床旁超聲引導(dǎo)血管穿刺的SOP

(1)工作環(huán)境溫度：0～35℃,相對濕度：20%～85%(3)方便獲取用于血?dú)夥治龊蛯?shí)驗(yàn)室檢查的血液樣本。(4)用于肥胖、低血壓及血管異常(如血管較迂曲)的患者，避免盲法穿刺，有時2.禁忌證：同盲法穿刺一致，插管部位皮膚或軟組織感染、嚴(yán)重的外周血管疾病，(1)獲取患者知情同意后，開始操作物品的準(zhǔn)備。(2)用物準(zhǔn)備1)2雙無菌手套、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌巾、皮膚消毒劑等。2)不添加腎上腺素的1%的利多卡因。3)5ml注射器及25G細(xì)針，用于輸注局部麻醉藥物。4)標(biāo)準(zhǔn)留置針或安全留置針。5)準(zhǔn)備用于包扎、固定導(dǎo)管的材料、無菌紗布及應(yīng)用于超聲波探頭的無菌凝膠。6)壓力袋、壓力傳感器以及相匹配的監(jiān)護(hù)儀。7)為評估血管，超聲波探頭的頻率范圍保持在5～13MHz。(3)操作者進(jìn)行手衛(wèi)生，戴口罩帽子。(4)調(diào)整患者腕關(guān)節(jié)位置，保證其前臂水平。(5)戴無菌手套，使用消毒液擦拭患者腕關(guān)節(jié)至肘窩的位置。(6)脫掉手套，再次洗手，穿隔離衣，戴手套，無菌巾覆蓋患者，只暴露前臂消毒(1)保證探頭在5～13MHz的頻率下開始評估血管。(2)確保探頭左側(cè)所處部位的顯影在屏幕左側(cè)。(3)起自腕部，對前臂側(cè)面進(jìn)行橫向掃描，在橈骨莖及橈側(cè)腕屈肌之間確定橈動脈及伴隨靜脈。必要時，應(yīng)用光壓鑒別動脈及靜脈(靜脈是塌陷的，而動脈是充盈的)。(4)確定橈動脈后，進(jìn)一步調(diào)整，使血管與周圍組織對比更分明。調(diào)整深度，使橈動脈成像處于屏幕中央位置，清晰可見。從腕部掃描至肘窩，注意觀察是否存在動脈迂6.橫斷面下置管(又稱血管短軸面法或平面外方式，見圖所示B)(1)確定穿刺點(diǎn)后，移動探頭位置使橈動脈成像處于屏幕中央位置。(2)對穿刺部位皮膚進(jìn)行局部麻醉后，以45°~60°角插入留置針。(3)輕微挑動留置針，并調(diào)整探頭保證針頭在屏幕上清晰顯影。(4)針尖向動脈推進(jìn)過程中，注意傾斜探頭，保證針尖一直可見。每隔一定時間確(5)留置針插入血管腔后，檢查其反應(yīng)，或有無血液回流，確定針尖位置正確。調(diào)整留置針至水平，以再次確定針尖位于血管內(nèi)。保持留置針內(nèi)細(xì)針位置不變，將套管繼7.縱向定位下置管(又稱血管長軸面法或平面內(nèi)方式，見圖所示A)(1)超聲波探頭縱向確定血管位置。(2)橈動脈成像處于屏幕中央位置后，旋轉(zhuǎn)探頭90°。(3)在屏幕中央可見動脈，可見長軸及血管最大直徑處。(4)以15°~30°角進(jìn)針，使針尖與血管長軸保持平行向前推進(jìn)。如果屏幕上不見針頭顯影，其可能是在血管壁或血管外，回撤留置針，但不完全撤出，只調(diào)整角度使針尖顯影可見于屏幕。再次向前推進(jìn)，直至其進(jìn)入管腔，并見回血。保持留置針內(nèi)細(xì)針位置不變，將套管繼續(xù)向前推進(jìn)，其后撤出留置針內(nèi)細(xì)針，并將壓力傳感器與留置針套8.并發(fā)癥防治(1)超聲引導(dǎo)下橈動脈可視穿刺置管的主要挑戰(zhàn)在于鑒別針尖和針體，其在屏幕上(2)橈動脈插管中會遇見的另一挑戰(zhàn)是動脈痙攣，使進(jìn)針存在阻力。如果發(fā)生動脈(三)超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺程序(1)適應(yīng)證1)當(dāng)需要直接進(jìn)入中央循環(huán)就是需要超聲引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈置管。2)其目的可能有多種，包括監(jiān)測中心靜脈壓，插入肺動脈導(dǎo)管，靜脈內(nèi)藥物治療和(2)禁忌證1)靜脈置管的普通禁忌證包括局部的感染、凝血功能障礙和可能會影響置管頸內(nèi)靜脈或者上腔靜脈的病變(如由于凝血異常導(dǎo)致的阻塞)。體表標(biāo)志被外傷后扭曲或者其2)使用超聲可以無創(chuàng)傷、無輻射地得到局部的影像，而且可以安全的在任何年齡以(1)患者保持仰臥位，頭頸偏向?qū)?cè)約45°。若無中心靜脈壓過高，使患者處于(2)穿刺開始前，將探頭置于右頸部環(huán)狀軟骨水平，平放對著鎖骨方向并沿著胸鎖乳突肌探測了解頸內(nèi)靜脈和頸總動脈(分辨困難時可通過超聲多普勒或探頭施壓法區(qū)分動靜脈)的位置和通暢情況以及評估頸部的解剖。4.實(shí)時引導(dǎo)穿刺(needle-guide)置管(1)通過左右、頭尾側(cè)四個方向移動探頭將目標(biāo)血管置于屏幕的正中央。隨后，可(2)超聲探頭Mark點(diǎn)外2～5mm處進(jìn)針并通過調(diào)整探頭或穿刺針將探頭、穿刺針、(3)根據(jù)超聲探頭擺放位置和穿刺進(jìn)針點(diǎn)不同，采用長軸平面內(nèi)、長軸平面外；短軸平面內(nèi)、短軸平面外四種穿刺方法進(jìn)行穿刺，具體可根據(jù)操作者習(xí)慣和患者情況選擇1)從縱向的角度看，大血管和(穿刺)針是和超聲光束平行的。在這個角度，穿刺2)橫向的角度探查時，解剖(結(jié)構(gòu))和(穿刺)針就和超聲光束垂直。3)交叉的切面(探查)可以看到解剖結(jié)構(gòu)，確定頸內(nèi)靜脈和頸總動脈。(4)超聲血管內(nèi)定位——追蹤導(dǎo)絲、確定導(dǎo)管位置1)置入導(dǎo)引鋼絲后，超聲掃描追蹤導(dǎo)絲，確保導(dǎo)絲在頸內(nèi)靜脈內(nèi)并且走行正確，然2)深靜脈導(dǎo)管置入后，超聲再次掃描確認(rèn)導(dǎo)管在頸內(nèi)靜脈內(nèi)并且走向正確，以免導(dǎo)管誤入臨近血管(比如頸總動脈、椎動脈等),甚至誤入胸腔。此外，也可以防止導(dǎo)管(四)超聲引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈穿刺置管程序4.消毒7.5MHz高分辨率探頭。超聲引導(dǎo)置管分為以下四步：(1)探查明確腋靜脈，鎖骨上下靜脈的深度和直徑以及周圍的解剖結(jié)構(gòu)。(2)繼續(xù)縱向探查鎖骨下以確定最佳置管平面。(3)超聲引導(dǎo)下穿刺鎖骨下靜脈。(4)seldinger技術(shù)置入導(dǎo)管，超聲確定導(dǎo)管位置，若穿刺失敗更換穿刺點(diǎn)，如對側(cè)(五)超聲引導(dǎo)血管穿刺的質(zhì)控指標(biāo)(1)置管失敗危險因素(如以前有置管或置管失敗歷史、安置起搏器病史、胸頸部手術(shù)或感染史、血管畸形、骨骼畸形、凝血異常、無法實(shí)施Trendelenburg位等)。(2)穿刺成功率、穿刺次數(shù)、置管機(jī)械并發(fā)癥(誤穿動脈、血腫形成，血胸、氣胸、臂叢和膈神經(jīng)損傷、導(dǎo)管異位和心包填塞)、穿刺時間(進(jìn)針直至回抽有血的時間間隔)。(3)醫(yī)生對置管困難程度的主觀半定量評分。1.平面內(nèi)穿刺方法與平面外穿刺方法：見圖所示。A平面內(nèi)方式(血管長軸)B平面外方式(血管短軸)圖所示平面內(nèi)與平面外穿刺方法示意圖A.平面內(nèi)方式(血管長軸):穿刺針顯示在血管長軸切面聲像圖內(nèi)，其優(yōu)勢可觀察到整個穿刺針尖部，但若確保穿刺針持續(xù)位于平面內(nèi)難度較大，需實(shí)時調(diào)整超聲平面B.平面外方式(血管短軸):聲像圖顯示血管短軸，穿刺針垂直于超聲平面；此方式可顯示穿刺針位于血管中心，2.超聲引導(dǎo)血管穿刺操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)：見表所示。EQ\*jc3\*hps19\o\al(\s\up8(),)操作前55驟驟步555555555評估適應(yīng)證和禁忌證，核對醫(yī)囑、患者身份、知情同意書環(huán)境評估，開機(jī)自檢，輸入患者信息，準(zhǔn)備高頻線陣超聲探頭、無菌耦合劑、無菌透明探頭保護(hù)套、一次性中心靜脈導(dǎo)管包、局麻藥等、在因日川：手衛(wèi)生調(diào)整患者體位，穿刺前超聲協(xié)助置管：穿刺點(diǎn)評估定位持續(xù)監(jiān)測患者生命體征、SpO2、心電圖等情況戴無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，檢測一次性CVC包內(nèi)耗材，0～10U/ml肝素皮膚消毒≥30cm×30cm,待干后鋪消毒巾，最大化無菌屏障需要時25G針頭1～2ml1%利多卡因局部麻醉穿刺過程中超聲引導(dǎo)置管，選擇18G穿刺針，保持一定負(fù)壓緩慢進(jìn)針。利穿刺過程中超聲血管內(nèi)定位：導(dǎo)絲進(jìn)入15～20cm拔出穿刺針，通過導(dǎo)絲撤出擴(kuò)張器，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)送入導(dǎo)管，輕柔撤出導(dǎo)12～15cm。小兒按身高<100cm按置管深度(cm)=身高(cm)/10-1計(jì)算，身高>100cm按置管深度(cm)=身高(1分別回抽1縫合固