骨科常見疾病的疼痛管理

北醫(yī)三院骨科鐘沃權(quán)骨科常見疾病的疼痛管理主要內(nèi)容無痛病房的管理流程骨科常見疾病的疼痛管理疼痛的定義及管理目標主要內(nèi)容骨科常見疾病的疼痛管理疼痛的定義及管理目標無痛病房的管理流程定義——組織損傷或潛在組織損傷

不愉快感覺和情感體驗——難受不爽——痛苦疼痛疼痛管理的目標少痛無痛美國疼痛學(xué)會—疼痛是第5大生命體征亞太地區(qū)疼痛論壇—消除疼痛是患者的基本權(quán)利第10屆國際疼痛學(xué)會大會—慢性疼痛是一種疾病“無痛”的希望醫(yī)生患者如何實現(xiàn)疼痛理念的演變主要內(nèi)容無痛病房的管理流程骨科常見疾病的疼痛管理疼痛的定義及管理目標骨科常見疾病的疼痛管理骨科常見疾病退變性骨關(guān)節(jié)病脊柱退變性疾?。▌趽p、頸椎病、腰椎間盤突出癥）骨腫瘤術(shù)后疼痛……骨折骨科常見疾病扭傷骨折退變性骨關(guān)節(jié)病脊柱退變性疾病（勞損、頸椎病、腰椎間盤突出癥）骨腫瘤術(shù)后疼痛……扭傷骨科常見疾病的疼痛管理管理原則綜合措施，有效、安全為主合理用藥（三階梯治療）先簡后繁，先無創(chuàng)、后有創(chuàng)相輔相成，綜合治療節(jié)省醫(yī)療資源，減輕醫(yī)療負擔先診斷、后治療（診斷性治療）骨科患者的兩大分類保守治療患者手術(shù)治療患者（≈門急診）（≈病房）保守治療（門急診）休息制動藥物（各有優(yōu)缺點）功能鍛煉手術(shù)治療（病房）術(shù)前鎮(zhèn)痛術(shù)中鎮(zhèn)痛（麻醉師）術(shù)后鎮(zhèn)痛無痛病房主要內(nèi)容骨科常見疾病的疼痛管理無痛病房的管理流程疼痛的定義及管理目標當我們有了PCA泵、

微創(chuàng)手術(shù)、

更多選擇的藥物…術(shù)后鎮(zhèn)痛是否已經(jīng)達到理想狀態(tài)？2003年美國術(shù)后疼痛調(diào)查ApfelbaumJ,etal.AnesthAnalg.2003;97:534-540一項美國家庭調(diào)查，以電話訪問方式隨機調(diào)查了250名最近接受過外科手術(shù)的成年人，詢問內(nèi)容包括：術(shù)后疼痛的程度、治療方式、藥物鎮(zhèn)痛滿意度、患者的教育背景、對術(shù)后疼痛的感受及鎮(zhèn)痛藥物等。在疼痛的患者中，86%屬于中重度或劇烈疼痛進行疼痛評估和制定疼痛治療方案仍僅占少數(shù)BenhamouD,etal.Pain2008;136:134-141.2004-2005;問卷調(diào)查歐洲7個國家，746所醫(yī)院1558名受訪者制定了具體的書面術(shù)后疼痛治療方案的僅占25%34%未進行任何疼痛評估進行了疼痛評估且在病歷中進行記錄的僅占44%“忍痛”會影響手術(shù)效果嗎？影響患者情緒狀態(tài)及生理機能變化影響術(shù)后功能鍛煉，影響手術(shù)效果影響患者滿意度，影響醫(yī)患和諧會！術(shù)后疼痛有效管理的障礙傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念是按需（PRN）給藥術(shù)后疼痛有效管理的障礙患者擔心告知醫(yī)生疼痛被認為是在抱怨擔心對鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生依賴性擔心藥物的不良反應(yīng)按需（PRN）給藥通常需要較長的時間才能實施對止痛藥物費用的顧慮疼痛管理并非是病房中最關(guān)注的問題……“無痛病房”能帶來什么？患者層面：醫(yī)護人員主動評估、治療疼痛，患者疼痛減少，生活質(zhì)量提高，進而更加配合功能康復(fù)鍛煉，提高手術(shù)預(yù)后效果感受到醫(yī)護人員的關(guān)心患者醫(yī)患關(guān)系更加和諧，提高滿意度將自己良好的體驗傳播給其他患者，減少恐懼提高他們手術(shù)的順應(yīng)性科室建設(shè)層面：鎮(zhèn)痛水平整體提高，管理創(chuàng)新的突破口增加科室凝聚力通過交流報道，提高科室在行業(yè)內(nèi)的知名度無痛病房開展的理論基礎(chǔ)--術(shù)后疼痛三階梯術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛三階梯（建議）非阿片類鎮(zhèn)痛藥:NSAIDs（選擇性/非選擇性）

和

局部浸潤麻醉第一階梯和間斷應(yīng)用阿片類藥物第二階梯和局部外周神經(jīng)阻滯(可留置導(dǎo)管)和應(yīng)用緩釋阿片類藥物第一階梯輕度術(shù)后疼痛第二階梯中度術(shù)后疼痛第三階梯重度術(shù)后疼痛CrewsJC.JAMA.2002;288:629-632.多模式鎮(zhèn)痛盡早開始鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛《骨科常見疼痛的處理專家建議》發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間

提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療治療方案、劑量、途徑及用藥時間個體化最終目標是應(yīng)用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會，中華骨科雜志2008;28(1):78-81目標1234524小時內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時疼痛頻率≤3次術(shù)后患者盡早進行無痛功能鍛煉患者疼痛評分≤3消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒疼痛處理的目標降低術(shù)后并發(fā)癥6無痛病房執(zhí)行的4維配套方案醫(yī)生診療層面護士護理層面患者教育層面公司合作層面1、醫(yī)生層面疼痛評估----流程患者入院后護士和醫(yī)生分別對患者進行快速有效的疼痛評估，并將評估結(jié)果記錄在《評估表》和病歷中。護士于患者入院當時進行疼痛評估，此后每日對患者進行2次評估(在護理巡視測量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時進行)，或根據(jù)醫(yī)囑進行評估，并記錄在《疼痛評估表》中。若患者主訴疼痛，護士及時進行評估，反饋醫(yī)生處，并記錄入《疼痛評估表》中。醫(yī)生根據(jù)護士評估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時對患者進行詳細的疼痛評估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時間、活動時疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時對患者進行疼痛評估。對于護士報告患者主訴疼痛，并且評估疼痛評分≥4分，醫(yī)生應(yīng)進行詳細的疼痛評估，必要時進行相關(guān)的體格檢查和輔助檢查。疼痛評估結(jié)果記錄入病程記錄中。對于疼痛評估≥4分的患者，護士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后進行追蹤評估(肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時)，然后每4小時對患者進行評估一次，直至疼痛評分＜4分，特殊情況時遵醫(yī)囑進行疼痛評估，并及時反饋至醫(yī)生處。溝通醫(yī)生疼痛評估主訴疼痛估疼痛評估結(jié)果反饋詳細評估并制定治療方案護士患者312追蹤評估方案2、醫(yī)生層面疼痛評估：方法和原則中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志2008;28(1):78-81主要使用“視覺模擬評分法(VisualAnalogue

Scale/Score，VAS”進行疼痛評估；對于交流困難的患者，如兒童（3-5歲）、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者，運用Wong-Baker

面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）進行評估

3、護士層面：疼痛評估記錄表護士對入院患者的疼痛評估均記錄于《疼痛評估表中》表頭部分于患者入院時首次疼痛評估時填寫此表將作為醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)依據(jù)4、患者層面—疼痛日記疼痛評估疼痛評分≤3即輕度疼痛疼痛評分4~6即中度疼痛疼痛評分≥7即重度疼痛NSIADs(如雙氯酚酸鈉、塞來昔布等)+非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等NSIADs藥物+鹽酸曲馬多/弱阿片類藥物非藥物治療等鹽酸曲馬多/強阿片類藥物/+輔助藥物?非藥物治療等反復(fù)評估，及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提