血流動力學監(jiān)測

血流動力學監(jiān)測

上海第二醫(yī)科大學附屬仁濟醫(yī)院

分類Noninvasivehemodynamicmonitoring應(yīng)用對機體組織沒有機械損傷的方法，經(jīng)皮或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項參數(shù)，并發(fā)癥少Invasivehemodynamicmonitoring經(jīng)體表插入各種導管或監(jiān)測探頭到心臟和/或血管腔內(nèi)，利用各種檢測儀直接測出各項指標。有時可產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。影響圍術(shù)期循環(huán)功能因素術(shù)前：并存癥（休克、心臟?。g(shù)前用藥術(shù)中：缺氧和二氧化碳潴留，神經(jīng)牽拉反射，出血，水和電解質(zhì)紊亂具體表現(xiàn)：高/低血壓，心動過緩/過速，心力衰竭動脈血壓血壓是血流對血管壁的側(cè)壓力(即壓強)

,血壓可分為動脈血壓、毛細血管壓和靜脈壓動脈血壓是血流對大動脈的側(cè)壓力，它代表體循環(huán)內(nèi)的壓力，是推動血液在動脈血管內(nèi)向前流動的動力

動脈血壓在每個心動周期中，血壓隨著心室的收縮與舒張而發(fā)生周期性變化一個心動周期中的動脈血壓由4個部分組成動脈血壓動脈血壓當左心室收縮射血時，大動脈內(nèi)壓力急劇上升，大約在收縮中期升到最高值，稱為收縮壓(SBP)SBP是由于每搏心排血量注入大動脈，使充盈的大動脈更膨脹。它主要反映左心室收縮力和每搏心排出量的大小，易受多種因素的影響，波動性較大

指標意義-收縮壓收縮壓（SBP）：由心肌收縮性和CO決定，克服各臟器臨界閉合壓，使重要的臟器得到足夠的血流灌注SBP<70mmHg，腎小球濾過率減少，發(fā)生少尿SBP<60mmHg,易發(fā)生心肌缺血和缺氧，甚至心跳停止指標意義-舒張壓

在左心室舒張時，大動脈內(nèi)壓力逐漸下降，在舒張末期降到最低值，稱為舒張壓

（DBP）DBP的產(chǎn)生是動脈系統(tǒng)在收縮期時僅流走每搏心排血量的1／3，仍有2／3的每搏心排血量充盈大動脈。它主要反映外周動脈阻力的大小，與SBP相比，波動性相對較小

指標意義-舒張壓舒張壓維持動脈灌注壓（CPP）冠狀動脈灌注壓（CPP）=DBP-LVEDP

指標意義-脈壓(PP)脈壓：SBP-DBP,它表示一個心動周期中血壓波動的大小，主要反映大動脈管壁的彈性，并間接反映大動脈的緩沖功能

同時受每搏心排血量和左心室射血速率的影響

脈壓下降，可能有低血容量指標意義-脈壓(PP)(正常值３０～４０mmHg)PP減小多見于高血壓早期，是由于交感神經(jīng)興奮性增高，末梢血管痙攣，以致SBP不高，DBP相對增高

PP增大的常見原因①長期高血壓及動脈粥樣硬化造成動脈管壁彈性減退，使SBP增高而DBP較低。

指標意義-脈壓(PP)②長期高血壓引起心臟超負荷，造成心臟擴大或主動脈搏鈣化而致關(guān)閉不全，心室舒張時部分血流返流左心室，使DBP降低，而心室收縮射血時心排血量增加，使SBP增高③伴有甲狀腺功能亢進或嚴重貧血時,也可使PP增大指標意義-平均動脈壓

（MAP）整個心動周期中動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓

（MAP）它代表在整個心動周期中，左心室收縮射血給予動脈血液的平均推動力，為左心室每搏的實際作功。

與ＣＯ和ＳＶＲ有關(guān),反映臟器、組織灌注是否良好的重要指標之一指標意義-平均動脈壓

（MAP）ＭＡＰＣＯ×ＳＶＲMAP相對比較穩(wěn)定．波動范圍較小心動周期中收縮期短而舒張期長ＭＡＰ=ＤＢＰ＋１／３脈壓正常值６０～８０mmHg動脈血壓組織灌注取決于血壓和外周血管阻力，血壓不是衡量循環(huán)的唯一指標血壓可分為收縮壓、舒張壓、脈壓和平均動脈壓方法：間接測壓和直接測壓動脈血壓方法-間接測壓袖帶測壓法--搏動顯示法--聽診法--觸診法動脈血壓方法-間接測壓聽診法利用KorotkoffSound原理袖套放氣速度一般為每2-3次心跳2-3mmHg注意事項袖帶寬度為上臂周徑的1/2，約12-14cm;肥胖者測壓不準確；血壓計定期效對；聽診間歇動脈血壓方法-間接測壓自動化間斷測壓法是80年代心血管監(jiān)測方法的重要發(fā)展基本原理采用震蕩技術(shù)(oscillometry),袖套充氣壓迫動脈使之搏動消失，排氣時動脈波動大小形成袖套壓力變化，換能器將震蕩信號放大，震蕩最大時為MAP,根據(jù)方程計算SBP和DBP動脈血壓方法-間接測壓注意事項選用合適的袖套成人、小兒和幼兒袖套橡膠部分緊貼肱動脈避免肢體活動定期效對動脈血壓方法-間接測壓優(yōu)點無創(chuàng)性，重復好操作簡單，易于掌握適應(yīng)范圍廣自動化測壓自動報警動脈血壓方法-間接測壓缺點不能連續(xù)測壓不能顯示動脈波形影響因素較多：低溫、低血壓、血管活性藥物無創(chuàng)性自動連續(xù)測壓法Penaz技術(shù)包括微機、伺服控制系統(tǒng)、手指套和紅外線光電指體積描記器，于中指或拇指第二節(jié)置指套，通過紅外線光源發(fā)光，紅外線通過手指，由光檢測器接受，經(jīng)手指體積描記器測定動脈大小，微機系統(tǒng)顯示SBP,DBP和MBP及動脈脈搏波無創(chuàng)性自動連續(xù)測壓法動脈張力測定儀（arterialtonometry)原理在橈動脈部位安置特制的壓力換能器，該換能器內(nèi)安置排列整齊達31個具有獨立監(jiān)測性能的微型壓力換能器，通過電子系統(tǒng)確立換能器在橈動脈上最佳位置，取得動脈波動最大信號-收縮壓，最小信號為舒張壓。動脈穿刺置管直接測壓適應(yīng)癥重危病人和復雜大手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)低溫和控制性降壓嚴重高血壓和心肌梗塞各種重癥休克心肺復蘇以后動脈穿刺置管直接測壓測壓途徑橈動脈股動脈足背動脈肱動脈動脈穿刺置管直接測壓注意事項測壓導管系統(tǒng)內(nèi)不可有空氣和回血壓力換能器置于第四肋間腋中線水平測壓前壓力換能器通大氣，調(diào)零點測壓導管系統(tǒng)每15-20min肝素鹽水沖洗直接測壓較間接測壓高5-20mmHg動脈穿刺置管直接測壓常見并發(fā)癥為血栓形成相關(guān)因素置管時間20-50h發(fā)生率50%導管粗細和材料病情和用藥測壓部位動脈穿刺置管直接測壓預防橈動脈血栓形成的措施常規(guī)做Allen’s試驗注意無菌操作減少動脈損傷經(jīng)常肝素鹽水沖洗末梢循環(huán)欠佳時，拔除動脈導管中心靜脈壓(CVP)中心靜脈壓（centralvenouspressure)由四種成分組成右室充盈壓靜脈內(nèi)容量（靜脈內(nèi)壁壓）作用于靜脈外壁壓力（靜脈收縮壓和張力）靜脈毛細血管壓中心靜脈壓(CVP)意義結(jié)合其他血流動力學參數(shù)綜合分析有利于判斷右心室前負荷,血容量及右心功能正常值:5~12cmH2O中心靜脈壓(CVP)適應(yīng)癥各類大中手術(shù)大量輸血、靜脈營養(yǎng)脫水、失血和血容量不足各類休克心力衰竭中心靜脈壓(CVP)注意事項確定導管在深靜脈換能器和玻璃管零點置于第四肋間右房水平確保測壓系統(tǒng)通暢遵守無菌操作中心靜脈壓(CVP)并發(fā)癥的防治感染出血和血腫氣胸和血胸、氣栓神經(jīng)和淋巴管的損傷肺小動脈插管和測壓Swan-Ganz

導管,CVP,右房壓(RAP),肺動脈壓(PAP)肺毛細血管楔壓(PCWP),SvO2,DO2,VO2右心與肺動脈壓正常值

正常值平均壓范圍

(mmHg)(mmHg)RAP51--10RVP25/515-30/0-8PASP2315-30PADP95-10PAP1510-20PAWP105-1549肺小動脈插管和測壓適應(yīng)癥重危病人ARDS,低血容量性休克循環(huán)不穩(wěn)定病人血管活性藥物急性心肌梗塞肺小動脈插管和測壓并發(fā)癥心律失常，氣囊破裂感染、細菌性心內(nèi)膜炎導管扭曲、打折肺栓塞、肺出血心排血量（cardiacoutput)測定一側(cè)心室每分鐘射出的總血量；是反映心泵功能的重要指標前負荷后負荷心肌收縮性心率心排血量測定方法溫度稀釋法連續(xù)心排血量測定心阻抗血流圖多譜勒心排血量監(jiān)測心排血量測定方法溫度稀釋法心排血量測定方法連續(xù)心排血量測定心排血量測定方法心阻抗血流圖經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal

enchocardiography)超聲心動圖就是應(yīng)用聲波反射原理以觀察心臟與大血管內(nèi)徑的寬度、心室壁的厚度與活動情況，心瓣膜的活動規(guī)律，以及血流的方向、速度等的圖像經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal

enchocardiography)優(yōu)點離胸壁較深遠的結(jié)構(gòu)(如心房和大血管)可得到更清晰的圖像可不影響心血管手術(shù)而行連續(xù)監(jiān)測因角度不同，能更容易看到一些重要結(jié)構(gòu)，如心耳、肺靜脈、全部房間隔、胸主動脈、左冠狀動脈等和心臟之間無肺組織，可用更高頻率的探頭

經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal

enchocardiography)TEE基本設(shè)備是食管超聲心動圖由探頭、主機和圖像記錄系統(tǒng)等組成術(shù)中TEE的適應(yīng)癥

冠狀動脈移植術(shù)；瓣膜成形及瓣膜替換術(shù)；二尖瓣閉式擴張術(shù)；胸主動脈瘤、夾層動脈瘤手術(shù)；體外循環(huán)下的先心病手術(shù)；肥厚性心肌病解除流出道梗阻手術(shù)；心內(nèi)占位性病變手術(shù)；心內(nèi)膜炎懷疑有贅生物形成；主動脈粥樣硬化斑塊的評估；小切口或窗口式的微創(chuàng)手術(shù)；術(shù)中評估急性血液動力學擾亂及無法找到原因的頑固性血液動力學紊亂；心臟病病人的非心臟手術(shù)；胸腔鏡手術(shù)等術(shù)中TEE的適應(yīng)癥

指導有創(chuàng)監(jiān)測和治療的操作

判斷手術(shù)效果及并發(fā)損害

監(jiān)測心肌缺血和血栓CABG患者連續(xù)5秒食管超聲監(jiān)測，箭頭所指出為左房附壁血栓（A、B）進入左室（C）食管超聲心動圖顯示偏心性二尖瓣反流束（箭頭所指）提示前葉病變

主動脈瓣返流主動脈瓣狹窄二尖瓣返流二尖瓣狹窄TEE禁忌癥

食管狹窄食管近期曾行手術(shù)食管損傷及腫瘤病人

相對禁忌癥

包括曾行食管和胃手術(shù)坐位手術(shù)曾行縱隔放射性治療、食管裂孔疝、咽下部憩室、食管靜脈曲張、巴雷特食管、口咽部損傷有胃腸道疾病病人慎用TEE并發(fā)癥

一般無嚴重并發(fā)癥嬰幼兒應(yīng)防止放置偏粗的超聲探頭造成食管損傷TEE探頭的清洗和消毒，避免感染及交叉感染采用低流量和停循環(huán)期間，應(yīng)將超聲探頭退出或?qū)⑻筋^尖(因較硬)放入胃中

周圍循環(huán)監(jiān)測反映外周組織灌流狀態(tài)外周血管阻力（SVR)毛細血管充盈時間體溫尿量周圍循環(huán)監(jiān)測毛細血管充