血證中醫(yī)臨床護(hù)理學(xué)講義

血證中醫(yī)臨床護(hù)理學(xué)講義學(xué)習(xí)目標(biāo)1掌握血證的概念、分類、病因病機(jī)、護(hù)治原則、主要護(hù)理問題與護(hù)理措施。2熟悉血證的討論范圍、診斷與鑒別診斷、證治分類。3了解血證的歷史沿革及健康教育。

一、概述

（一）定義

凡由多種原因，引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證，也即是說，非生理性的出血性疾患。一、概述（二）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系西醫(yī)學(xué)中多種急慢性疾病所引起的出血，均可按中醫(yī)血證辨證論治。

咳血吐血一、概述咳血的定義

血由肺及氣管外溢，經(jīng)口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血，亦稱為嗽血或咯血。一、概述吐血的定義

血由胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色紅或紫暗，常夾有食物殘?jiān)Q為吐血，亦稱為嘔血。

一、概述

（三）歷史沿革

1《內(nèi)經(jīng)》對(duì)血證的各種出血病證都作了記載，并對(duì)引起出血的原因及部位，血證的預(yù)后有所論述；

2《金匱要略》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今；一、概述（三）歷史沿革3《備急千金要方》收載了一些治療血證有效的方劑，如犀角地黃湯；4《濟(jì)生方.失血論治》認(rèn)為失血可由多種原因?qū)е拢骸八轮?，因大虛損，或飲酒過度，或強(qiáng)食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”而對(duì)血證的病機(jī)強(qiáng)調(diào)因于熱者多；一、概述（三）歷史沿革5明代《醫(yī)學(xué)正傳.血證》率先將各種出血病癥歸納在一起，并以“血證”之名概之。6《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記.吐血》提出了著名的治吐血三要法，強(qiáng)調(diào)了行血、補(bǔ)肝、降氣在治療吐血中的重要作用；今之療吐血者，大患有二：一則專用寒涼之味，如苓、連、山梔、四物湯。黃柏、知母之類，往往傷脾作泄，以致不救；一則專用人參，肺熱還傷肺，咳嗽愈甚。宜行血不宜止血，宜補(bǔ)肝不宜伐肝，宜降氣不宜降火一、概述（三）歷史沿革7《景岳全書.血證》將引起出血的病機(jī)概括為“火勝”“氣傷”?！把?jiǎng)又?，惟火惟氣耳?清.唐容川《血證論》提出了止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的治血四大法則。血的生成血液的循行氣與血的關(guān)系

二、病因病機(jī)1.血的生成飲食物脾胃運(yùn)化營氣津液兩者結(jié)合+肺氣化合腎精化血生成血《靈樞.決氣》“中焦受氣取而汁，變化而赤，是謂血?！薄鹅`樞.營衛(wèi)生會(huì)》“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！?/p>

血液循行的必備條件脈管系統(tǒng)的完整性全身各臟腑發(fā)揮正常生理功能心主血脈、肺朝百脈、脾主統(tǒng)血、肝主藏血2.血液的循行氣對(duì)血的作用：“氣為血之帥”，氣能生血、氣能行血、氣能攝血血對(duì)氣的作用：“血為氣之母”，血能生氣、血能載氣3.氣與血的關(guān)系感受外邪

飲食失調(diào)情志過極勞倦過度久病或熱病之后

二、病因病機(jī)

（一）病因感受外邪

病因病機(jī)風(fēng)熱燥等外邪濕熱之邪損傷肺絡(luò)咳血衄血便血尿血侵犯腸道下焦病因病機(jī)飲酒過多濕熱辛辣厚味酒食不節(jié)損傷胃腸衄血吐血出血損傷脾胃飲食失調(diào)濕熱蘊(yùn)結(jié)脾失統(tǒng)血病因病機(jī)郁怒傷肝肝火犯胃咳血衄血吐血肝火犯肺情志過極胃絡(luò)受傷損傷肺竅肺之絡(luò)脈病因病機(jī)勞心、勞力或房勞過度心脾腎受損陰虛虛火妄動(dòng)氣虛不攝血出血脈絡(luò)受傷勞倦過度病因病機(jī)久病、熱病久病入絡(luò)耗傷氣陰氣虛血失攝納陰虛火旺脈絡(luò)受傷瘀血阻滯久病或熱病之后血溢脈外血不循經(jīng)

二、病因病機(jī)

（二）病機(jī)1.基本病機(jī)：火熱偏盛、迫血妄行及氣虛不攝，血溢脈外兩類。2.病位：五臟六腑3.病性：虛——陰虛、氣虛實(shí)——火熱亢盛

三、診斷要點(diǎn)1、鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外傷，倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻衄。2、齒衄：血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。

三、診斷要點(diǎn)3、咳血（1）病位：血由肺、氣道由來出處：經(jīng)口隨咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出性狀：血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼，痰中帶血；（2）病史：多有慢性肺系病史；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉、痰培養(yǎng)、胸片、CT、氣管鏡等三、診斷要點(diǎn)4、吐血（1）病位：胃（食道、十二指腸、膽道）出處：經(jīng)口隨嘔吐而出

性狀：血色多為咖啡色或紫暗色，也可以鮮紅色，常夾有食物殘?jiān)蛭竷?nèi)容物，柏油便或暗紅便；（2）病史：胃痛、脅痛、黃疸等；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：胃鏡、鋇餐等三、診斷要點(diǎn)5、便血（1）有胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、憩室或肝硬化等病史；（2）大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：大便潛血試驗(yàn)陽性。三、診斷要點(diǎn)6、尿血（1）小便中混有血液或夾有血絲；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：小便在顯微鏡下可見紅細(xì)胞。三、診斷要點(diǎn)7、紫斑（1）肌膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)；（2）紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作；女性多見；（3）重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血或崩漏；（4）輔助檢查：明確出血的原因。

四、鑒別診斷1、鼻衄（1）與外傷鼻衄鑒別：因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在損傷的一側(cè)，且經(jīng)局部止血治療不再出血，沒有全身不適癥狀.

（2）與經(jīng)行衄血鑒別：經(jīng)行衄血又名倒經(jīng)、逆經(jīng)，其發(fā)生與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，多于經(jīng)期或經(jīng)行前出現(xiàn)。

四、鑒別診斷2、齒衄齒衄與舌衄相鑒別：齒衄為血自齒縫、牙齦溢出；舌衄為血出自舌面，舌面上如有針眼樣出血點(diǎn)。四、鑒別診斷咳血與吐血相鑒別：相同點(diǎn)：兩者均經(jīng)口而出不同點(diǎn)：血的來源、血的特點(diǎn)、前驅(qū)癥狀及痰與大便不同。四、鑒別診斷3．咳血（2）咳血與肺癰相鑒別：肺癰咯血多由風(fēng)溫轉(zhuǎn)變而來，常為膿血相間，氣味腥臭，初期見風(fēng)熱襲肺的證候，咯膿血階段多伴有壯熱、煩渴、胸痛、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等熱毒熾盛證候。四、鑒別診斷3．咳血（3）咳血與口腔出血相鑒別：鼻咽部、齒齦及口腔其他部位出血的患者，常為純血或隨唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病變的相應(yīng)癥狀。四、鑒別診斷4．吐血（1）與咳血相鑒別（2）排除鼻腔、口腔及咽喉出血，這些部位出血，血色鮮紅，不夾食物殘?jiān)?，在五官科檢查可明確出血部位。四、鑒別診斷5．便血（1）與痢疾相鑒別：痢疾初起有發(fā)熱惡寒等癥，其大便為膿血相兼，且有腹痛、里急后重、肛門灼熱等癥；便血無里急后重、無膿血相兼。四、鑒別診斷5．便血（2）便血與痔瘡相鑒別：痔瘡大便帶血為便時(shí)或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，肛門或直腸檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔。四、鑒別診斷6．尿血（1）尿血與血淋鑒別：兩者均見血隨尿出，以小便時(shí)痛與不痛為其鑒別要點(diǎn)，不痛者為尿血，痛者為血淋。（2）尿血與石淋鑒別：兩者均有血隨尿出，但石淋尿中有沙石夾雜，小便澀滯不暢，時(shí)有小便中斷，或伴腰腹絞痛。四、鑒別診斷7．紫斑

（1）紫斑與出疹相鑒別：紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出皮膚，壓之褪色，摸之礙手四、鑒別診斷7．紫斑（2）紫斑與溫病發(fā)斑鑒別：兩者皮膚表現(xiàn)基本相同，但病情病勢(shì)預(yù)后迥然有別。溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，伴有高熱煩躁，頭痛如劈，昏狂譫語，四肢抽搐，其他部位出血，舌質(zhì)紅絳，病情險(xiǎn)惡多變。本病發(fā)斑常有反復(fù)發(fā)作，也有突然發(fā)作者。五、辨證要點(diǎn)辨證候之虛實(shí)血證初起多實(shí)，久病多虛；由火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝，血溢脈外而引起，但火熱之中有實(shí)火與虛火，虛證中有陰虛火旺及氣虛不攝之分。

六、治療原則二曰治氣一曰治火三曰治血

七、辨證論治1熱邪犯肺癥狀：鼻燥流血，血色鮮紅；身熱不適，口干煙燥或咳嗽痰黃；舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。

治法：清肺泄熱，涼血止血。方藥：桑菊飲鼻衄

七、辨證論治2肝火上炎癥狀：鼻衄目赤，煩躁易怒；頭痛眩暈，口苦耳鳴；舌脈：舌紅，苔黃而干，脈數(shù)。

治法：清肝瀉火，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯。鼻衄

七、辨證論治3胃熱熾盛

癥狀：鼻血鮮紅，胃痛口臭；鼻燥口渴，煩躁便秘；舌脈：舌紅，苔黃，脈數(shù)治法：清胃瀉火，涼血止血方藥：玉女煎鼻衄

七、辨證論治4氣血虧虛癥狀：鼻衄或兼肌衄、齒衄，血色淡紅；心悸神疲，氣短乏力，面白頭暈，夜難成寐；舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)或弱。治法：益氣攝血。方藥：歸脾湯鼻衄

七、辨證論治1．胃火內(nèi)熾癥狀：齒衄血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛；口渴欲飲，口臭便秘，頭痛不適；舌脈：舌紅，苔黃，脈洪數(shù)治法：清胃瀉火，涼血止血方藥：加味清胃散合瀉心湯齒衄七、辨證論治2.陰虛火旺癥狀：齒衄血色淡紅，齒搖齦浮微痛;常因煩勞而發(fā),頭暈?zāi)垦?，腰酸耳鳴;舌脈：舌質(zhì)紅,苔少，脈細(xì)數(shù)治法：滋陰降火,涼血止血方藥：六味地黃丸合茜根散齒衄七、辨證論治1．燥熱傷肺癥狀：咳嗽痰血，鼻燥口干；發(fā)熱喉癢，咳痰不爽；舌脈：舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)治法：清熱潤肺，寧絡(luò)止血方藥：桑杏湯加減咳血咳血——燥熱傷肺

桑杏湯加減本方清宣肺熱，肅肺止咳，適用于燥熱傷肺的咳嗽，口鼻干燥，痰黏帶血，舌紅少津等桑葉、梔子皮、淡豆豉——清宣肺熱沙參、梨皮——養(yǎng)陰清熱貝母、杏仁——肅肺止咳白茅根、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏葉——涼血止血七、辨證論治咳血2．肝火犯肺癥狀：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅；胸脅牽痛，煩躁易怒；目赤口苦，舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉熱，涼血止血。方藥：瀉白散合黛蛤散加減咳血——肝火犯肺

瀉白散合黛蛤散加減瀉白散——清瀉肺熱——桑白皮、地骨皮、甘草黛蛤散——瀉肝化痰——青黛、海蛤殼止血藥——旱蓮草、白茅根、大薊、小薊七、辨證論治咳血3、陰虛肺熱癥狀：咳嗽痰少，痰中帶血，經(jīng)久不愈，血色鮮紅；潮熱盜汗，顴紅，口干咽燥；

舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)治法：滋陰潤肺，降火止血。方藥：百合固金湯加減咳血——陰虛肺熱

百合固金湯加減本方養(yǎng)陰潤肺止咳，適用于陰虛肺熱之證百合、生地、熟地、麥冬、玄參——滋陰清熱，養(yǎng)陰生津當(dāng)歸、白芍——柔潤養(yǎng)血貝母、桔梗、甘草——肅肺化痰止咳白芨、藕節(jié)、白茅根、茜草——止血七、辨證論治吐血1．胃熱壅盛癥狀：脘腹脹悶，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，口臭，便秘，大便色黑；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃干，脈數(shù)治法：清胃瀉火，化瘀止血方藥：瀉心湯合十灰散加減吐血——胃熱壅盛

瀉心湯合十灰散加減瀉心湯——清胃瀉火——黃芩、黃連、大黃十灰散——清熱涼血，收澀止血——大薊、小薊、荷葉、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮、山梔、大黃、牡丹皮七、辨證論治吐血2．肝火犯胃癥狀：吐血色紅或紫黯；脘脹脅痛，煩燥易怒，目赤口干，寐少夢(mèng)多；舌脈：舌紅，苔黃，脈弦數(shù)治法：清肝瀉火，涼血止血方藥：龍膽瀉肝湯加減吐血——肝火犯胃

龍膽瀉肝湯加減清肝瀉熱，清熱利濕，適用肝火犯胃吐血之證龍膽草、柴胡、黃芩、梔子——清肝瀉火澤瀉、木通、車前子——清熱利濕生地、當(dāng)歸——滋陰養(yǎng)血白茅根、藕節(jié)、旱蓮草、茜草——涼血止血七、辨證論治吐血3．氣虛血溢癥狀：吐血纏綿不止，時(shí)輕時(shí)重，面色暗淡；神疲乏力，氣短聲低，面色蒼白；舌脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：益氣攝血。方藥：歸脾湯加減。吐血——?dú)馓撗?/p>

歸脾湯加減本方補(bǔ)氣生血，健脾養(yǎng)心黨參、茯苓、白術(shù)、甘草——補(bǔ)氣健脾當(dāng)歸、黃芪——益氣生血木香——理氣醒脾阿膠、仙鶴草——養(yǎng)血止血炮姜碳、白芨、烏賊骨——溫經(jīng)固澀止血七、辨證論治便血1．腸道濕熱癥狀：便血伴大便穢膩不暢；腹痛不適，口粘而苦，納谷不香；

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)治法：清熱化濕，涼血止血。方藥：地榆散或槐角丸。七、辨證論治便血2．脾胃虛寒癥狀：便血紫黯或黑色；脘腹隱痛，喜溫喜按；怯寒肢冷，納差便溏神疲懶言；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。治法：溫陽健脾，養(yǎng)血止血。方藥：黃土湯。七、辨證論治尿血1．下焦熱盛癥狀：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅；心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安；舌脈：舌質(zhì)紅，脈數(shù)。治法：清熱瀉火，涼血止血。方藥：小薊飲子。七、辨證論治尿血2．腎虛火旺癥狀：小便短赤，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟；舌脈：舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，涼血止血方藥：知柏地黃丸七、辨證論治尿血3．脾不統(tǒng)血癥狀：久病尿血，食少乏力，氣短聲低，面色蒼白或兼見皮膚紫斑、齒衄；舌脈：舌質(zhì)淡，脈弱。治法：補(bǔ)脾益氣生血方藥：歸脾湯七、辨證論治尿血4．腎氣不固癥狀：久病尿血，血色淡紅；腰酸耳鳴，神疲乏力；頭暈?zāi)垦＃嗝}：舌質(zhì)淡，脈沉弱。治法：補(bǔ)益腎氣，固攝止血。方藥：無比山藥丸。七、辨證論治紫斑1．熱甚迫血癥狀：皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊；發(fā)熱口渴，便秘，常伴鼻衄、齒衄、便血、尿血，舌脈：舌紅，苔黃脈弦數(shù)。治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：十灰散。七、辨證論治紫斑2．陰虛火旺癥狀：皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，時(shí)發(fā)時(shí)止，常伴鼻衄，齒衄或過多月經(jīng)；顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗；舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。方藥：茜根散七、辨證論治3．氣不攝血癥狀：反復(fù)發(fā)生肌衄；久病不愈，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃；食欲不振，舌脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)脾益氣攝血方藥：歸脾湯紫斑八、護(hù)理護(hù)理問題：鼻衄齒衄咳血、咯血吐血、嘔血便血尿血紫斑、肌衄潛在并發(fā)癥

血脫、窒息焦慮病情觀察護(hù)理1、出血先兆

2、出血部位、色、質(zhì)、量

3、血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量、神志、面色等4、嘔吐物及黑便的色、質(zhì)、量5、有無窒息低于正?；虿簧а孕菘说蜔峄蛑械葻幔ǎ┏掷m(xù)數(shù)日或數(shù)周以上—感染體溫持續(xù)不退或熱退后不升—再出血病情觀察護(hù)理咳血的先兆