏈、尿激酶介入方法：置入下腔靜脈網(wǎng)防止肺栓塞手術(shù)取栓重在預(yù)防涉及人員—廣泛發(fā)病率—高治療效果—差治療風(fēng)險—大后果—嚴(yán)重（生活質(zhì)量差、死亡）病人及家屬難以接受DVT預(yù)防策略促進(jìn)下肢血液循環(huán)1、抬高下肢20-30度，盡量避免膝下墊枕，不宜曲髖、曲膝過度或時間過長2、被動運(yùn)動：按摩下肢比目魚肌、腓腸肌

3、主動運(yùn)動：間歇性做下肢伸展運(yùn)動、翻身做足、趾活動（跖屈、背屈、內(nèi)外翻）盡早下床活動，充分發(fā)揮下肢肌肉泵作用

DVT預(yù)防策略踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉（踝泵）：踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背屈活動，可促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹。每2小時1次，每次1~2組，每組20個。背屈：正常20-30°

跖屈：約40-50°

DVT預(yù)防策略促進(jìn)下肢血液循環(huán)抗血栓壓力襪（GCS）借壓力梯度促進(jìn)下肢靜脈血液回流，保護(hù)血管壁手術(shù)后穿彈力襪的病人下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率僅5.6%，不穿的病人發(fā)病率可高達(dá)24%西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)成為常規(guī)DVT預(yù)防策略DVT預(yù)防策略彈力襪穿著方法1.一手伸進(jìn)襪筒,捏住襪跟的部位,另一手把襪筒翻至襪跟。2.把絕大部分襪筒翻過來、展順,以便腳能輕松地伸進(jìn)襪頭。3.兩手拇指撐在襪內(nèi)側(cè),四指抓住襪身,把腳伸入襪內(nèi),兩手拇指向外撐緊襪子,四指與拇指協(xié)調(diào)把襪子拉向踝部,并把襪跟置于正確的位置。4.把襪子腿部循序往回翻并向上拉,穿好后將襪子貼身佛平。DVT預(yù)防策略DVT預(yù)防策略彈力襪穿著注意事項選擇適合的尺寸（必要時重新測量）正確穿著（前后上下之分，平整，短襪在腘窩下3cm）適時穿脫（術(shù)前、約15h/d，直到正?；顒樱┍３志植扛稍铩⑶鍧嵶o(hù)士每班評估、記錄

--腳趾水腫、皮膚完整性等（露趾襪便于觀察）DVT預(yù)防策略促進(jìn)下肢血液循環(huán)--間歇充氣壓縮泵(IPC)

DVT預(yù)防策略IPC使用注意事項一般壓力不超過40mmHg

松緊適度（動脈缺血）經(jīng)常評估核實情況及肢體情況可持續(xù)至術(shù)后2天DVT預(yù)防策略機(jī)械性裝置使用禁忌癥嚴(yán)重的外周血管病嚴(yán)重的外周神經(jīng)病變嚴(yán)重的下肢水腫近期下肢皮膚移植嚴(yán)重的下肢缺血性病變腿部畸形DVT預(yù)防策略改變血液粘稠度避免或減少使用止血劑、避免輸血使用稀釋血液的藥物：低右適當(dāng)補(bǔ)液飲食：低脂、豐富維生素、飲水避免禁食、禁水過度DVT預(yù)防策略預(yù)防性使用抗凝劑：術(shù)前12h停用術(shù)后6-12h開始風(fēng)險----出血肝素：皮下注射東菱迪芙：降解纖維蛋白原DVT預(yù)防策略減少血管壁受損避免下肢靜脈穿刺：采血、輸液、留置針提高手術(shù)技術(shù)：減少不必要的血管結(jié)扎、暴露及機(jī)械性刺激縮短手術(shù)和麻醉時間DVT預(yù)防策略減少血管壁受損