前列腺癌-課件(演示)講課教案

前列腺癌

的中西醫(yī)診治(zhěnzhì)中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)張亞強(qiáng)第一頁(yè)，共85頁(yè)。前言(qiányán)前列腺癌是男性生殖系腫瘤中的重要疾病，在美國(guó)前列腺癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中居第一位，死亡率居第二位，僅次于肺癌。我國(guó)前列腺癌患者的發(fā)病率雖遠(yuǎn)低于西方(xīfāng)國(guó)家，但近年來(lái)呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)。第二頁(yè)，共85頁(yè)。前言(qiányán)原因與生活方式的改變、人們壽命的延長(zhǎng)及醫(yī)療保健和診斷水平的提高有關(guān)。前列腺癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)差異很大，最高可達(dá)150/10萬(wàn)男性人口，而最低為1/10萬(wàn)男性人口。前列腺癌發(fā)病率的相關(guān)危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素可分為三類：明確的、可能的及潛在的。第三頁(yè)，共85頁(yè)。明確的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素年齡：前列腺癌流行病學(xué)顯著特點(diǎn)是與年齡呈正相關(guān)，50歲以后其發(fā)病率及死亡率接近(jiējìn)呈指數(shù)增長(zhǎng)。其發(fā)病率在小于39歲時(shí)為1/10萬(wàn)，40-59歲期間為1/103，而60-79歲期間則為1/8。第四頁(yè)，共85頁(yè)。明確的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素種族：前列腺癌發(fā)病率在不同人種之間存在顯著差異。發(fā)病率及死亡率由高至低依次為黑人、白人、黃種人。家族史:前列腺癌患者(huànzhě)的親屬發(fā)病率增高。

第五頁(yè)，共85頁(yè)?？赡?kěnéng)的危險(xiǎn)因素食物(shíwù)脂肪，甾體類激素、催乳素及雌激素等對(duì)于正常前列腺及前列腺癌生理變化均發(fā)揮著重要作用，但與患前列腺癌危險(xiǎn)性的相關(guān)性尚不明確。

第六頁(yè)，共85頁(yè)。潛在的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素

維生素A、維生素D、金屬鎘及輸精管結(jié)扎術(shù)等。

第七頁(yè)，共85頁(yè)。病因?qū)W

兩種存在(cúnzài)形態(tài)：組織型或潛在型：在50歲以上約占30%，在80歲以上占60%~70%。臨床型：美國(guó)男性一生中約1/6將表現(xiàn)出此型。前列腺癌生長(zhǎng)源于細(xì)胞生長(zhǎng)與細(xì)胞死亡之間平衡的打破，腫瘤細(xì)胞增殖和死亡速度均加快。生殖細(xì)胞系突變、DNA甲基化、腫瘤抑制基因及癌基因、雄激素受體突變及生長(zhǎng)因子和上皮-基質(zhì)的相互作用等都對(duì)前列腺癌的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。

第八頁(yè)，共85頁(yè)。病理(bìnglǐ)表現(xiàn)

前列腺癌主要發(fā)生在50歲以上男性。大多數(shù)發(fā)生于腺體外周帶或后葉的腺泡腺管上皮。病理類型以腺癌為主，其次為移行(yíxínɡ)細(xì)胞癌，極少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌?？山?jīng)常有多個(gè)病灶，但不能肯定是多個(gè)原發(fā)病灶或是單一原發(fā)病灶的播散。

第九頁(yè)，共85頁(yè)。病理(bìnglǐ)表現(xiàn)病理分級(jí)常用Gleason評(píng)分系統(tǒng)，將主要原發(fā)病變區(qū)分為1-5級(jí)，將次要病變區(qū)也分為1-5級(jí)，1級(jí)分化最好(zuìhǎo)，5級(jí)分化最差，兩者級(jí)數(shù)相加就是組織學(xué)評(píng)分所得分?jǐn)?shù)，應(yīng)為2-10分。評(píng)分為2-5分為高分化，6-7分為中分化，8-10分為低分化。評(píng)分越高，惡性度越高，預(yù)后越差。Gleason評(píng)分為8-10分時(shí)，腫瘤為非激素依賴性的比率較大。第十頁(yè)，共85頁(yè)。病理(bìnglǐ)表現(xiàn)潛伏癌或偶發(fā)癌：常是在診斷為良性前列腺增生的患者(huànzhě)行經(jīng)尿道電切術(shù)后病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)告潛伏癌或偶發(fā)癌的發(fā)生率存在很大差異，約3.5%-21%。

第十一頁(yè)，共85頁(yè)。病理(bìnglǐ)表現(xiàn)術(shù)前病理學(xué)檢查：手指引導(dǎo)經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)直腸穿刺活檢已應(yīng)用多年，但準(zhǔn)確性較差，對(duì)較早期的癌結(jié)節(jié)確診(quèzhěn)率較低。經(jīng)直腸針吸細(xì)胞學(xué)檢查具有一定的優(yōu)點(diǎn)，其操作損傷小，具有一定的診斷準(zhǔn)確率，但病理學(xué)界對(duì)其評(píng)價(jià)不一，有認(rèn)為無(wú)顯著價(jià)值。臨床多依據(jù)患者血PSA篩查結(jié)果，結(jié)合肛診及B超等影象學(xué)檢查，前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，多采用6-13針穿刺法，可獲較高檢出率。

第十二頁(yè)，共85頁(yè)。病理(bìnglǐ)表現(xiàn)

前列腺癌其它(qítā)病理類型包括導(dǎo)管癌、肉瘤、癌肉瘤及前列腺繼發(fā)腫瘤等。

第十三頁(yè)，共85頁(yè)。臨床表現(xiàn)：多數(shù)前列腺癌患者(huànzhě)早期病變局限無(wú)癥狀，少數(shù)可有早期排尿梗阻癥狀，晚期可出現(xiàn)一些特異性癥狀。

第十四頁(yè)，共85頁(yè)。局部(júbù)表現(xiàn)局部癥狀(zhèngzhuàng)包括尿道梗阻和腫瘤局部擴(kuò)散對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)的影響。表現(xiàn)為逐漸加重的尿流緩慢、尿頻急、尿流中斷。癌引起排尿困難和血尿常屬晚期，局限性病變引起梗阻常急性發(fā)生并不斷加重。第十五頁(yè)，共85頁(yè)。局部(júbù)表現(xiàn)尿路梗阻癥狀剛出現(xiàn)時(shí)不論患者(huànzhě)本人還是醫(yī)生都易忽視，尿流率輕度下降，PSA輕度升高，常在18-20月內(nèi)出現(xiàn)急性尿潴留。約40%的患者(huànzhě)以急性尿潴留為首發(fā)癥狀。

第十六頁(yè)，共85頁(yè)。局部(júbù)表現(xiàn)病變范圍廣泛侵犯尿道膜部時(shí)可產(chǎn)生(chǎnshēng)尿失禁。侵犯包膜及附近神經(jīng)周圍淋巴結(jié)時(shí)，可局部疼痛，壓迫坐骨神經(jīng)可下肢放射性疼痛。直腸受壓時(shí)可出現(xiàn)排便困難。腫瘤沿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致輸尿管受壓時(shí)，可有腰痛、腎積水表現(xiàn)，雙側(cè)者出現(xiàn)少尿、腎衰。前列腺導(dǎo)管癌及移行細(xì)胞癌常出現(xiàn)血尿伴尿頻。腫瘤侵及精囊時(shí)可有血精。

第十七頁(yè)，共85頁(yè)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)癥狀骨轉(zhuǎn)移是前列腺癌常見癥狀，部分患者以轉(zhuǎn)移灶癥狀就醫(yī)，而無(wú)前列腺局部原發(fā)癥狀。任何骨骼均可被侵犯，依次為骨盆、腰椎、胸椎、肋骨和股骨。骨轉(zhuǎn)移癥狀表現(xiàn)(biǎoxiàn)為持續(xù)性骨痛，靜臥時(shí)明顯，可引起病理性骨折甚至截癱。第十八頁(yè)，共85頁(yè)。遠(yuǎn)處(yuǎnchǔ)轉(zhuǎn)移癥狀其它轉(zhuǎn)移癥狀可有皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、肝腫大、淋巴結(jié)腫大。下肢淋巴回流受阻時(shí)出現(xiàn)下肢浮腫(fúzhǒng)。腦轉(zhuǎn)移時(shí)致神經(jīng)功能障礙。肺轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)咳嗽、咳血、胸痛等。晚期患者可出現(xiàn)食欲不振、消瘦、貧血。

第十九頁(yè)，共85頁(yè)。前列腺癌分期(fēnqī)體系前列腺癌分期體系：使用最為廣泛的是A-D分期系統(tǒng)，北美地區(qū)比較常用(chánɡyònɡ)。國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)(UICC)推薦使用的TNM分期系統(tǒng)，歐洲使用廣泛。兩種分期方法大致對(duì)應(yīng)。

第二十頁(yè)，共85頁(yè)。A-D分期(fēnqī)系統(tǒng)A期：指前列腺潛伏癌或偶發(fā)癌，多在前列腺增生行手術(shù)切除標(biāo)本、或尸解行前列腺病理學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)而確診(quèzhěn)。A1期：組織學(xué)檢查腫瘤在顯微鏡下少于或等于3個(gè)高倍視野，且為高分化。A2期：組織學(xué)檢查腫瘤在顯微鏡下少于或等于3個(gè)高倍視野，但為中低分化；或多于3個(gè)高倍視野。

第二十一頁(yè)，共85頁(yè)。A-D分期(fēnqī)系統(tǒng)B期：腫瘤結(jié)節(jié)(jiéjié)局限于前列腺包膜內(nèi)。B1期：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)(jiéjié)，局限于前列腺一葉內(nèi)，結(jié)節(jié)(jiéjié)直徑小于或等于1.5cm。B2期：多個(gè)結(jié)節(jié)(jiéjié)，侵犯范圍大于一葉，或結(jié)節(jié)(jiéjié)直徑大于1.5cm。

第二十二頁(yè)，共85頁(yè)。A-D分期(fēnqī)系統(tǒng)C期：腫瘤侵犯前列腺被膜或鄰近器官。C1期：侵犯前列腺被膜，但未侵犯精囊(jīngnáng)。

C2期：侵犯膀胱頸、三角區(qū)或精囊(jīngnáng)。

第二十三頁(yè)，共85頁(yè)。A-D分期(fēnqī)系統(tǒng)D期：腫瘤(zhǒngliú)有區(qū)域淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

D1期：侵犯主動(dòng)脈分叉以下盆腔淋巴結(jié)。

D2期：侵犯主動(dòng)脈分叉以上淋巴結(jié)或有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

第二十四頁(yè)，共85頁(yè)。A-D分期(fēnqī)系統(tǒng)該分期系統(tǒng)簡(jiǎn)單實(shí)用，易于掌握，但分期較為粗糙，對(duì)B期、C期的腫瘤(zhǒngliú)估計(jì)常偏低。B2期患者行根治性切除術(shù)后病理檢查證實(shí)，腫瘤(zhǒngliú)局限于前列腺包膜內(nèi)僅占50%，余均有包膜外侵犯。

第二十五頁(yè)，共85頁(yè)。TNM分期(fēnqī)系統(tǒng)

此系統(tǒng)依據(jù)原發(fā)腫瘤(T)局部(júbù)情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(N)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況(M)對(duì)前列腺癌進(jìn)行全面系統(tǒng)的分期。

第二十六頁(yè)，共85頁(yè)。TNM分期(fēnqī)系統(tǒng)Tx：無(wú)法估測(cè)原發(fā)腫瘤。

T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

T1：肛診及影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)腫瘤，前列腺穿刺活檢證實(shí)為癌。

T1a：在切除(qiēchú)前列腺組織病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌體積小于切除(qiēchú)組織的5%。

T1b：在切除(qiēchú)前列腺組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌體積大于切除(qiēchú)組織的5%。

T1c：臨床檢查未發(fā)現(xiàn)癌，血清PSA增高。

第二十七頁(yè)，共85頁(yè)。TNM分期(fēnqī)系統(tǒng)T2：腫瘤(zhǒngliú)局限于前列腺內(nèi)。

T2a：侵犯前列腺一葉的1/2或更少。

T2b：侵犯一葉的1/2以上，僅限于一葉。

T2c：侵犯前列腺的兩葉。

第二十八頁(yè)，共85頁(yè)。TNM分期(fēnqī)系統(tǒng)T3：腫瘤穿透前列腺被膜向外延伸，可侵犯精囊(jīngnáng)。

T3a：穿透一葉被膜向外延伸。

T3b：穿透兩葉被膜向外延伸。

T3c：穿透被膜侵犯精囊(jīngnáng)。

第二十九頁(yè)，共85頁(yè)。TNM分期(fēnqī)系統(tǒng)T4：腫瘤侵犯除精囊外其它臨近組織。

T4a：腫瘤侵犯膀胱(pángguāng)頸和/或外括約肌和/或直腸。

T4b：腫瘤侵犯肛提肌和/或與盆壁固定。

第三十頁(yè)，共85頁(yè)。TNM分期(fēnqī)系統(tǒng)

Nx2：目前檢查結(jié)果無(wú)法估測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(qíngkuàng)。

N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：有單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大直徑小于或等于2cm。

N2：有單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大直徑介于2cm~5cm，或有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑小于5cm。

N3：有單個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大徑大于5cm。

第三十一頁(yè)，共85頁(yè)。TNM分期(fēnqī)系統(tǒng)Mx：不能估測(cè)是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1a：有非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M1b：有骨轉(zhuǎn)移。

M1c：其它部位轉(zhuǎn)移。

TNM分期系統(tǒng)的特點(diǎn)(tèdiǎn)是分期更為精確，但應(yīng)用時(shí)較為復(fù)雜。

第三十二頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)

前列腺癌診斷包括分期和組織學(xué)類型(lèixíng)，主要依據(jù)前列腺活組織檢查或前列腺手術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)檢查，及其它影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查可為前列腺癌分期提供依據(jù)。第三十三頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)直腸指診及血清PSA檢查是判斷患者是否(shìfǒu)患前列腺癌的最有效的、首選的檢查方法。第三十四頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)診斷過程：行血清PSA篩查或行肛診。PSA升高或指診可疑(kěyí)患者，在B超引導(dǎo)下行前列腺系統(tǒng)穿刺活檢。病理診斷明確后通過影像學(xué)明確臨床分期，從而確定治療原則及方法。

第三十五頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)直腸指診：早期診斷有局限性，檢出者腫瘤多已穿透包膜。非早期患者，以直腸指診篩查到的B期患者術(shù)后標(biāo)本行病理(bìnglǐ)檢查，有40%~60%病變已達(dá)C期或D期。前列腺癌主要來(lái)源于前列腺外周帶或后葉，直腸指診可較早發(fā)現(xiàn)，所以40歲以上男性應(yīng)每年進(jìn)行一次直腸指診檢查。

第三十六頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)前列腺特異性抗原(kàngyuán)(PSA)：是前列腺癌最具特異性的瘤標(biāo)，是由前列腺上皮細(xì)胞所分泌的絲氨酸蛋白酶，半衰期約3.15天。第三十七頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)正常情況下，富含PSA的前列腺腺泡內(nèi)容物與淋巴系統(tǒng)之間存在由內(nèi)皮層、基底細(xì)胞層和基底膜構(gòu)成的屏障相隔。當(dāng)腫瘤或其他病變破壞了這道屏障時(shí)，腺管內(nèi)容物即可漏入淋巴系統(tǒng)，并入血循環(huán)，導(dǎo)致(dǎozhì)血PSA水平升高。第三十八頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)臨床常用0~4ng/ml的PSA正常(zhèngcháng)范圍為標(biāo)準(zhǔn)篩選前列腺癌，其敏感性為78.7%，特異性為59.2%，假陽(yáng)性率為25%，假陰性率為38~48%，結(jié)果不能令人滿意。究其原因是PSA只是前列腺上皮細(xì)胞標(biāo)記物，而不是前列腺癌細(xì)胞的標(biāo)記物。第三十九頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)前列腺癌可引起PSA水平升高，前列腺良性增生、前列腺炎性病變及梗死等均可使其升高。為了提高PSA對(duì)前列腺癌的鑒別診斷(zhěnduàn)能力，許多學(xué)者提出了不同的PSA指數(shù)對(duì)其進(jìn)行校正，簡(jiǎn)述如下：

第四十頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)游離PSA(F-PSA)與總PSA(T-PSA)的比值(F/T)：1993年Christensson等首先報(bào)道了F/T在前列腺癌鑒別診斷中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)前列腺癌組F/T比值(0.18)顯著小于良性(liánɡxìnɡ)前列腺增生組(0.28)，P<0.0001。第四十一頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，總PSA水平4~10ng/ml之間時(shí)，F(xiàn)/T對(duì)鑒別前列腺病變的良惡性、減少不必要活檢(huójiǎn)具重要意義。F/T比值在0.1~0.25之間，應(yīng)穿刺活檢(huójiǎn)。F/T比值>0.25時(shí)，前列腺癌可能性極小，小于10%；F/T比值<0.1時(shí)，前列腺癌可能性極大，大于80%，應(yīng)穿刺活檢(huójiǎn)。第四十二頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)PSA速度(PSAV)：是指PSA水平年平均升高速度。正常情況下，PSA隨著年齡(niánlíng)增長(zhǎng)而緩慢線性升高。前列腺癌患者PSA變化是突然升高，PSAV突然加快。PSAV特點(diǎn)在于能夠縱向反映PSA變化及病變的演變，提高對(duì)前列腺癌的早期監(jiān)測(cè)。第四十三頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)前列腺癌與BPH的PSAV之間有顯著差異，分別為2.18ng/ml/yr和0.48ng/ml/yr。有人提出以PSAV值0.8ng/ml/yr作為鑒別良惡性(èxìng)的參考指標(biāo)。

第四十四頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)PSA密度(PSAD)：指單位體積前列腺組織的PSA含量(hánliàng)，為PSA值與前列腺體積之比值。良性細(xì)胞平均PSA含量(hánliàng)比癌細(xì)胞穩(wěn)定，單位體積癌組織PSA升高值是良性組織的10倍。第四十五頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)血清PSA水平超出該體積前列腺應(yīng)有的PSA上限時(shí)，應(yīng)懷疑前列腺癌存在。PSA為4~10ng/ml的患者，PSAD可顯著減少惡性病變漏診(lòuzhěn)率。PSAV受B超測(cè)量的前列腺體積影響甚大，臨床應(yīng)用有局限性。

第四十六頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)前列腺酸性磷酸酶(PAP):在無(wú)PSA檢查之前應(yīng)用較廣，因敏感性及特異性均很低，現(xiàn)基本(jīběn)不用。

第四十七頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)B超檢查：無(wú)創(chuàng)性檢查方法(fāngfǎ)，可較早發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)結(jié)節(jié)樣改變，有助于早期診斷及觀察療效。超聲檢查可經(jīng)腹部或直腸進(jìn)行，經(jīng)直腸檢查效果最佳。前列腺癌超聲檢查典型表現(xiàn)為前列腺外周帶低回聲占位。超聲檢查是前列腺癌診斷及分期的重要手段。

第四十八頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)前列腺系統(tǒng)活檢：在超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰行前列腺系統(tǒng)穿刺活檢已成為臨床常規(guī)檢查方法。血清PSA水平>10ng/ml，或4~10ng/ml之間，而F/T比值升高，或直腸指診可疑的患者均應(yīng)行穿刺活檢。系統(tǒng)活檢可了解腫瘤范圍、估計(jì)腫瘤的Gleason評(píng)分及確定前列腺尖部或膀胱(pángguāng)頸部腫瘤位置，避免手術(shù)切緣陽(yáng)性。

第四十九頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)同位素骨掃描：可發(fā)現(xiàn)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移灶?？杀萖線片早約6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。假陽(yáng)性率較高，診斷(zhěnduàn)時(shí)宜慎重。

第五十頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肺及骨骼轉(zhuǎn)移灶。骨骼轉(zhuǎn)移灶典型征象是成骨性破壞(pòhuài)，骨小梁消失，有時(shí)有溶骨性改變。最常見轉(zhuǎn)移部位是骨盆和腰椎，其次是胸椎、肋骨和股骨。

第五十一頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)

CT及MRI：都能顯示前列腺與周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，一般無(wú)法(wúfǎ)行定性診斷，僅作為分期診斷方法。對(duì)于早期病變的診斷都有局限性，一般認(rèn)為MRI較CT更有診斷價(jià)值，分期更為準(zhǔn)確。有報(bào)告認(rèn)為MRI發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶要早于骨掃描。

第五十二頁(yè)，共85頁(yè)。診斷(zhěnduàn)腹腔鏡：對(duì)懷疑存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行腹腔鏡淋巴結(jié)活檢術(shù)，可提高前列腺癌臨床(línchuánɡ)分期準(zhǔn)確性，從而為進(jìn)一步治療打下基礎(chǔ)。

第五十三頁(yè)，共85頁(yè)。治療(zhìliáo)前列腺癌的治療必須因人而異(yīnrénéryì)，治療方法需與患者預(yù)期壽命、社會(huì)關(guān)系、家庭及經(jīng)濟(jì)狀況相適應(yīng)。目前僅手術(shù)和放療有希望治愈前列腺癌，且只適于數(shù)量有限的患者，很多療法僅是姑息性，僅能緩解癥狀。第五十四頁(yè)，共85頁(yè)。治療(zhìliáo)前列腺癌患者自然病程較長(zhǎng)，腫瘤生長(zhǎng)速度相對(duì)較慢，老年人預(yù)期壽命較短等，疾病的緩解對(duì)許多(xǔduō)患者意味著治愈。以臨床常用的A-D分期系統(tǒng)為依據(jù)，簡(jiǎn)述各期腫瘤的治療方法。

第五十五頁(yè)，共85頁(yè)。治療(zhìliáo)

前列腺癌的各種治療方法：

(1)密切隨訪觀察：適用于A1期患者，定期復(fù)查血PSA水平及相應(yīng)(xiāngyīng)影象學(xué)檢查，以確定患者病變是否有進(jìn)展。

第五十六頁(yè)，共85頁(yè)。治療(zhìliáo)(2)內(nèi)分泌治療：前列腺癌分為激素(jīsù)依賴性及非激素(jīsù)依賴性兩類，兩者分別約占90%及10%左右。第五十七頁(yè)，共85頁(yè)。治療(zhìliáo)首選全激素阻斷療法，即藥物(yàowù)去勢(shì)(黃體激素釋放激素（LHRH）激動(dòng)劑，抑那通3.75mg皮下注射，每月一次)或手術(shù)去勢(shì)加服抗雄激素藥物(yàowù)（氟他胺250mg每日3次或康士得50mg每日1次）。其次是單純?nèi)?shì)療法。再其次是單獨(dú)使用抗雄激素藥物(yàowù)。

第五十八頁(yè)，共85頁(yè)。治療(zhìliáo)

(3)放射治療：部分患者放療可達(dá)到治愈前列腺癌目的(mùdì)，國(guó)內(nèi)外均有較廣泛應(yīng)用。較為嚴(yán)重并發(fā)癥如放射性直腸炎、膀胱炎致刺激癥狀及潰瘍等。第五十九頁(yè)，共85頁(yè)。治療(zhìliáo)放射治療包括內(nèi)放射、外放射及姑息性放療等。近年來(lái)國(guó)外開展較多的是內(nèi)放射治療，可通過在B超或CT監(jiān)視下將小的放射性棒均勻置于前列腺內(nèi)而達(dá)到治療作用(zuòyòng)。骨轉(zhuǎn)移病灶局部放療可以緩解轉(zhuǎn)移灶引起的骨痛。

第六十頁(yè)，共85頁(yè)。治療(zhìliáo)(4)化學(xué)治療：主要是作為晚期前列腺癌的輔助治療，或用于消滅潛在(qiánzài)的轉(zhuǎn)移灶。適宜化療的前列腺癌患者是指手術(shù)后或放療后腫瘤復(fù)發(fā)、對(duì)內(nèi)分泌治療不敏感的原發(fā)性腫瘤。

第六十一頁(yè)，共85頁(yè)。治療(zhìliáo)5)手術(shù)治療：包括根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)等。對(duì)晚期腫瘤患者(huànzhě)為解除其膀胱頸部梗阻可行姑息性的經(jīng)尿道電切除術(shù)，目的僅在于緩解梗阻癥狀，改善患者(huànzhě)生存質(zhì)量，無(wú)治愈意義。第六十二頁(yè)，共85頁(yè)。治療(zhìliáo)臨床分期為A2期、B期甚至C1期的患者均可行根治性前列腺切除術(shù)，其中包括保留神經(jīng)的根治術(shù)、擴(kuò)大的根治術(shù)等，手術(shù)途徑(tújìng)可經(jīng)恥骨后、經(jīng)會(huì)陰開放手術(shù)及經(jīng)腹腔鏡下根治切除術(shù)，但手術(shù)限于73歲以下患者。

第六十三頁(yè)，共85頁(yè)。治療(zhìliáo)6)冷凍療法：有文獻(xiàn)(wénxiàn)報(bào)道，前列腺癌經(jīng)會(huì)陰冷凍后，患者生存率與相應(yīng)分期的患者行根治性切除術(shù)后生存率相同。其主要并發(fā)癥是暫時(shí)性尿道皮膚漏。

第六十四頁(yè)，共85頁(yè)。治療(zhìliáo)2．前列腺癌各期的治療方法：

A1期：密切隨診觀察。

A2期、B期：患者年齡73歲，根治性前列腺切除術(shù)+輔助性放療(fànɡliáo)或化療；患者年齡>73歲，內(nèi)分泌治療+輔助性放療(fànɡliáo)或化療。

C期、D期：內(nèi)分泌治療+輔助性放療(fànɡliáo)或化療，其中C1期可視患者具體情況確定是否可行根治性前列腺切除術(shù)。

第六十五頁(yè)，共85頁(yè)。治療(zhìliáo)內(nèi)分泌治療的具體方法：

5年以上的長(zhǎng)期全激素阻斷或聯(lián)合內(nèi)分泌治療與單獨(dú)行去勢(shì)治療患者生存率無(wú)明顯(míngxiǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖然在患者骨痛等癥狀緩解速度上前者略快一些，但前者費(fèi)用約是后者的2倍，現(xiàn)已不在強(qiáng)調(diào)全激素阻斷或聯(lián)合內(nèi)分泌治療。第六十六頁(yè)，共85頁(yè)。治療(zhìliáo)依不同內(nèi)分泌治療的療效由強(qiáng)至弱并結(jié)合患者的易接受程度依次(yīcì)排列為：

LHRH激動(dòng)劑+抗雄激素藥物

睪丸切除術(shù)+抗雄激素藥物

單用LHRH激動(dòng)劑

睪丸切除術(shù)

單用抗雄激素藥物

第六十七頁(yè)，共85頁(yè)。治療(zhìliáo)目前已有LHRH拮抗劑（諾雷德3.6mg每月1次共3次腹部皮下注射）應(yīng)用的報(bào)道，抗雄激素藥物藥效的提高使其單獨(dú)應(yīng)用也可達(dá)到(dádào)去勢(shì)效果，因此前列腺癌的內(nèi)分泌治療將隨著新藥的不斷涌現(xiàn)而不斷發(fā)展變化。

第六十八頁(yè)，共85頁(yè)。中醫(yī)(zhōngyī)治療中醫(yī)文獻(xiàn)無(wú)前列腺癌之說(shuō)，但有類似記載與描述，屬中醫(yī)淋證、癃閉、痛證、血證等范疇。前列腺癌發(fā)生是內(nèi)因(nèiyīn)、外因相互作用的結(jié)果，包括六淫外邪侵襲，飲食勞逸所傷及臟腑功能失調(diào)。由于病因不一，病機(jī)有異，臨床癥情復(fù)雜，變化多端，常幾種病機(jī)相互關(guān)聯(lián)，而表現(xiàn)出虛實(shí)夾雜之證。病機(jī)大致分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻滯、腎氣虧虛三型。第六十九頁(yè)，共85頁(yè)。中醫(yī)(zhōngyī)治療對(duì)于前列腺癌，沒有公認(rèn)的病因病機(jī)、辨證(biànzhèng)施治規(guī)律可遵循。因此對(duì)病因?qū)W研究有待進(jìn)一步深入。檢查方法與診斷學(xué)研究?jī)H采用中醫(yī)的望、聞、問、切之四診方法，很難對(duì)其作出準(zhǔn)確診斷。應(yīng)充分吸收和借鑒現(xiàn)代科學(xué)有關(guān)新技術(shù)、新方法、新手段以豐富傳統(tǒng)中醫(yī)四診內(nèi)容。第七十頁(yè)，共85頁(yè)。中醫(yī)(zhōngyī)治療前列腺癌的臟腑病變(bìngbiàn)主要責(zé)之腎與膀胱，也與老齡和其他臟腑虛衰有關(guān)系。病機(jī)為濕熱內(nèi)聚，或瘀血內(nèi)停，或疫毒凝結(jié)或嗜食辛辣，或年老腎衰等，可分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻滯、腎氣虧虛三型。辨證論治應(yīng)為今后主要研究思維方法，但這一領(lǐng)域的研究尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，樣本也較小，仍需深入研究。第七十一頁(yè)，共85頁(yè)。中醫(yī)(zhōngyī)治療單方驗(yàn)方研究也出現(xiàn)(chūxiàn)了可喜苗頭，如有可能，應(yīng)使之能夠產(chǎn)業(yè)化、商品化。前列腺癌病因復(fù)雜，潛伏期長(zhǎng)，單靠某一種治療方法往往難以奏效，需運(yùn)用綜合手段與多種方法配合治療以豐富治療方法，拓寬治療思路。第七十二頁(yè)，共85頁(yè)。中醫(yī)(zhōngyī)治療隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的不斷深入，越來(lái)越多的中藥活性成分被提取(tíqǔ)，對(duì)于中藥療效的認(rèn)識(shí)也越來(lái)越客觀，真實(shí)，具體。劉雪莉從枸杞子50%乙醇提取(tíqǔ)物中分得單體化合物莨菪亭并證明有顯著抑制前列腺癌PC3細(xì)胞增殖活性，為開發(fā)以枸杞子有效成分為治療前列腺疾病的新藥提供了依據(jù)。第七十三頁(yè)，共85頁(yè)。中醫(yī)(zhōngyī)治療周智恒治療經(jīng)驗(yàn)：基本方有生黃芪、熟地、炒黨參、全當(dāng)歸、炮山甲、土茯苓、山慈姑、蛇莓、天龍、炙鱉甲、炙龜板、杭芍、甘草。認(rèn)為治療關(guān)鍵是藥效能使體內(nèi)雄激素降至最低水平。滋陰益腎、益氣扶正、祛瘀除癌、解毒軟堅(jiān)中藥(zhōngyào)能使患者體內(nèi)雄激素降低，PSA、PAP下降至正常，并維持恒定水平。第七十四頁(yè)，共85頁(yè)。中醫(yī)(zhōngyī)治療李輔仁治療經(jīng)驗(yàn)：認(rèn)為前列腺癌患者下元虧虛，天癸漸竭，行睪丸摘除術(shù)后，腎之精氣驟減，天癸枯竭，沖任二脈空虛，致氣血失和，陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能紊亂，而出現(xiàn)潮熱、汗出等一系列癥狀。臨床一般可分為肝腎陰虛(yīnxū)、脾腎陽(yáng)虛兩型。有時(shí)可兼夾瘀血、痰濕、氣郁等?；痉綖樯斓亍⑸捷侨?、女貞子、黃精、菟絲子、枸杞子、地骨皮、杭白菊、茯苓、浮小麥、澤瀉、甘草。第七十五頁(yè)，共85頁(yè)。中醫(yī)(zhōngyī)治療王沛治療經(jīng)驗(yàn)：治本為先，標(biāo)本兼顧。治則以祛毒補(bǔ)腎、活血散結(jié)、清利濕熱、益氣養(yǎng)陰。基本方為龍葵、生首烏、女貞子、生黃芪(huángqí)、干蟾皮、莪術(shù)、夏枯草、菟絲子、補(bǔ)骨脂、豬苓、茯苓。第七十六頁(yè)，共85頁(yè)。中醫(yī)(zhōngyī)治療侯成欽治療經(jīng)驗(yàn)：自擬扶正除濕飲：女貞子、旱蓮草、人參、知母、龜板、黃柏、蒼術(shù)、懷牛膝、薏苡仁、黃芪、防己、甘草(gāncǎo)、阿膠、豬苓、茯苓、澤瀉。對(duì)于癥狀減輕以至消除有效。第七十七頁(yè)，共85頁(yè)。中醫(yī)(zhōngyī)治療有報(bào)告運(yùn)用中藥(zhōngyào)配合化療、雌激素綜合治療。中藥(zhōngyào)選用南、北沙參、天麥冬、光杏仁、半支蓮、白花蛇舌草、川黃柏、豬茯苓、莪術(shù)、生苡仁、天龍、露蜂房、玄胡索、補(bǔ)骨脂、丹參、生甘草等?；熕幬镉帽戆⒚顾?、順鉑并給予內(nèi)分泌雌激素乙底酚，結(jié)果取得較好的療效。中藥(zhōngyào)扶正抗癌，可減輕化、放療的毒副作用，提高免疫功能，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。第七十八頁(yè)，共85