2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試消化系統(tǒng)考點(diǎn)

第三章、消化系統(tǒng)疾病第一單元食管、胃、十二指腸疾病本單元2023～2023年約考過l53題，其中胃食管反流病7題，食管癌21題，急性胃炎12題，慢性胃炎9題，消化性潰瘍約90題，胃癌l4題，本單元幾乎每年必考，每年l5～20題，出題點(diǎn)集中在臨床表現(xiàn)、診斷和治療方面，另一方面是手術(shù)適應(yīng)證和并發(fā)癥，應(yīng)重點(diǎn)掌握。此內(nèi)容考察形式常結(jié)合診斷和治療綜合進(jìn)行。一、胃食管反流?。?一)發(fā)病機(jī)制1.病因：(1)抗反流防御機(jī)制(抗反流屏障、食管對反流物的清除、黏膜對反流襲擊作用的抵抗力)減弱，最重要的是LES壓減低。(2)反流物對食管黏膜襲擊作用。2.病理：復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞增生，黏膜固有層乳頭向上皮腔面延長、固有層內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(重要為中性粒細(xì)胞)、糜爛及潰瘍，Barrett食管。＊＊（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀：燒心和反流、胸骨后疼痛、吞咽困難和吞咽疼痛；癔球癥。2.并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、Barrett食管（食管腺癌的重要癌前病變）。食管反流病尚有食管外的一些表現(xiàn)，如哮喘、發(fā)作性的哮喘、吸入性的肺炎、長期反復(fù)的咽炎、咽喉炎。＊（三）輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查：是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，能判斷病變的嚴(yán)重限度和有無并發(fā)癥，結(jié)合活檢可與其他因素引起來的食管病變鑒別。食管炎的內(nèi)鏡下分級目前國內(nèi)外采用洛杉磯分級法：正常：食管粘膜沒有破損。A級，一個或一個以上食管粘膜破損，長徑＜5mm。B級，一個或一個以上食管粘膜破損，長徑＞5mm，但沒有融合性病變。C級，食管粘膜有破損，但＜70%的食管周徑。D級，食管粘膜有破損，至少達(dá)成70%的食管周徑。2.24小時食管pH監(jiān)測：當(dāng)患者胃鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常時，可以行24小時食管pH監(jiān)測檢查。24小時食管pH監(jiān)測是公認(rèn)的診斷胃食管反流病的重要方法。有助于鑒別胸痛與反流的關(guān)系。（3）食管吞鋇X線檢查：診斷本病敏感性（4）食管滴酸實驗（acidperfusiontest）：對病人胸痛的鑒別有一定的幫助。在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性，且多在滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。（5）食管測壓：LES靜息壓為10～30mmHg，如LES＜6mmHg易導(dǎo)致反流。為該病的輔助診斷方法。（6）質(zhì)子泵實驗（PPI實驗）：囑病人服用PPI如奧美拉唑20mg，每日2次，假如癥狀得到控制，則PPI實驗陽性，有助于診斷RE。（四）診斷1.有明顯的反流癥狀。2.內(nèi)鏡下有也許的反流性食管炎表現(xiàn)。3.食管過度酸反流的客觀證據(jù)。＊＊(五)治療治療目的：控制癥狀、治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)、防止并發(fā)癥。1.一般治療：睡眠時取頭高腳低位，睡前不進(jìn)食、餐后不平臥，避免吃高月旨肪、巧克力、咖啡、濃茶等減少LES壓的食物(2023)。2.藥物治療：H2受體拮抗藥、促胃腸動力藥物、質(zhì)子泵克制藥(目前療效最佳的抑酸藥(2023)。3.維持治療：食管炎復(fù)發(fā)率高達(dá)70%～80%，需維持治療。H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵克制劑和西沙必利均可用于維持治療，以質(zhì)子泵克制劑效果最佳。4.抗反流手術(shù)治療：胃底折疊術(shù)，要掌握手術(shù)指征（嚴(yán)格內(nèi)科治療無效者）5.并發(fā)癥的治療：擴(kuò)張治療；手術(shù)治療；Barrett食管患者需嚴(yán)密隨訪。歷年試題1.胃食管反流病的重要發(fā)病機(jī)制不涉及（A）A.夜間胃酸分泌過多B.食管下括約肌壓力減少C.異常的下食管括約肌一過性松弛D.胃排空異常E.食管酸廓清能力下降2.男性，40歲，胸痛、反酸、燒心、噯氣2個月，胃鏡檢查食管粘膜未見明顯異常，最有助于明確診斷的檢查是（答案：C）（2023）A.上消化道氣鋇雙重造影B.C13尿素呼氣實驗C.24小時胃食管pH監(jiān)測D.腹部B超E.24小時心電監(jiān)測解析：對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行24小時胃食管PH監(jiān)測，如證實有食道過度酸反流，胃食管反流病診斷成立。3.減少胃內(nèi)酸度最有效的藥物是（D）（2023）A.H2受體拮抗劑B.含鋁抗酸劑C.抗膽堿能藥物D.質(zhì)子泵克制劑E.胃泌素受體拮抗劑二、食管癌（外科）三、胃、十二指腸的解剖（1）胃的解剖與生理（2）十二指腸的解剖（外科）四、急性胃炎＊（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.病因：感染、理化因素、應(yīng)激、缺血等。2.病理：胃黏膜以史世粒細(xì)胞浸潤為主，有充血、水腫、糜爛、出血等改變。3.發(fā)病機(jī)制：重要是有害因素直接或間接地削弱了胃粘膜防御機(jī)制的某些成分，即損傷因子與防御因子間的平衡遭破壞。＊＊（二）臨床表現(xiàn)起病急，上腹部疼痛、不適、納差，可有嘔血和黑糞，上腹部輕壓痛；應(yīng)激導(dǎo)致者常表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞。＊（三）診斷根據(jù)誘因、臨床表現(xiàn)，一般可做出臨床診斷。于出血后24～48小時行急診胃鏡檢查，因短期內(nèi)病變可消失，特別是NSAID或乙醇引起者(2023、2023)。＊（四）治療原則1.去除病因:避免進(jìn)一步損傷胃粘膜。2.減少胃內(nèi)酸度:可用抗酸劑或抑酸劑如H2受體拮抗劑治療，減少胃酸對胃粘膜的侵襲。3.加強(qiáng)胃粘膜的防御機(jī)制:可用硫糖鋁等增長對損傷因子的抵抗能力，使胃粘膜免遭破壞。4.合理飲食:減少食物對胃粘膜刺激，減輕胃承擔(dān)。5.對癥解決:解痙止痛藥物可緩解疼痛；對出血明顯者應(yīng)補(bǔ)充血容量、糾正休克，可采用冰生理鹽水l00～200ml加去甲腎上腺素8～16mg日服或經(jīng)胃管、胃鏡噴灑等措施止血治療。歷年試題1.非甾體抗炎藥引起急性胃炎的重要機(jī)制是（C）A.激活磷脂酶AB.克制前彈性蛋白酶C.克制前列腺素合成D.促進(jìn)胃泌素合成E.克制脂肪酶2.胃炎的急診胃鏡檢查應(yīng)在上消化道出血后（E）（2023）A.一周內(nèi)進(jìn)行B.5天內(nèi)進(jìn)行C.4天內(nèi)進(jìn)行D.3天內(nèi)進(jìn)行E.1～2天內(nèi)進(jìn)行3.急性糜爛性胃炎的確診應(yīng)依據(jù)（D）A.上消化道出血的臨床表現(xiàn)B.胃液分析C.X線胃腸鋇餐檢查D.急診胃鏡檢查E.腹部B超4.女，22歲，因服吲哚美辛數(shù)片后覺胃痛，今晨嘔咖啡樣胃內(nèi)容物400ml來診。既往無胃病史。首選的檢查是（D）A.糞便隱血實驗B.B型超聲檢查C.X線胃腸鋇餐D.急診胃鏡檢查E.胃液分析解析：服用非甾體抗炎藥為急性糜爛出血性胃炎常見病因，確診有賴于急診胃鏡檢查。五、慢性胃炎＊＊（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.病因：①Hp感染(最重要)(2023)。②自身免疫產(chǎn)生壁細(xì)胞和內(nèi)因子抗體，導(dǎo)酸分泌減少、維生素B12吸取不良、惡性貧血。③膽汁反流性胃炎：十二指腸液反流導(dǎo)致的胃竇部炎癥。④其他。＊＊（二）病理改變慢性胃炎是從淺表、逐漸向深擴(kuò)展至腺區(qū)，繼之腺體有破壞和減少（萎縮）的過程。①炎癥。胃黏膜層慢性炎癥。②萎縮。胃黏膜萎縮變薄，腺體減少。③腸化。胃腺體轉(zhuǎn)變成腸腺樣，筵生的腸上皮可發(fā)生不典型增生，中度以上不典型增生被認(rèn)為是癌前病變（2023）。根據(jù)病理檢查結(jié)果可進(jìn)行分類：①慢性非萎縮性胃炎。再細(xì)分為胃竇胃炎(Hp感染)、胃體胃炎(自身免疫)、全胃炎。(2023)②慢性萎縮性胃炎。再細(xì)分為自身免疫性胃炎(A型胃炎，胃酸分泌減少)、多灶萎縮性胃炎，胃酸分泌正?；蚱?(2023)。③特殊類型胃炎?；瘜W(xué)性、非感染性等。＊（三）臨床表現(xiàn)1.慢性胃炎可表現(xiàn)為消化不良、腹脹、反酸、納差、惡心、嘔吐等。2.胃體(自身免疫性)胃炎有貧血、明顯厭食、體重減輕等表現(xiàn)。＊＊（四）輔助檢查1.胃鏡及活組織檢查2.Hp檢測3.壁細(xì)胞抗體（PCA）：有助于慢性胃炎的分型診斷。（五）診斷：確診重要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活檢。＊＊（六）治療1.消除和避免引起急性胃炎的因素:戒除煙酒、避免服用對胃有刺激性的食物及藥物如NSAID等。2.飲食治療:原則與潰瘍病相似，多次少餐，軟食為主，避免生冷及刺激性食物，更重要的是根據(jù)病人的飲食習(xí)慣和數(shù)年經(jīng)驗，總結(jié)出一套適合自己的食譜。3.根除Hp:目前普遍推崇三聯(lián)療法，一種為膠體鉍劑加兩種抗菌藥，另一種為強(qiáng)抑酸劑加兩種抗菌藥。4.加強(qiáng)胃粘膜屏障藥物:可選用硫糖鋁等。5.對癥治療.歷年試題1.在我國，對于大多數(shù)慢性胃炎，重要病由于（D）A.藥物B.食物C.膽汁反流D.幽門螺桿菌E.物理因素2.慢性萎縮性胃炎的病理改變中屬癌前病變的是（B）(2023)A.明顯腸上皮化生B.中度以上不典型增生C.胃小凹上皮增生D.假幽門腺化生E.假幽門腺化生伴腸上皮化生3.哪項病理改變?yōu)榘┣安∽儯海–）A.炎癥細(xì)胞浸潤B.腺體萎縮C.中度以上不典型增生D.腸腺化生E.假性幽門腺化生4.關(guān)于萎縮性胃竇炎哪項是錯誤的（A）A.與自身免疫反映有關(guān)B.發(fā)生胃癌者較胃體胃炎多見C.胃酸正?；蜉p度障礙D.胃粘膜炎癥由淺變深E.HP附于胃竇粘膜上皮細(xì)胞上5.哪項不符合慢性萎縮性胃竇炎：（D）A.胃酸分泌正?；驕p少B.多有消化道癥狀C.血清促胃泌素正?；驕p少D.易發(fā)生惡性貧血E.抗壁細(xì)胞抗體陰性6.與慢性胃炎和消化性潰瘍有密切關(guān)系的病原菌為（B）（2023）A.空腸彎曲菌B.幽門螺桿菌C.胎兒彎曲菌D.鼠傷寒沙門菌E.副溶血性弧菌7.女性。51歲，間斷上腹疼痛2年，疼痛發(fā)作與情緒、飲食有關(guān)。查：上腹部輕壓痛。胃鏡：胃竇皺襞平坦，粘膜粗糙無光澤，粘膜下血管透見。此病例考慮診斷為（E）（2023）A.消化性潰瘍B.急性胃炎C.慢性淺表性胃炎D.胃癌E.慢性萎縮性胃炎解析：慢性胃炎診斷有賴于胃鏡，胃鏡所見符合慢性萎縮性胃炎表現(xiàn)。8.HP相關(guān)性胃炎推崇的治療方法:（C）A.單一用藥B.二種藥物聯(lián)合治療C.三種藥物聯(lián)合治療D.鉍劑+對癥治療E.鉍劑+硫糖鋁六、消化性潰瘍＊＊（一）概念消化性潰瘍病重要是指發(fā)生在胃和十二指腸球部的與胃液的消化作用有關(guān)的慢性潰瘍，胃酸\胃蛋白酶的消化作用是潰瘍形成的基本因互，故名。潰瘍是指粘膜缺損超過粘膜肌層者而言，故不同于糜爛。胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）各為獨(dú)立的疾病，但其流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)有共同之處。＊（二）病因和發(fā)病機(jī)制1.幽門螺桿菌感染（2023）2.胃酸和胃蛋白酶：消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸－胃蛋白酶的自身消化所致。3.藥物：非甾體抗炎藥（NSAID）最為顯著。4.遺傳因素5.胃十二指腸運(yùn)動異常6.應(yīng)激和心理因素7.吸煙攻御因子和防御因子平衡的失調(diào)，是發(fā)生消化性潰瘍病的一個很重要因素。＊＊3、病理改變潰瘍?yōu)閱蝹€或多個，直徑多小于10mm。潰瘍深者可累及胃壁肌層甚至漿膜層，潰破血管時引起出血，穿破漿膜層時引起穿孔。潰瘍愈合時周邊粘膜炎癥，水腫消退，粘膜重建，其下肉芽組織纖維化轉(zhuǎn)變?yōu)轳：?，周邊粘膜向其集中。＊＊＊（四）臨床表現(xiàn)1.DU：饑餓(胃排空，酸進(jìn)入腸)疼痛、進(jìn)食、緩解，半夜疼痛，痛醒。2.GU：進(jìn)食(刺激胃酸分泌)疼痛、饑餓、緩解。＊＊＊（五）并發(fā)癥出血、穿孔、梗阻、癌變(2023、2023)。＊＊（六）輔助檢查1.胃液分析；2.血清促胃液素測定；3.幽門螺桿菌檢查；4.糞隱血實驗；5.胃鏡檢查；6.x線鋇餐檢查。＊＊＊（七）診斷與鑒別診斷1.診斷：病史、胃鏡檢查（活檢）、上消化道X線鋇餐檢查可擬定診斷。2.鑒別診斷（1）慢性胃炎；（2）功能性消化不良；（3）肝、膽、胰腺疾?。唬?）促胃液素瘤；（5）癌性潰瘍初期。＊＊＊（八）治療1.治療目的：治療旨在消除病因、控制癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。2.一般治療：消除有害的環(huán)境因素，避免應(yīng)用致潰瘍藥物（如NSAID）和戒煙。合理膳食。避免精神緊張，減少心理壓力。勞逸結(jié)合。3.藥物治療(1）減少胃酸的藥物：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵克制劑、抗酸藥、抗膽堿能藥物。(2）根除HP治療(3）保護(hù)胃粘膜：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物。4.外科治療：由于內(nèi)科治療的進(jìn)展，目前僅限少數(shù)有并發(fā)癥者。手術(shù)適應(yīng)證為：(1)大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急解決無效時；(2)急性穿孔；急性穿孔診斷后8小時內(nèi)手術(shù)治療效果最佳(3)瘢痕性幽門梗阻；(4)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍；(5)胃潰瘍疑有癌變。歷年試題1.胃潰瘍底部常見動脈內(nèi)血栓機(jī)化，該處血栓形成的最重要機(jī)制是（B）（2023）A.潰瘍組織釋出多量組織凝血酶原B.潰瘍處動脈內(nèi)膜炎致內(nèi)膜粗糙C.潰瘍處動脈血流緩慢D.潰瘍處纖維化使動脈內(nèi)血流不規(guī)則E.胃液促進(jìn)凝血過程2..男，56歲。突發(fā)性右側(cè)肢體無力，伴頭痛、嘔吐，排黑便2次。有高血壓和糖尿病史5年。黑便因素很也許是（D）（2023）A.食管癌B.胃癌C.胃潰瘍D.急性胃粘膜病變E.胃底靜脈曲張破裂出血解析：顱內(nèi)病變等應(yīng)激可引起胃粘膜糜爛、出血，嚴(yán)重可形成急性潰瘍并形成大出血。3.女性，32歲，陣發(fā)性上腹痛2年，夜間加重，疼痛有季節(jié)性，冬季明顯，有返酸，為進(jìn)一步確診，首選的檢查方法是（A）（2023）A.X線鋇餐檢查B.CT檢查C.胃液細(xì)胞學(xué)檢查D.胃液分析E.B超解析：胃鏡是檢查消化性潰瘍首選方法。4.通過克制H＋、K＋-ATP酶而用于治療消化性潰瘍的藥物是（D）A.異丙嗪B.腎上腺皮質(zhì)激素C.雷尼替丁D.奧美拉唑E.苯海拉明5.消化性潰瘍治療中以下所選藥物中哪種是錯誤的（B）A.氫氧化鋁B.阿托品C.丙谷胺D.雷尼替丁E.奧美拉唑6.37歲，因反復(fù)上腹疼痛，做胃鏡檢查診斷為十二指腸球潰瘍，HP（+）。應(yīng)選擇下列哪組藥物治療最合適：（A）A.奧美拉唑＋CBS＋抗生素B.奧美拉唑＋阿托品C.硫糖鋁＋阿托品＋抗生素D.前列腺素＋硫糖鋁E.法莫替?。股?.診斷胃惡性潰瘍最有價值的是：（D）A.便隱血連續(xù)陽性B.胃液分析C.龕影直徑大于2.0cmD.胃鏡見潰瘍形狀不規(guī)則，底凸凹不平E.脫落細(xì)胞檢查有核變異細(xì)胞8.消化性潰瘍的命名是由于（D）A.潰瘍影響消化功能B.潰瘍局限于胃和十二指腸C.潰瘍由消化道功能穿孔引起D.潰瘍是由胃酸和胃蛋白酶作用形成E.潰瘍發(fā)生在消化道任何部位男性，35歲，胃潰瘍史5年，3月來上腹無規(guī)律疼，進(jìn)食后顯著，鋇透：胃粘膜增粗，紊亂，胃竇見l.0cm×1.5cm龕影9.該患者的診斷為：（C）A.胃潰瘍惡變B.復(fù)合性潰瘍C.胃潰瘍并慢性胃炎D.胃潰瘍并幽門梗阻E.胃潰瘍并胃粘膜脫垂10.如BP為8/6KPa，脈搏110次/分，煩躁，出汗，首選的解決是：（A）A.快速輸血B.口服去甲腎上腺素C.快速輸鹽水D.快速輸葡萄糖E.肌注立止血11.哪種病情需緊急手術(shù)：（D）A.穿透性潰瘍B.并幽門梗阻C.胃潰瘍可疑癌變D.大出血停止后不到l日，又有大出血E.反復(fù)上消化道出血，現(xiàn)又排柏油便七、胃癌（外科）第二單元肝臟疾病本單元2023～2023年約考過92題，其中肝硬化25題，門脈高壓癥l3題，肝性腦病l2題，肝膿腫l7題，肝癌25題，本單元幾乎每年必考，每年5～6題，出題點(diǎn)集中在臨床表現(xiàn)、診斷和治療方面，另一方面是輔助檢查，應(yīng)重點(diǎn)掌握。學(xué)習(xí)本單元要有較好的解剖、組織、生物化學(xué)基礎(chǔ)，否則不易理解、記憶。一、肝硬化＊＊（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.病因：病毒性肝炎、膽汁淤積、血流動力學(xué)改變致淤血性肝硬化、免疫紊亂等。2.分型：小結(jié)節(jié)性(直徑<3mm)、大結(jié)節(jié)性(直徑＞3mm，最大可達(dá)5cm以上)、大小結(jié)節(jié)混合性。＊＊（二）病理肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、假小葉形成(特性性變化)。＊＊＊（三）臨床表現(xiàn)1.代償期：最重要的表現(xiàn)是乏力、納差；休息和治療后緩解。2.失代償期(1)肝功能減退：1)全身癥狀：乏力、納差、厭油、腹脹、黃疸面色晦暗。2)出血傾向和貧血。肝臟合成凝血因子局限性，多伴有脾功能亢進(jìn)。3)內(nèi)分泌紊亂。肝臟對雌激素滅活局限性，雌激素過多。4)消化道癥狀。(2)門靜脈高壓：1)脾大與脾功能亢進(jìn)。2)側(cè)支循環(huán)建立和開放。食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張。3)腹水。失代償期最突出的表現(xiàn)，多為漏出液，與門靜脈高壓、低蛋白、ADH和醛固酮滅活局限性，有效循環(huán)血量局限性有關(guān)(2023)。(3)體征：肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈怒張、黃疸等。＊＊＊（四）并發(fā)癥（六大并發(fā)癥）1.上消化道出血；2.肝性腦?。?.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；4.肝腎綜合征；5.原發(fā)性肝癌；6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。＊（五）輔助檢查1.血常規(guī)；2.尿常規(guī)及尿三膽；3.肝功能實驗；4.免疫學(xué)檢查；5.腹水檢查；6.B型超聲波檢查；7.內(nèi)鏡檢查；8.X線檢查；9.放射性核素檢查；10.肝穿刺活組織檢查。＊（六）診斷與鑒別診斷1.診斷：病史，肝功能、輔助檢查提醒有靜脈曲張，肝活檢見假小葉形成即可確診(2023)。2.鑒別診斷：1.肝外膽管阻塞引起的繼發(fā)性膽汁性肝硬化2.原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）3.慢性活動性肝炎4.藥物性膽汁淤積5.炎癥性腸道疾病引起的膽道損害6.其他類型肝硬化＊＊＊（七）治療肝硬化無特效治療，關(guān)鍵在于初期診斷，針對病因和加強(qiáng)一般治療，以緩解病情和延長代償期；對失代償期重要是對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥。1.一般治療：高熱量、高蛋白飲食，休息，支持治療；避免進(jìn)食粗糙食物。2.藥物治療：抗纖維化及保肝治療。3.腹水治療：限制水、鈉，應(yīng)用利尿藥，提高血漿膠體滲透壓，放腹水和腹水濃縮回輸?shù)取?.手術(shù)治療。5.肝移植。歷年試題1.男性，38歲，患肝硬化3年，一周來畏寒發(fā)熱，體溫38℃左右，全腹痛，腹部明顯膨脹，尿量500ml/d。住院后經(jīng)檢查有以下體征，對目前病情判斷最故意義的是（D）A.蜘蛛痣及肝掌B.腹壁靜脈曲張呈海蛇頭樣C.脾腫大D.全腹壓痛及反跳痛E.腹部移動性濁音陽性解析：肝硬化可并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，表現(xiàn)為急性起病，腹痛，腹水迅速增長，體檢可見輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。2.肝硬化患者出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂,下列哪項不對的（D）A.醛固酮增多B.抗利尿激素增多C.雌激素增多D.腎上腺皮質(zhì)激素增多E.垂體前葉分泌功能受克制3.男性，45歲，因患肝硬變腹水用速尿后尿量每日超過2023ml，近日出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，伴惡心嘔吐，心電圖出現(xiàn)傳導(dǎo)和節(jié)律異常，其因素最也許是（A）A.低鉀血癥B.高鉀血癥C.低鈉血癥D.高鈉血癥E.低鎂血癥解析：肝硬化大量應(yīng)用速尿后容易產(chǎn)生低鉀血癥,可產(chǎn)生無力、惡心、嘔吐、心律失常等表現(xiàn)。4.肝硬化的病理變化及演變發(fā)展涉及以下四方面,除外（E）A.廣泛肝細(xì)胞變性環(huán)死B.再生結(jié)節(jié)形成C.假小葉形成D.肝內(nèi)血循環(huán)紊亂E.肝細(xì)胞內(nèi)脂肪浸潤5.關(guān)于肝腎綜合癥哪項是錯誤的（D）A.有交感神經(jīng)興奮,去甲腎上腺素增長B.腎前列腺素(PGS)合成減少C.常合并內(nèi)毒素血癥D.由于尿少,所以常并血鈉及血鉀的同時升高E.腎素--血管緊張素II系統(tǒng)活性增強(qiáng)6.引起肝硬化的肝炎病毒（D）A.只有乙型肝炎病毒B.甲型和乙型肝炎病毒C.乙型丙型肝炎病毒D.乙型丙型和丁型肝炎病毒E.乙型和戊型肝炎病毒7.酒精性肝硬化患者一般酗酒達(dá)成以下限度才會引起（D）A.每日攝入酒精20g連續(xù)2023B.每日攝入酒精40g連續(xù)2023C.每日攝入酒精60g連續(xù)2023D.每日攝入酒精80g連續(xù)2023E.每日攝入酒精100g連續(xù)20238.肝硬化結(jié)節(jié)形態(tài)的病理分類法共分4類,下列5項中哪項是錯誤的（B）A.大結(jié)節(jié)性肝硬化B.中結(jié)節(jié)性肝硬化C.小結(jié)節(jié)性肝硬化D.混合結(jié)節(jié)性肝硬化E.再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化9.肝硬化失代償患者下述哪項表現(xiàn)重要與肝功能減退有關(guān)（D）A.WBC下降B.右側(cè)胸腔積液C.腔壁靜脈曲張D.男性乳房發(fā)育E.肝淋巴液生成增多10.關(guān)于肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的治療哪項是錯誤的（E）A.自發(fā)性腹膜炎常在呼吸道或腸道感染后發(fā)生B.細(xì)菌重要為革蘭氏陰性桿菌C.宜2～3中抗生素聯(lián)合應(yīng)用D.抗生素選擇可根據(jù)治療反映及細(xì)菌培養(yǎng)給予調(diào)整E.抗生素應(yīng)用不宜超過一周,否則加重肝功能損害11.代謝障礙引起肝硬化的肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)下列哪項為非特性性的（B）A.Kayser-Fleischer角膜色素環(huán)B.血清銅增高C.血漿銅鹽蛋白明顯減少D.尿銅排泄增多E.肝臟銅含量增多12.肝病患者下列哪項對肝硬化最具診斷價值（E）A.蜘蛛痣B.肝掌C.r-球蛋白升高D.肝腫大E.吞鋇X攝片顯示食管下端蚯蚓狀充盈缺損13.肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎,最常見的致病菌為（A）A.大腸桿菌B.幽門螺桿菌C.腸球菌D.難辨梭狀芽胞桿菌E.金黃色葡萄球菌二、門靜脈高壓癥（外科）三、肝性腦?。ㄒ唬┎∫蚝桶l(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制迄今未完全明了。腦病的發(fā)生也許是多種因素綜合作用的結(jié)果。（1）氨中毒學(xué)說：氨代謝紊亂引起的氨中毒，影響氨中毒的因素有低鉀性堿中毒、攝入過多含氮物質(zhì)或上消化道出血導(dǎo)致的腸內(nèi)產(chǎn)氨增多、低血容量與缺氧、便秘、感染、低血糖、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥以及手術(shù)和麻醉等。（2）氨、硫醇和短鏈脂肪的協(xié)同毒性作用（3）神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：多巴胺、腦內(nèi)苯乙醇胺形成和增多對大腦皮質(zhì)的異?？酥?。＊＊（二）臨床表現(xiàn)急性肝性腦病患者起病數(shù)日即進(jìn)入昏迷直至死亡。慢性肝性腦病多為門體分流性腦病，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，終末期昏迷逐步加深，最后死亡。臨床上根據(jù)意識障礙限度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期：（1）一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。（2）二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常，定向力與理解減退，有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽性，撲翼樣震顫存在，腦電圖有特性性異常。（3）三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征連續(xù)或加重，大部分時間呈昏睡狀態(tài)，撲翼樣震顫可引出，錐體束征呈陽性，腦電圖有異常波形。（4）四期（昏迷期）神志完全喪失，淺昏迷時腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引起；深昏迷時，各種反射消失，肌張力減少，瞳孔常散大，有陣發(fā)性驚厥和喚起過度，腦電圖明顯異常。亞臨床或隱性肝性腦病，沒有任何臨床出現(xiàn)而被視為健康人，但在駕駛車輛時有發(fā)生交通事故的危險，患者腦電圖正常，而聽覺誘發(fā)電位（AEP）可出現(xiàn)異常。肝功能損害嚴(yán)重時，有明顯黃疸、出血傾向和肝臭、易并發(fā)感染、肝腎綜合征和腦水腫。＊（三）輔助檢查（1）血氨測定：慢性肝性腦病患者血氨多增高，急性肝衰竭者血氨多正常。（2）腦電圖檢查：肝性腦病典型的腦電圖改變具有診斷價值和預(yù)后意義。（3）誘發(fā)電位檢測：此方法變化大，較缺少特異性和敏感性。（4）心理智能測驗：對于診斷初期肝性腦病最有用。＊＊（四）診斷與鑒別診斷1.診斷：重要診斷依據(jù)為：（1）有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)；（2）精神紊亂、昏睡或昏迷；（3）肝性腦病的誘因；（4）明顯肝功能損害或血氨增高；（5）出現(xiàn)撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要的診斷價值。2.鑒別診斷：有無肝病病史、肝功能、血氨及腦電圖檢查有助于鑒別診斷。精神?。黄渌苍S引起昏迷的疾?。ㄈ缣悄虿?、低血糖、尿毒癥、腦卒中檔）＊＊＊（五）治療肝性腦病目前無特效療法，應(yīng)采用綜合治療措施。1.消除誘因。2.調(diào)整飲食：限制蛋白質(zhì)，飲食重要以糖類為主。3.減少毒物吸?。呵鍧嵞c道。乳果糖(被結(jié)腸細(xì)菌分解為乳酸和乙酸，可減少腸道pH,減少氨的吸取，促進(jìn)血液中的氨滲入腸道排出)；口服抗生素克制細(xì)菌生長(新霉素、甲硝唑)；益生菌制劑。4.精氨酸。5.支鏈氨基酸：可競爭性克制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。6.人工肝和肝移植。7.其他對癥治療。歷年考題1.氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用重要是影響（C）A.腦的蛋白質(zhì)代謝B.腦的脂肪代謝C.腦的能量代謝D.腦的酶代謝E.腦的血液代謝2.肝性腦病的誘因有以下幾項，除外（B）A.大量利尿放腹水引起電解質(zhì)紊亂B.長期蛋白質(zhì)攝入局限性引起神經(jīng)細(xì)胞變性C.便秘導(dǎo)致氨和毒素腸道吸取增長D.感染加重肝臟承擔(dān)E.消化道出血腸內(nèi)分解血液產(chǎn)氨3.有關(guān)肝性腦病，對的的治療是（E）A.患者狂躁不安時使用水合氯醛灌腸B.肥皂水灌腸清除腸腔積血C.靜脈使用甲硝唑克制腸道細(xì)菌生長D.低蛋白飲食E.口服乳果糖(4～6題共用題干)48歲，男性，肝硬化患者，有腹水。不規(guī)則服用利尿劑治療，二天來出現(xiàn)嗜睡。體檢：輕度黃疽，測血鈉120mmol/L，血鉀2.6mmol/L，氯化物92mmol/L，BUN10mmol/L，血pH7.5（C）4.患者肝昏迷的誘因是A.黃疸B.低血鈉C.低血鉀D.酸中毒E.氮質(zhì)血癥解析：不規(guī)則應(yīng)用利尿劑可引起低鉀低氯性堿中毒，引起血氨增高誘發(fā)肝性腦病。5.此時最佳的治療是靜脈滴注（E）A.谷氨酸鈉B.谷氨酸鈉＋精氨酸C.谷氨酸鈉＋谷氨酸鉀D.谷氨酸鈉＋左旋多巴E.谷氨酸鈉＋精氨酸+10%氯化鉀解析：低鉀低氯可引起堿中毒，是肝性腦病的誘因，應(yīng)糾正，并同時改善堿中毒及減少血氨。6.下列哪項體征對該例診斷有特性性意義（C）A.肌張力增強(qiáng)B.腱反射亢進(jìn)C.撲翼震顫陽性D.腹壁反射消失E.嗜睡解析：撲翼樣震顫是肝性腦病前驅(qū)期的特性性表現(xiàn)。四、肝膿腫（外科）五、肝癌（外科）第三單元膽道疾病（外科）第四單元胰腺疾病本單元2023～2023年約考過41題，其中急性胰腺炎31題，慢性胰腺炎3題，胰頭癌、壺腹部癌7題，本單元幾乎每年必考，每年l～3題，出題點(diǎn)集中在實驗室檢查、診斷與鑒別診斷方面，另一方面是臨床表現(xiàn)，應(yīng)重點(diǎn)掌握。常結(jié)合診斷和治療綜合考察。一、急性胰腺炎＊＊（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.病因：梗阻(膽石癥最常見)(2023)、暴飲暴食等。2.發(fā)病機(jī)制：共同通道受阻致胰管內(nèi)高壓，胰腺腺泡細(xì)胞破裂，胰液外溢，自身消化。＊（二）病理改變基本病理改變?yōu)椴煌薅鹊乃[、出血、壞死。（1）水腫型（間質(zhì)型）：胰腺腫大，間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤。（2）出血壞死型：胰腺腫大變硬、腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死。＊＊（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀①腹痛：首發(fā)癥狀，常在飲酒和飽餐后，多位于左上腹，疼痛劇烈呈連續(xù)性，向左腰背部束帶樣放射。②惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛不緩解。③腹脹和腹膜炎：麻痹性腸梗阻時明顯腹脹(2023,2023,2023)④休克：最常見并發(fā)癥，其因素是有效血容量局限性：緩激肽類致血管舒張；胰腺壞死釋放心肌克制因子使心肌收縮不良：并發(fā)感染或消化道出血。⑤水、電解質(zhì)紊亂：代謝性酸中毒、低鉀、低鎂、低鈣。⑥發(fā)熱：一般3～5d，超過1周考慮是否有繼發(fā)感染。2.體征①水腫型：上腹壓痛、腹脹、腸鳴音減弱。②出血型：腹膜刺激征；腹脹、腸鳴音減弱、腹水征；Grav-Tumer征(腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫斑)，Cullen征（臍周青紫斑）(2023)。＊＊＊（四）并發(fā)癥重要發(fā)生在急性出血壞死型胰腺炎。1.局部并發(fā)癥。胰腺壞死、急性胰腺假膿腫(2023,2023)(2周后壞死液化組織被包裹)、胰腺膿腫。2.全身并發(fā)癥：消化道出血；敗血癥和真菌感染；多器官功能衰竭(急性腎衰竭、急性呼吸衰竭、急性心衰竭)。＊＊＊（五）輔助檢查（1）血白細(xì)胞計數(shù)；（2）淀粉酶測定；（3）血清脂肪酶測定；（4）血清正鐵白蛋白（MHA）測定；（5）血鈣測定；（6）B超；（7）CT顯像。CT是診斷胰腺壞死最佳方法(2023、2023)。＊＊＊（六）診斷與鑒別診斷1.診斷：凡有急性發(fā)作的劇烈而連續(xù)性上腹痛、惡心、嘔吐，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限的3倍，影像學(xué)提醒胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變，排除其他急性癥可以診斷急性胰腺炎。臨床常用的評分系統(tǒng)有APACHE-Ⅱ和Ranson標(biāo)準(zhǔn)。前者較復(fù)雜，但準(zhǔn)確；后者有很好的臨床實用性。Ranson標(biāo)準(zhǔn)：入院時>55歲；血糖＞11mmol/L；白細(xì)胞＞16×109/L；AST>250U/L；LDH>350U/L。入院48小時后，血細(xì)胞比容下降＞10%；BUN上升＞1mmol/L；PaO2＜60mmHg；血鈣＜2mmol/L；堿缺少>4mmol/L；體液丟失＞6L。Ranson評分共11項，≥3項即可診斷急性重癥胰腺炎（SAP）。2.鑒別診斷：（1）消化性潰瘍急性穿孔；（2）膽石癥和急性膽囊炎；（3）急性腸梗阻；（4）心肌梗死＊＊（七）內(nèi)科治療1.胃腸減壓、禁食水(2023)。2.補(bǔ)充體液，防治休克。3.抗感染治療。4.營養(yǎng)支持。5.解痙鎮(zhèn)痛：禁用嗎啡，因可導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣。6.克制胰酶活性：抑肽酶。7.克制胰腺外分泌功能：H2受體拮抗藥、PPI(奧曲肽效果最佳)8.腹腔滲出液的解決：腹腔灌洗。8、外科治療手術(shù)原則：初期手術(shù)，清除壞死的胰腺及其周邊被胰酶消化的組織，晚期又發(fā)生胰腺壞死需再次手術(shù)。歷年試題1.急性胰腺炎出現(xiàn)下述表現(xiàn)提醒預(yù)后不良,除外（A）A.血清淀粉酶明顯升高B.血清白蛋白下降C.連續(xù)性的低血壓D.血鈣<1,75mmol/LE.呼吸窘迫2.我國急性胰腺炎最常見的病因是（B）A.暴飲暴食B.膽道疾病C.外傷D.大量飲酒E.高鈣血癥3.急性胰腺炎患者的血清淀粉酶幾小時開始升高（C）A.1小時B.4小時C.8小時D.16小時E.24小時4.急性胰腺炎治療中減少或克制分泌的措施如下,但除外（C）A.禁食B.胃腸減壓C.杜冷丁D.阿托品E.生長抑素5.下列哪項與重癥胰腺炎關(guān)系最大（D）A.低血鈉B.低血鉀C.低血鎂D.低血鈣E.低血磷6.下列哪項化驗陽性提醒出血壞死性胰腺炎也許（E）A.血淀粉酶明顯升高B.血脂肪酶明顯升高C.血膽紅素明顯升高D.血糖升高E.血清亞鐵血白蛋白陽性7.急性胰腺中引起胰腺自身消化病變過程中起重要作用的消化酶是（A）A.磷脂酶A,彈力蛋白酶,激肽酶B.淀粉酶C.脂肪酶D.胰蛋白酶,糜蛋白酶E.腸激酶8.出血壞死性胰腺炎,脅腹皮膚呈灰紫色斑稱之為（B）A.Cullen征B.Crey-Turner征C.Courvoisier征D.Murphy征E.Hanning征9.關(guān)于胰腺炎下列哪項是錯誤的（B）A.我國膽道疾病是胰腺炎的重要病因B.逆行胰膽管造影術(shù)是診斷急性胰腺炎的方法之一C.急性腮腺炎時血淀粉酶亦可升高D.腎上腺糖類皮質(zhì)激素可用于胰腺炎并發(fā)成人呼吸窘迫綜合癥E.急性胰腺炎應(yīng)用生長抑素治療是合適的10.下列哪項表現(xiàn)是非出血壞死性胰腺炎的特點(diǎn)（A）A.尿淀粉酶異常升高B.Crey-Turner征C.胰腺膿腫及假性囊腫D.Cullen征E.鈣皂斑二、胰頭癌和壺腹部周邊癌（外科）第五單元腸道疾病本單元2023～2023年約考過90題，其中Crohn病14題，潰瘍性結(jié)腸炎19題，腸易激綜合征2題，腸梗阻18題，結(jié)腸癌22題，腸結(jié)核15題，本單元幾乎每年必考，每年8～10題，出題點(diǎn)集中在臨床表現(xiàn)、診斷方面，另一方面是病因、病理方面，應(yīng)重點(diǎn)掌握。此內(nèi)容考察形式常結(jié)合臨床表現(xiàn)和治療綜合進(jìn)行。一、克羅恩?。–rohn?。ㄒ唬┎±砀淖兟匝仔匀庋磕[疾病，可累及所有消化道；有終生復(fù)發(fā)傾向。①分布：重要累及末端回腸和鄰近結(jié)腸(2023)，病變節(jié)段性分布，與正常組織分界清楚。②透壁性炎癥。③裂隙狀潰瘍，匍行性脂肪、鵝卵石樣改變(2023、2023)。④腸壁或腸系膜淋巴結(jié)可見非干酪樣壞死性肉芽腫(2023)。⑤淋巴細(xì)胞積聚。＊＊（二）臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥1.臨床表現(xiàn)(1)消化道癥狀：腹痛、腹瀉(無黏液膿血)、腹部腫塊、瘺道形成。(2)全身癥狀：發(fā)熱、營養(yǎng)不良。(3)多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、皮膚受累、眼部受累。2.并發(fā)癥：腸梗阻(最常見，多為不全性腸梗阻)、腹腔內(nèi)膿腫、腸穿孔、腸出血、癌變。＊（三）輔助檢查（1）大便常規(guī)；（2）腸鏡；（3）X線；（4）病理檢查＊＊＊（四）診斷與鑒別診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：本病的診斷是建立在臨床、X線、內(nèi)鏡和病理診斷的基礎(chǔ)上。(1)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：北京協(xié)和醫(yī)院提出以下標(biāo)準(zhǔn)供臨床診斷本病的參考：①臨床癥狀典型者均應(yīng)考慮本病的也許。②X線表現(xiàn)有胃腸道的炎性病變?nèi)缌严稜顫?、鵝卵石癥、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成等，病變呈節(jié)段性分布的。CT可顯示腸壁增厚的腸袢，盆腔或腹腔的膿腫。③內(nèi)鏡下見到跳躍式分布的縱形或匍行性潰瘍，周邊粘膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，或病變活檢有干酪樣壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。若同時具有①和②或③，臨床上可擬診為Crohn。鑒別診斷有困難時應(yīng)手術(shù)探查獲取病理診斷。(2)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)大體病理2)鏡下形態(tài)2.鑒別診斷（1）彌漫性空回腸炎：炎癥性腸病如累及全小腸者，即稱為彌漫性空回腸炎。該病好發(fā)于年輕者，重要臨床表現(xiàn)是腹痛、體重下降、腹瀉和發(fā)熱。X線檢查全小腸均不正常，基本改變與克羅恩病相似，特別是狹窄性改變。（2）潰瘍性結(jié)腸炎其與克羅恩病有許多相似之處＊＊（五）治療目前尚無特殊治療。解決原則是給予全身支持治療與緩解癥狀的有關(guān)治療。1.重要藥物治療：1）糖皮質(zhì)激素；2）氨基水楊酸制劑；3）免疫克制劑。2.手術(shù)治療適應(yīng)證：1）完全性腸梗阻；2）瘺管與膿腫形成；3）急性腸穿孔。二、潰瘍性結(jié)腸炎＊＊＊（一）病理改變1.分布?？梢岳奂八薪Y(jié)腸，直腸、乙狀結(jié)腸最多見(2023)；病變呈連續(xù)性非節(jié)段性分布。2.炎癥。累及黏膜和黏膜下層，不累及全層。3.隱窩膿腫。4.大片不規(guī)則狀潰瘍。5.反復(fù)修復(fù)導(dǎo)致炎性息肉。＊（二）臨床表現(xiàn)(1)消化道癥狀：①腹痛。下腹或左下腹陣痛，排便后緩解；左下腹壓痛或壓痛部位沿結(jié)腸走行。②腹瀉：多見黏液血便，腹瀉次數(shù)和血便的限度可以反映病情的輕重(2023)。(2)全身癥狀：發(fā)熱、衰弱、消瘦、貧血等。(3)腸道外表現(xiàn)：如關(guān)節(jié)炎、皮膚病變、眼病變；在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可緩解。＊（三）并發(fā)癥（1）中毒性結(jié)腸擴(kuò)張；（2）腸穿孔；（3）大出血；（4）息肉；（5）癌變（2023）；（6）小腸炎；（7）與自身免疫反映有關(guān)的并發(fā)癥；（8）其他并發(fā)癥＊（四）輔助檢查1.大便；2.腸鏡；3.X線；4.病理檢查＊（五）診斷與鑒別診斷1.診斷(1)慢性腹瀉+黏液膿血便＋腹痛(2023)。(2)結(jié)腸鏡(可見黏膜及黏膜下層的淺潰瘍；黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀、質(zhì)脆，出現(xiàn)炎性息肉，橋狀黏膜，結(jié)腸帶消失)或鋇灌腸檢查(可見多發(fā)性小潰瘍；黏膜粗亂或有顆粒樣改變；結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀；重型及急性暴發(fā)型不宜做此檢查，以免加重病情)(2023)，黏膜活檢。(3)除外細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎、血吸蟲(4)癥狀典型但無典型x線或結(jié)腸鏡表現(xiàn)列為疑診。2.鑒別診斷(1)結(jié)腸的感染性疾?。鹤黾?xì)菌學(xué)檢查以排除菌痢或其他細(xì)菌感染。(2)阿米巴腸炎：在潰瘍表面的分泌物或病人的新鮮糞便中，可以找到溶組織阿米巴的滋養(yǎng)體或包囊。(3)腸易激綜合征：糞便不會帶血，結(jié)腸鏡和影像檢查可以鑒別。(4)缺血性結(jié)腸炎：一般發(fā)生于年齡較大者，起病急，病程短，一般不累及直腸，而直腸是潰瘍性結(jié)腸炎的好發(fā)部位。(5)結(jié)腸Crohn病。＊＊（六）治療一般治療：休息、進(jìn)柔軟、易消化富營養(yǎng)飲食，補(bǔ)充多種維生素。貧血嚴(yán)重者可輸血，腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂。藥物治療：柳氮磺胺吡啶，思密達(dá)，比特諾爾，部位低者可用上述口服藥物加氫化可的松保存灌腸，出血嚴(yán)重者可加用止血藥物。有時需加用廣譜抗生素以控制繼發(fā)感染。外科治療：腸穿孔、嚴(yán)重出血、腸梗阻、癌變、多發(fā)性息肉、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸周邊膿腫或瘺管形成可手術(shù)治療。歷年試題1.關(guān)于Croho病哪項是錯誤的（A）A.Croho病又稱節(jié)段性腸炎,病變只發(fā)生在回腸和結(jié)腸B.Croho病常出現(xiàn)腸外損害C.Croho病國外報道1/3有家族史D.Croho病月50%出現(xiàn)抗結(jié)腸上皮抗體E.Croho病的感染學(xué)說需進(jìn)一步研究才干作出結(jié)論2.Croho病最有診斷意義的病理表現(xiàn)為（E）A.腸系膜淋巴結(jié)腫大B.腸粘膜多發(fā)性小潰瘍C.炎癥細(xì)胞浸潤達(dá)肌層D.干酪性壞死E.非干酪性肉芽腫形成3.Croho病的腸外表現(xiàn)有以下幾種,除外（C）A.硬化性膽管炎B.慢性活動性肝炎C.慢性心肌炎D.虹膜睫狀體炎E.關(guān)節(jié)炎4.Croho病治療哪項是不合適的（E）A.可應(yīng)用SASPB.可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素C.可應(yīng)用免疫克制劑D.有梗阻或穿孔可手術(shù)治療E.可長期應(yīng)用抗生素5.潰瘍性結(jié)腸炎的最多發(fā)生部位（A）A.直腸,乙結(jié)腸B.降結(jié)腸C.橫結(jié)腸D.升結(jié)腸E.回腸末端6.潰瘍性結(jié)腸炎的病理變化中哪項是錯誤的（E）A.可見充血,水腫,灶性出血B.可見腸腺隱窩膿腫C.可見沿結(jié)腸縱軸發(fā)展的淺小不規(guī)則潰瘍D.常出現(xiàn)炎性息肉E.腸壁或腸系膜淋巴可見非干酪性肉芽腫7.重度潰瘍性結(jié)腸炎臨床上有以下幾點(diǎn),除外（A）A.有膿血便,每日3~6次B.有發(fā)熱C.心率>90次/分D.血清蛋白<100g/LE.血沉>30mm/h8.輕中型潰瘍性結(jié)腸炎應(yīng)用柳氮磺胺吡啶治療,一般應(yīng)維持（E）A.1個月B.2個月C.3個月D.6個月E.1-2年9.潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生以下情況可考慮手術(shù)治療,除外（B）A.中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療元度B.暴發(fā)型潰結(jié)C.癌變D.膿腫和瘺管形成E.腸穿孔三、腸易激綜合征＊＊（一）臨床表現(xiàn)1.腹痛:以下腹和左下腹多見，排氣或排便后緩解(2023。2.腹瀉:一般每日3～5次左右，稀糊狀，多帶有粘液。3.便秘:糞便干燥，量少，呈羊糞狀，表面可附粘液。4.可伴有腹脹，排便不凈感。5.相稱部分患者可有失眠、焦急、抑郁、頭昏、頭痛等。＊（二）診斷1.以腹痛、腹脹、腹瀉或便秘為主訴，伴有全身性神經(jīng)癥狀（癥狀連續(xù)或反復(fù)超過3個月）2.一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)3.多次糞常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次）均陰性，糞隱血實驗陰性4.X線鋇劑灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸有激惹征象5.結(jié)腸鏡示部分患者運(yùn)動亢進(jìn)，無明顯黏膜異常，組織學(xué)檢查基本正常6.血、尿常規(guī)正常，血沉正常7.無痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史，實驗性治療無效（注：指甲硝唑?qū)嶒炛委熀屯Ｓ萌橹破罚┓仙鲜鰳?biāo)準(zhǔn)者，一般可作出臨床診斷。但要注意與一些表現(xiàn)隱匿或癥狀不典型的其它疾病鑒別，對診斷有懷疑者可選擇有關(guān)的進(jìn)一步檢查。（三）治療1.一般治療:通過解釋和心理輔導(dǎo)以消除患者的顧慮，建立良好的生活習(xí)慣。2.藥物治療:可用解痙劑、止瀉劑、導(dǎo)瀉劑、腸道動力感覺調(diào)節(jié)藥、抗抑郁藥等。四、腸梗阻（外科）五、結(jié)腸癌六、腸結(jié)核＊＊（一）病因和發(fā)病機(jī)制腸結(jié)核多由人型結(jié)核桿菌引起，約占90%以上?；颊叨嘤虚_放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，因經(jīng)常吞下含結(jié)核桿菌的痰液，可引起本病。＊（二）病理改變1.潰瘍型腸結(jié)核：環(huán)形潰瘍，長徑與腸軸垂直；腸壁結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪樣壞死；腸腔狹窄；腸系膜淋巴結(jié)可累及。2.增生型腸結(jié)核：腸壁局限性增厚變硬；腸腔狹窄、假性息肉形成、腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)可有干酪樣壞死。3.混合型。＊＊（三）臨床表現(xiàn)腹痛(多見于右下腹)、腹瀉(部分伴有黏液和膿血，不伴有里急后重)、腹部包塊(右下腹，固定，有壓痛)。青壯年多見，回盲部好發(fā)(含結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物停留時間久；回盲部淋巴組織豐富)(2023)。（四）輔助檢查：1.常規(guī)檢查：潰瘍型腸結(jié)核可有中度貧血。紅細(xì)胞沉降率多明顯加速。結(jié)核菌素實驗呈強(qiáng)陽性。糞便濃縮找結(jié)核桿菌有時可陽性，但只有痰菌陰性時才有診斷意義。2.X線胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸檢核對診斷本病有重要意義。在潰瘍型腸結(jié)核，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則充盈良好，稱為X線鋇劑跳躍征象?；啬c末段與盲腸粘膜皺襞粗亂、腸壁邊沿不規(guī)則；也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、回盲腸正常角度喪失。3.纖維結(jié)腸鏡檢查：可明確潰瘍和肉芽腫的性質(zhì)與范圍，并可作活組織檢查，對診斷有重要價值。＊＊（五）診斷與鑒別診斷1.診斷：(1)腹痛、腹瀉、右下腹壓痛、腹部包塊。(2)青壯年患者有肺結(jié)核，PPD(+)。(3)x線檢查發(fā)現(xiàn)跳躍征、腸腔狹窄、腸管變形、潰瘍。(4)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回盲部炎癥、潰瘍(潰瘍呈帶狀，長徑與腸軸垂直)、息肉、腸腔狹窄。(5)病理檢查發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫可確診或找到TB(2023、2023)。(6)抗結(jié)核治療2～6周有效。2.鑒別診斷（1）Crohn病；（2）右側(cè)結(jié)腸癌；（3）阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫。＊＊（六）治療目的是消除癥狀、提高機(jī)體抵抗力、促進(jìn)病灶愈合、防治并發(fā)癥。1.休息與營養(yǎng)支持治療。2.抗結(jié)核治療。3.對癥治療。4.手術(shù)治療。完全性腸梗阻、腸穿孔、腸道大出血內(nèi)科治療無效、合并腫瘤者。歷年試題1.腸結(jié)核腹痛多位于（D）A.上腹部B.臍周C.左下腹D.右下腹E.全腹部2.潰瘍型腸結(jié)核多見的臨床表現(xiàn)是（D）A.粘液膿血便B.鮮血便C.里急后重D.糊樣便E.便秘3.增生型腸結(jié)核的最常見癥狀就是（B）A.腹瀉B.便秘C.膿血便D.盜汗E.消瘦4.腸結(jié)核出現(xiàn)腹部腫塊最常見于（C）A.潰瘍型腸結(jié)核并局限性腹膜炎B.潰瘍型腸結(jié)核并腸曲及周邊組織粘連C.增生型腸結(jié)核D.潰瘍型腸結(jié)核同時有女性生殖器結(jié)核E.潰瘍型腸結(jié)核同時有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核5.女性，26歲，低熱，腹瀉3個月，大便為糊樣，無膿血。近1周陣發(fā)性臍周痛。查體：右下腹觸及4cm×5cm包塊，質(zhì)中檔，輕觸痛，腸鳴音亢進(jìn)。血沉67mm／h，PPD皮試強(qiáng)陽性，最也許的疾病是（A）A.腸結(jié)核（潰瘍型腸結(jié)核）B.盲腸癌C.右側(cè)卵巢囊腫D.闌尾炎E.闌尾周邊膿腫共用題干（6～7題）女性，25歲，低熱，腹瀉，糊樣便已3年，近3月加重。查體：右下腹5cm×5cm腫塊，質(zhì)中檔，較固定，輕壓痛6.為擬定診斷，應(yīng)做哪項檢查有助診斷（C）A.血沉B.血常規(guī)C.腸鏡檢查D.x線鋇透E.腹實驗性穿刺7.最大也許是哪種疾?。˙）A.右側(cè)結(jié)腸癌B.腸結(jié)核C.克隆病D.潰瘍性結(jié)腸炎E.血吸蟲病性肉芽腫七、結(jié)、直腸息肉（外科）第六單元闌尾炎（外科）第七單元直腸肛管疾病（外科）第八單元上消化道大出血本單元2023～2023年約考過l9題，其中，診斷7題，治療6題，病因4題，臨床表現(xiàn)2題?？碱}多為綜合性考察題目，考生需全面掌握消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。側(cè)重于上消化道出血。＊＊（一）病因1.概念：Treitz韌帶以上的消化道(食管、胃、十二指腸、胰、膽)(2023)病變導(dǎo)致的出血，稱上消化道出血；地魚指短照問內(nèi)出血＞1000ml或循環(huán)血量的20﹪。2.病因：消化性潰瘍、門靜脈高壓、急性胃黏膜損傷、胃癌、膽道出血、食管賁門黏膜撕裂等(2023,2023)。＊＊＊（二）臨床表現(xiàn)1.嘔血和黑便：是上消化道出血的特性性表現(xiàn)。2.失血性周邊循環(huán)衰竭：當(dāng)出血量大、失血較快時，循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量局限性，致心排血量明顯減少，可引起頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑蒙或暈厥等癥狀。并發(fā)急性腎功能衰竭時有尿量減少甚至尿閉。3.貧血和血象變化：上消化道大量出血后均有失血后貧血。4.發(fā)熱：出血后可出現(xiàn)低熱，連續(xù)3～5天。5.氮質(zhì)血癥：在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸取，血中尿素氮可暫時增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。多在出血后數(shù)小時開始升高，在24～48小時達(dá)高峰，但多不超過14.3mmol/L，3～4天后降至正常。＊＊＊（三）診斷1.上消化道出血診斷：(1)嘔血、黑糞、失血性周邊循環(huán)衰竭。(2)嘔吐物或糞隱血實驗陽性。(3)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容下降。2.出血量的估計(1)大便隱血實驗陽性：出血量＞5～10ml／d。(2)柏油樣便：出血量＞50～100ml／d。(3)嘔血：出血量＞250～300ml。(4)頭暈、心悸、乏力：出血量＞400～500ml／次。(5)周邊循環(huán)衰竭：出血量＞800～1000ml／次。3.出血是否停止的估計(1)黑糞需要幾天才干排凈、不能根據(jù)黑糞診斷繼續(xù)出血。(2)反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多、稀薄、暗紅色、腸鳴音亢進(jìn)：存在連續(xù)出血或再出血。(3)血紅蛋白連續(xù)下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞連續(xù)增高：存在連續(xù)出血或再出血。(4)循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液輸血后不改善或暫時改善：存在連續(xù)出血或再出血。(5)補(bǔ)液充足、尿量足夠的情況下氮質(zhì)血癥連續(xù)存在：存在連續(xù)出血或再出血。4.出血部位的判斷(2023)(1)黑糞一般提醒血在胃腸道內(nèi)存留時間>14h。(2)活躍的上消化道出血也有也許表現(xiàn)為便血，此時患者常會有血流動力學(xué)不穩(wěn)定和血紅蛋白下降。(3)小腸病變也許表現(xiàn)為黑糞或者便血。(4)腸鳴音亢進(jìn)和血BUN升高亦可提醒UGIB。(5)大便常規(guī)見到紅細(xì)胞提醒下消化道出血。5.病因診斷(1)病史：不能提供確診依據(jù)。消化性潰瘍：慢性、周期性、規(guī)律性腹痛，出血后腹痛緩解。急性胃黏膜損傷：NSAID藥物使用史、酗酒史、應(yīng)激史。食管靜脈曲張：乙肝史、飲酒史、肝硬化、腹水。胃癌：中年、上腹痛、納差、消瘦。(2)胃鏡：首選方法（2023、2023）。應(yīng)在出血24～48h內(nèi)進(jìn)行，否則一些病變會愈合而不能判斷病因；可以觀測食管、胃、十二指腸降段以上的消化道；可同時治療。(3)鋇餐：基本被胃鏡替代，重要用于胃鏡未發(fā)現(xiàn)病變，懷疑病變位于十二指腸降段以下的情況；活動性出血為禁忌，過早進(jìn)行可導(dǎo)致再出血，出血停止后幾天再進(jìn)行。(4)其他：患者大量出血，胃鏡和鋇餐做不了，選擇性動脈造影同時介入治療。＊＊＊（四）治療1.抗休克，補(bǔ)液治療。2.止血治療(1)止血藥物治療[垂體后葉素(2023)：可收縮內(nèi)臟小血管，減少門靜脈血流，起止血作用；但可導(dǎo)致血壓升高，誘發(fā)冠心病、心律失常、腹痛，對合并心血管疾病的病人應(yīng)慎用，同時硝酸甘油滴注可減少不良反映；用法是5％葡萄糖溶液200ml+垂體后葉素20U，在20min內(nèi)滴完]。(2)內(nèi)鏡止血治療。3.三腔二囊管：既是診斷方法，也是治療方法。4.介入治療：內(nèi)鏡是上消化道出血的首選診斷方法，一般在出血后立即或6～12h內(nèi)進(jìn)行，可擬定出血因素，并可在內(nèi)鏡下行止血治療。5.制酸藥應(yīng)用(2023、2023)：胃酸分泌的克制對控制和防止胃及十二指腸出血有重要意義，血小板的凝聚只有在pH＞6.0時才發(fā)揮作用，pH＜5.0時新形成的凝血塊會被迅速消化而不利于止血；胃內(nèi)pH的提高可克制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，從而穩(wěn)定已形成的血痂，有助于止血。6.手術(shù)治療。7.防止再次出血。歷年試題1.上消化道出血范圍是（C）A.賁門以上出血B.幽門以上出血C.Treitz韌帶以上出血D.空回腸交界處以上出血E.回盲部以上出血2.消化性大出血是指幾小時內(nèi)出血量多于：（C）A.500mlB.750mlC.1000mlD.1250mlE.1500ml3.上消化道出血最常見的病因是（A）A.消化性潰瘍B.膽道疾病C.急性糜爛性胃炎D.賁門粘膜撕裂癥E.肝硬化食管靜脈曲張破裂4.女，85歲，因大量嘔血、黑便送來急診。既往有冠心病，腎動脈硬化。立即給予輸血、補(bǔ)液及相應(yīng)的止血措施。對此患者指導(dǎo)液體入量及輸入速度最故意義的參考指標(biāo)是（A）A.中心靜脈壓B.肘靜脈壓C.血壓D.心率E.尿量解析：中心靜脈壓能較好地反映血容量的情況，有助于指導(dǎo)低血容量病人的擴(kuò)容治療。5.明確上消化道大出血因素的有效、可靠方法是（C）A.三腔管壓迫實驗BB型超聲檢查C.纖維內(nèi)窺鏡檢查D.選擇性腹腔動脈造影檢查E.X線鋇餐造影檢查6.男性，45歲，嘔血不止，煩躁，面色蒼白，出冷汗，此時應(yīng)一方面做哪項解決（A）A.快速輸血B.快速補(bǔ)液C.口服去甲腎上腺素D.肌注立止血E.手術(shù)止血7.男，65歲，上腹部無規(guī)律性隱痛2個月，因飲酒后嘔咖啡樣物150ml，柏油便300ml來診，無肝病史。查體：血壓90/60mmHg，脈搏100次/分，血紅蛋白90g/L，上腹部輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，其止血措施最佳選擇（B）A.維生素K1靜滴B.奧美拉唑靜注C.6-氨基己酸靜滴D.三腔二囊管壓迫E.垂體后葉素靜滴解析：患者有上腹部無規(guī)律性隱痛2個月，飲酒后出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變所致。給予抑酸治療。8.男性，40歲，胃潰瘍病史6年，半年來加重，以進(jìn)食后明顯，近2天來嘔血2次，排黑便4次，不宜選擇的治療是（B）A.口服去甲腎上腺素止血B.三腔二囊管壓迫止血C.輸血補(bǔ)液D.禁食E.肌注立止血第九單元腹膜炎本單元2023～2023年約考過31題，其中急性化膿性腹膜炎16題，腹腔膿腫3題，結(jié)核性腹膜炎l2題，本單元幾乎每年必考，每年2～5題，考點(diǎn)重點(diǎn)集中在臨床表現(xiàn)和診斷方面，另一方面是治療。應(yīng)重點(diǎn)掌握。三、結(jié)核性腹膜炎＊（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.病因：①多繼發(fā)于其他部位的原發(fā)結(jié)核病灶(腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核)。②腹腔內(nèi)病灶直接蔓延引起。③少數(shù)由血行播散引起(多為粟粒型肺結(jié)核)。2.感染途徑：腹腔內(nèi)結(jié)核灶直接蔓延(重要)、血行感染(次要)；無經(jīng)口感染(2023)。＊（二）病理改變1.滲出型。形成腹水，草黃色，少數(shù)為淡血性，偶見乳糜