血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院

分類Noninvasivehemodynamicmonitoring應(yīng)用對(duì)機(jī)體組織沒(méi)有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，并發(fā)癥少Invasivehemodynamicmonitoring經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心臟和/或血管腔內(nèi)，利用各種檢測(cè)儀直接測(cè)出各項(xiàng)指標(biāo)。有時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。影響圍術(shù)期循環(huán)功能因素術(shù)前：并存癥（休克、心臟病），術(shù)前用藥術(shù)中：缺氧和二氧化碳潴留，神經(jīng)牽拉反射，出血，水和電解質(zhì)紊亂具體表現(xiàn)：高/低血壓，心動(dòng)過(guò)緩/過(guò)速，心力衰竭動(dòng)脈血壓血壓是血流對(duì)血管壁的側(cè)壓力(即壓強(qiáng))

,血壓可分為動(dòng)脈血壓、毛細(xì)血管壓和靜脈壓動(dòng)脈血壓是血流對(duì)大動(dòng)脈的側(cè)壓力，它代表體循環(huán)內(nèi)的壓力，是推動(dòng)血液在動(dòng)脈血管內(nèi)向前流動(dòng)的動(dòng)力

動(dòng)脈血壓在每個(gè)心動(dòng)周期中，血壓隨著心室的收縮與舒張而發(fā)生周期性變化一個(gè)心動(dòng)周期中的動(dòng)脈血壓由4個(gè)部分組成動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓當(dāng)左心室收縮射血時(shí)，大動(dòng)脈內(nèi)壓力急劇上升，大約在收縮中期升到最高值，稱為收縮壓(SBP)SBP是由于每搏心排血量注入大動(dòng)脈，使充盈的大動(dòng)脈更膨脹。它主要反映左心室收縮力和每搏心排出量的大小，易受多種因素的影響，波動(dòng)性較大

指標(biāo)意義-收縮壓收縮壓（SBP）：由心肌收縮性和CO決定，克服各臟器臨界閉合壓，使重要的臟器得到足夠的血流灌注SBP<70mmHg，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，發(fā)生少尿SBP<60mmHg,易發(fā)生心肌缺血和缺氧，甚至心跳停止指標(biāo)意義-舒張壓

在左心室舒張時(shí)，大動(dòng)脈內(nèi)壓力逐漸下降，在舒張末期降到最低值，稱為舒張壓

（DBP）DBP的產(chǎn)生是動(dòng)脈系統(tǒng)在收縮期時(shí)僅流走每搏心排血量的1／3，仍有2／3的每搏心排血量充盈大動(dòng)脈。它主要反映外周動(dòng)脈阻力的大小，與SBP相比，波動(dòng)性相對(duì)較小

指標(biāo)意義-舒張壓舒張壓維持動(dòng)脈灌注壓（CPP）冠狀動(dòng)脈灌注壓（CPP）=DBP-LVEDP

指標(biāo)意義-脈壓(PP)脈壓：SBP-DBP,它表示一個(gè)心動(dòng)周期中血壓波動(dòng)的大小，主要反映大動(dòng)脈管壁的彈性，并間接反映大動(dòng)脈的緩沖功能

同時(shí)受每搏心排血量和左心室射血速率的影響

脈壓下降，可能有低血容量指標(biāo)意義-脈壓(PP)(正常值３０～４０mmHg)PP減小多見(jiàn)于高血壓早期，是由于交感神經(jīng)興奮性增高，末梢血管痙攣，以致SBP不高，DBP相對(duì)增高

PP增大的常見(jiàn)原因①長(zhǎng)期高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化造成動(dòng)脈管壁彈性減退，使SBP增高而DBP較低。

指標(biāo)意義-脈壓(PP)②長(zhǎng)期高血壓引起心臟超負(fù)荷，造成心臟擴(kuò)大或主動(dòng)脈搏鈣化而致關(guān)閉不全，心室舒張時(shí)部分血流返流左心室，使DBP降低，而心室收縮射血時(shí)心排血量增加，使SBP增高③伴有甲狀腺功能亢進(jìn)或嚴(yán)重貧血時(shí),也可使PP增大指標(biāo)意義-平均動(dòng)脈壓

（MAP）整個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值稱為平均動(dòng)脈壓

（MAP）它代表在整個(gè)心動(dòng)周期中，左心室收縮射血給予動(dòng)脈血液的平均推動(dòng)力，為左心室每搏的實(shí)際作功。

與ＣＯ和ＳＶＲ有關(guān),反映臟器、組織灌注是否良好的重要指標(biāo)之一指標(biāo)意義-平均動(dòng)脈壓

（MAP）ＭＡＰＣＯ×ＳＶＲMAP相對(duì)比較穩(wěn)定．波動(dòng)范圍較小心動(dòng)周期中收縮期短而舒張期長(zhǎng)ＭＡＰ=ＤＢＰ＋１／３脈壓正常值６０～８０mmHg動(dòng)脈血壓組織灌注取決于血壓和外周血管阻力，血壓不是衡量循環(huán)的唯一指標(biāo)血壓可分為收縮壓、舒張壓、脈壓和平均動(dòng)脈壓方法：間接測(cè)壓和直接測(cè)壓動(dòng)脈血壓方法-間接測(cè)壓袖帶測(cè)壓法--搏動(dòng)顯示法--聽(tīng)診法--觸診法動(dòng)脈血壓方法-間接測(cè)壓聽(tīng)診法利用KorotkoffSound原理袖套放氣速度一般為每2-3次心跳2-3mmHg注意事項(xiàng)袖帶寬度為上臂周徑的1/2，約12-14cm;肥胖者測(cè)壓不準(zhǔn)確；血壓計(jì)定期效對(duì)；聽(tīng)診間歇?jiǎng)用}血壓方法-間接測(cè)壓自動(dòng)化間斷測(cè)壓法是80年代心血管監(jiān)測(cè)方法的重要發(fā)展基本原理采用震蕩技術(shù)(oscillometry),袖套充氣壓迫動(dòng)脈使之搏動(dòng)消失，排氣時(shí)動(dòng)脈波動(dòng)大小形成袖套壓力變化，換能器將震蕩信號(hào)放大，震蕩最大時(shí)為MAP,根據(jù)方程計(jì)算SBP和DBP動(dòng)脈血壓方法-間接測(cè)壓注意事項(xiàng)選用合適的袖套成人、小兒和幼兒袖套橡膠部分緊貼肱動(dòng)脈避免肢體活動(dòng)定期效對(duì)動(dòng)脈血壓方法-間接測(cè)壓優(yōu)點(diǎn)無(wú)創(chuàng)性，重復(fù)好操作簡(jiǎn)單，易于掌握適應(yīng)范圍廣自動(dòng)化測(cè)壓自動(dòng)報(bào)警動(dòng)脈血壓方法-間接測(cè)壓缺點(diǎn)不能連續(xù)測(cè)壓不能顯示動(dòng)脈波形影響因素較多：低溫、低血壓、血管活性藥物無(wú)創(chuàng)性自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法Penaz技術(shù)包括微機(jī)、伺服控制系統(tǒng)、手指套和紅外線光電指體積描記器，于中指或拇指第二節(jié)置指套，通過(guò)紅外線光源發(fā)光，紅外線通過(guò)手指，由光檢測(cè)器接受，經(jīng)手指體積描記器測(cè)定動(dòng)脈大小，微機(jī)系統(tǒng)顯示SBP,DBP和MBP及動(dòng)脈脈搏波無(wú)創(chuàng)性自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法動(dòng)脈張力測(cè)定儀（arterialtonometry)原理在橈動(dòng)脈部位安置特制的壓力換能器，該換能器內(nèi)安置排列整齊達(dá)31個(gè)具有獨(dú)立監(jiān)測(cè)性能的微型壓力換能器，通過(guò)電子系統(tǒng)確立換能器在橈動(dòng)脈上最佳位置，取得動(dòng)脈波動(dòng)最大信號(hào)-收縮壓，最小信號(hào)為舒張壓。動(dòng)脈穿刺置管直接測(cè)壓適應(yīng)癥重危病人和復(fù)雜大手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)低溫和控制性降壓嚴(yán)重高血壓和心肌梗塞各種重癥休克心肺復(fù)蘇以后動(dòng)脈穿刺置管直接測(cè)壓測(cè)壓途徑橈動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈肱動(dòng)脈動(dòng)脈穿刺置管直接測(cè)壓注意事項(xiàng)測(cè)壓導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)不可有空氣和回血壓力換能器置于第四肋間腋中線水平測(cè)壓前壓力換能器通大氣，調(diào)零點(diǎn)測(cè)壓導(dǎo)管系統(tǒng)每15-20min肝素鹽水沖洗直接測(cè)壓較間接測(cè)壓高5-20mmHg動(dòng)脈穿刺置管直接測(cè)壓常見(jiàn)并發(fā)癥為血栓形成相關(guān)因素置管時(shí)間20-50h發(fā)生率50%導(dǎo)管粗細(xì)和材料病情和用藥測(cè)壓部位動(dòng)脈穿刺置管直接測(cè)壓預(yù)防橈動(dòng)脈血栓形成的措施常規(guī)做Allen’s試驗(yàn)注意無(wú)菌操作減少動(dòng)脈損傷經(jīng)常肝素鹽水沖洗末梢循環(huán)欠佳時(shí)，拔除動(dòng)脈導(dǎo)管中心靜脈壓(CVP)中心靜脈壓（centralvenouspressure)由四種成分組成右室充盈壓靜脈內(nèi)容量（靜脈內(nèi)壁壓）作用于靜脈外壁壓力（靜脈收縮壓和張力）靜脈毛細(xì)血管壓中心靜脈壓(CVP)意義結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析有利于判斷右心室前負(fù)荷,血容量及右心功能正常值:5~12cmH2O中心靜脈壓(CVP)適應(yīng)癥各類大中手術(shù)大量輸血、靜脈營(yíng)養(yǎng)脫水、失血和血容量不足各類休克心力衰竭中心靜脈壓(CVP)注意事項(xiàng)確定導(dǎo)管在深靜脈換能器和玻璃管零點(diǎn)置于第四肋間右房水平確保測(cè)壓系統(tǒng)通暢遵守?zé)o菌操作中心靜脈壓(CVP)并發(fā)癥的防治感染出血和血腫氣胸和血胸、氣栓神經(jīng)和淋巴管的損傷肺小動(dòng)脈插管和測(cè)壓Swan-Ganz

導(dǎo)管,CVP,右房壓(RAP),肺動(dòng)脈壓(PAP)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP),SvO2,DO2,VO2右心與肺動(dòng)脈壓正常值

正常值平均壓范圍

(mmHg)(mmHg)RAP51--10RVP25/515-30/0-8PASP2315-30PADP95-10PAP1510-20PAWP105-1549肺小動(dòng)脈插管和測(cè)壓適應(yīng)癥重危病人ARDS,低血容量性休克循環(huán)不穩(wěn)定病人血管活性藥物急性心肌梗塞肺小動(dòng)脈插管和測(cè)壓并發(fā)癥心律失常，氣囊破裂感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎導(dǎo)管扭曲、打折肺栓塞、肺出血心排血量（cardiacoutput)測(cè)定一側(cè)心室每分鐘射出的總血量；是反映心泵功能的重要指標(biāo)前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮性心率心排血量測(cè)定方法溫度稀釋法連續(xù)心排血量測(cè)定心阻抗血流圖多譜勒心排血量監(jiān)測(cè)心排血量測(cè)定方法溫度稀釋法心排血量測(cè)定方法連續(xù)心排血量測(cè)定心排血量測(cè)定方法心阻抗血流圖經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal

enchocardiography)超聲心動(dòng)圖就是應(yīng)用聲波反射原理以觀察心臟與大血管內(nèi)徑的寬度、心室壁的厚度與活動(dòng)情況，心瓣膜的活動(dòng)規(guī)律，以及血流的方向、速度等的圖像經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal

enchocardiography)優(yōu)點(diǎn)離胸壁較深遠(yuǎn)的結(jié)構(gòu)(如心房和大血管)可得到更清晰的圖像可不影響心血管手術(shù)而行連續(xù)監(jiān)測(cè)因角度不同，能更容易看到一些重要結(jié)構(gòu)，如心耳、肺靜脈、全部房間隔、胸主動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈等和心臟之間無(wú)肺組織，可用更高頻率的探頭

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal

enchocardiography)TEE基本設(shè)備是食管超聲心動(dòng)圖由探頭、主機(jī)和圖像記錄系統(tǒng)等組成術(shù)中TEE的適應(yīng)癥

冠狀動(dòng)脈移植術(shù)；瓣膜成形及瓣膜替換術(shù)；二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)；胸主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)；體外循環(huán)下的先心病手術(shù)；肥厚性心肌病解除流出道梗阻手術(shù)；心內(nèi)占位性病變手術(shù)；心內(nèi)膜炎懷疑有贅生物形成；主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)估；小切口或窗口式的微創(chuàng)手術(shù)；術(shù)中評(píng)估急性血液動(dòng)力學(xué)擾亂及無(wú)法找到原因的頑固性血液動(dòng)力學(xué)紊亂；心臟病病人的非心臟手術(shù)；胸腔鏡手術(shù)等術(shù)中TEE的適應(yīng)癥

指導(dǎo)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和治療的操作

判斷手術(shù)效果及并發(fā)損害

監(jiān)測(cè)心肌缺血和血栓CABG患者連續(xù)5秒食管超聲監(jiān)測(cè)，箭頭所指出為左房附壁血栓（A、B）進(jìn)入左室（C）食管超聲心動(dòng)圖顯示偏心性二尖瓣反流束（箭頭所指）提示前葉病變

主動(dòng)脈瓣返流主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣返流二尖瓣狹窄TEE禁忌癥

食管狹窄食管近期曾行手術(shù)食管損傷及腫瘤病人

相對(duì)禁忌癥

包括曾行食管和胃手術(shù)坐位手術(shù)曾行縱隔放射性治療、食管裂孔疝、咽下部憩室、食管靜脈曲張、巴雷特食管、口咽部損傷有胃腸道疾病病人慎用TEE并發(fā)癥

一般無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥嬰幼兒應(yīng)防止放置偏粗的超聲探頭造成食管損傷TEE探頭的清洗和消毒，避免感染及交叉感染采用低流量和停循環(huán)期間，應(yīng)將超聲探頭退出或?qū)⑻筋^尖(因較硬)放入胃中

周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)反映外周組織灌流狀態(tài)外周血管阻力（SVR)毛細(xì)血管充盈時(shí)間體溫尿量周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管充