程雄遠(yuǎn)癥狀學(xué)呼吸非本專業(yè)課件

APPOINTMENTChengYuanxiongMD.AssociateProfessorDepartmentofRespiratoryNanfangHospitalSouthernMedicalUniversityGuangzhou510120,P.R.ChinaPhone：E-mail:EDUCATION&TRAINING1997.8-2000.12Ph.D.degree:Mentor:NanshanZhongBeijingMedicalUniversity(NowemergedwithPekingUniversity),Beijing,P.R.China.常見癥狀南方醫(yī)院呼吸科程遠(yuǎn)雄一、明確兩個(gè)概念

癥狀（symptom）

病人主觀感覺到的異?；虿B(tài)改變

體征（physicalsign）

觀察到的患者肌體上的客觀表現(xiàn)

二、意義

癥狀疾病

病理、病生改變

線索兩者并非一一對應(yīng)1、定義：

正常：

產(chǎn)熱←體溫調(diào)節(jié)中樞→散熱

發(fā)熱：體溫>正常范圍多

少異?！菊ｓw溫與發(fā)熱】

正常人：一般：36～37℃

成年人、安靜、清晨：

36.2～37.2℃（口溫）

36.5～37.7℃（肛溫）

36.0～37.0℃（腋溫）

影響因素：運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、外界溫度，性別、年齡，

波動(dòng)范圍不>1℃

發(fā)熱：

口溫>37.3℃，肛溫>37.7℃

發(fā)熱：體溫>正常范圍

外源性致熱原內(nèi)源性致熱原產(chǎn)熱散熱體溫調(diào)節(jié)中樞【發(fā)生機(jī)制】>非致熱源性發(fā)熱

體溫調(diào)節(jié)中樞散熱產(chǎn)熱【病因與分類】

（一）感染性發(fā)熱

（infectivefever）

（二）非感染性發(fā)熱

（non-infectivefever）

（一）感染性發(fā)熱：

特點(diǎn)：最常見，占：50～60％

各種病原體致的急、慢性感染男性，35歲，受涼后咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)、高熱5天：

診為大葉性肺炎-------肺炎球菌所致

（2）抗原-抗體反應(yīng)：

風(fēng)濕熱，藥物熱，結(jié)締組織病

（3）內(nèi)分泌與代謝疾?。?/p>

甲狀腺功能亢進(jìn)（代謝旺盛、產(chǎn)熱過多）

重度脫水（散熱減少）

（4）皮膚散熱減少：廣泛性皮炎,魚鱗癬

（5）體溫調(diào)節(jié)中樞性功能失常（centrisfever）

物理性（中暑），

化學(xué)性（重度安眠藥中毒）

機(jī)械性（腦血管意外，顱腦損傷）

直接作用于體溫中樞

特點(diǎn)：高熱無汗

（6）自主神經(jīng)功能紊亂：舊稱：功能性發(fā)熱。

原因：植物神經(jīng)功能紊亂：產(chǎn)熱>散熱

表現(xiàn)：多為低熱，+自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)

常見：

①原發(fā)性低熱:熱型規(guī)則,持續(xù)時(shí)間長,波動(dòng)范圍小

②感染后低熱；

③夏季低熱:常見幼兒，秋涼自退，可連續(xù)數(shù)年

④生理性低熱:月經(jīng)前，精神緊張

[臨床表現(xiàn)]

分度：

低：37.3～38℃

中：38.1～39℃

高：39.1～41℃

超高：>41℃

（二）臨床過程及特點(diǎn)：

體溫上升期

↓體溫中樞↓

交感神經(jīng)＋

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)＋↓

↓

皮膚血管收縮

骨骼肌不隨意周期收縮

淺層血流減少皮溫下降寒戰(zhàn)、發(fā)熱

皮膚蒼白

畏寒

散熱

<產(chǎn)熱

方式：驟升型緩升型高熱期：散熱

＝產(chǎn)熱

表現(xiàn)：時(shí)間長短不一，皮膚發(fā)紅

呼吸加快，寒戰(zhàn)消失

體溫下降期：散熱

>產(chǎn)熱

表現(xiàn)：汗出

方式：驟降（crisis）、漸降（lysis）

熱型：稽留熱（continuedfever）特點(diǎn)：T39～40℃，

24h波動(dòng)<1℃。見于：大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒的發(fā)熱極期發(fā)熱(Fever)－－熱型及臨床意義發(fā)

熱

熱型及臨床意義間歇熱（intermittentfever）特點(diǎn)：T驟升驟降，間歇期可>1天，間歇期T正常見于：瘧疾、急性腎盂腎炎發(fā)熱

熱型及臨床意義波狀熱(undulantfever)特點(diǎn)：T漸升>39℃，數(shù)天漸至正常，數(shù)天漸升。

發(fā)

熱

熱型及臨床意義回歸熱（recurrentfever）特點(diǎn)：T急升>39℃,持續(xù)數(shù)天驟降至正常，高熱期無熱期規(guī)律性交替見于：回歸熱(回歸熱螺旋體致)淋巴瘤發(fā)

熱

熱型及臨床意義不規(guī)則熱（irregularfever）特點(diǎn)：無規(guī)律。發(fā)熱

熱型及臨床意義弛張熱下列患者的發(fā)熱的熱型是什么

1．

發(fā)熱10天，每日體溫波動(dòng)于39-40℃

2．

發(fā)熱10天，每日體溫波動(dòng)于39-41.5℃

3．

發(fā)熱1月，體溫時(shí)高時(shí)低，驟升驟降，間歇時(shí)體溫正常，高熱期持續(xù)2小時(shí)。

注意：

1、兩種或兩種以上熱型可以交互出現(xiàn)

2、兩種情況可致不典型

(1)抗生素的應(yīng)用

(2)年老體弱者

病程：

長期發(fā)熱：2周以上

短期發(fā)熱：1周以內(nèi)

（稽留熱）受涼高熱T>39℃急性起病發(fā)熱有5天

T>39℃，24h波動(dòng)<1℃。既往身體健康，無病史。

男，30歲。說：“醫(yī)生，我發(fā)燒?！?/p>

這個(gè)時(shí)候詢問病史知道：

誘因：

程度：

緩急：

病程：

熱型：

伴隨癥狀：寒戰(zhàn)、口唇皰疹

咳嗽、咳膿痰、胸痛

體征：右下肺可聞及濕性羅音

胸片：右下肺感染。

診斷：右下肺大葉性肺炎?？人耘c咳痰

[定義]

咳嗽（cough）：氣道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入氣道的異物籍以排出體外

咳痰（expectoration）：呼吸道內(nèi)病理性分泌物，由咳嗽運(yùn)動(dòng)而排出口腔外的動(dòng)作。

意義：1)保護(hù)、防御性：排出侵入呼吸道內(nèi)的異物、病理分泌物。

2)有害的一面：感染擴(kuò)散、咯血加重、氣胸。

感受器：

呼吸道、胸膜、其他

效應(yīng)器：咽肌、聲門、膈及其它呼吸肌收縮

傳出神經(jīng)：喉下、膈神經(jīng)、脊

中樞：延髓咳嗽中樞

傳入神經(jīng)：迷走、舌咽、三叉炎癥、瘀血、物理、

化學(xué)性、過敏性咳嗽[病因]

1.

呼吸道疾?。罕恰?/p>

咽、氣管、支氣管、肺

刺激性氣體吸入，異物、炎癥、腫瘤、出血

2.

胸膜疾?。?/p>

3.

心血管疾病：

肺水腫、瘀血、栓塞

4.

中樞神經(jīng)因素：

腦炎、腦膜炎、隨意性咳嗽

右下葉支氣管下端可見一1*2cm木質(zhì)異物，粘膜充血水腫。右下支氣管可見大量粘稠分泌物。右主支氣管下段骨性異物[臨床表現(xiàn)]

1、性質(zhì)：干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量少。咽喉炎、咽喉結(jié)核、氣管支氣管炎、胸膜炎濕性咳嗽：伴有痰液。肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。

2、時(shí)間與規(guī)律：發(fā)作性：氣管炎，支氣管異物，哮喘，隆突受壓長期慢性：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、

空洞性肺結(jié)核體位有關(guān)且伴有膿痰：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫夜間加重：左心衰竭、肺結(jié)核

[臨床表現(xiàn)]

3.音色：

聲嘶：聲帶炎、Ca,

金屬聲：氣管受壓：

雞鳴樣咳嗽：會厭和喉部疾患，氣管受壓，

低微或無聲：極度衰弱，聲帶麻痹

4．

痰性狀和量：

大量膿痰：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫合并感染，支氣管胸膜瘺

無痰或痰量少：急性呼吸道炎癥

4.顏色及性狀：

粘液痰：----慢性支氣管炎

漿液、粉紅色泡沫痰：---肺水腫

膿痰：支擴(kuò)，肺膿腫，肺囊腫并感染

（靜置分層：泡沫，漿液性漿液膿性，壞死組織)

[臨床表現(xiàn)]

鐵銹色：大葉性肺炎

果醬樣：克雷伯氏桿菌肺炎

巧克力樣：阿米巴肺膿腫

黃綠、翠綠：綠膿桿菌感染

白、粘稠、拉絲、難咳：白色念珠菌

惡臭：厭氧菌

4.顏色及性狀：

[臨床表現(xiàn)]

【問診要點(diǎn)】

發(fā)病的性別和年齡

①咳嗽的急慢性，緩急，時(shí)間性，規(guī)律性，

②咳嗽的性質(zhì)，程度，音色，影響因素

③痰的顏色、性狀、量、氣味、咯血

④伴隨癥狀：氣喘、發(fā)熱、胸痛

咯血（hemoptysis）

定義：喉及喉以下的呼吸道出血口腔排出咳嗽動(dòng)作

毛細(xì)血管通透性增加血管破裂

排除：

1、咽部、鼻部出血

2、口腔出血

3、上消化道出血

咯血與嘔血的鑒別

咯

血嘔

血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變出血前癥狀喉部疼痛、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咳出嘔出、可為噴射狀顏色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下、否則沒有有、可為柏油樣便、嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰危險(xiǎn)窒息而死失血過多

[病因和臨床表現(xiàn)]

1.支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌

2.

肺部疾病

肺結(jié)核

3.

心血管疾病

二尖瓣狹窄

4.

血液系統(tǒng)疾病:血小板減少性紫癜、血友病

5.傳染?。恒^端螺體病、流行性出血熱

6.結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

[臨床表現(xiàn)]

1.年齡：各種疾病的發(fā)生率均與年齡密切相關(guān)，

年青人咯血：肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，二尖瓣狹窄

40歲以上：高度警惕肺癌

2.咯血量：

24h咯血量<100ml------------------小量咯血

24h咯血量：100～500ml---------中量咯血

24h咯血量>500ml或：一次100～500ml—------大量咯血

大咯血常見：肺結(jié)核空洞，支氣管擴(kuò)張，慢性肺膿腫，

鮮紅色：肺結(jié)核，支擴(kuò)，肺膿腫

鐵銹色---大葉性肺炎，

磚紅色膠凍樣血痰：克雷伯氏桿菌肺炎。

暗紅色：二尖瓣狹窄

粉紅色泡沫樣血痰：急性左心衰竭

粘稠暗紅色血痰：肺栓塞3.咯血的顏色和性狀：【問診要點(diǎn)】排除喉以上出血、嘔血年齡、病程、咯血量、血顏色、性狀、持續(xù)/間斷、用藥的情況，與咳嗽咳痰的關(guān)系，伴隨癥狀：伴發(fā)熱，胸痛，呼吸困難全身狀況：黃疸、出血等發(fā)

紺（cyanosis）

定義：血中還原型Hb增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。

出現(xiàn)部位：皮膚薄，色素少，毛細(xì)血管豐富的皮膚、粘膜部位。

【發(fā)生機(jī)制】

血中血紅蛋白分：

氧合型Hb---鮮紅色：血氧飽和度；

還原型Hb---暗紅色：血氧未飽和度；

還原HB>5g%（50G/L)時(shí)：皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。

小心除外二種情況：

1.真性紅細(xì)胞增多癥：

還原HB濃度正常，但絕對值↑

2.嚴(yán)重貧血：

即使全部HB均不氧合，也不一定出現(xiàn)紫紺

發(fā)生機(jī)制呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)空氣中氧供不足空氣中氧組織中氧還原型血紅蛋白增多1、血中還原HB↑：

【病因與臨床表現(xiàn)】2.血液中存在異常HB衍生物：

⑴高鐵HB血癥：

定義：當(dāng)血中高鐵HB>30G/L

特點(diǎn)：①急驟出現(xiàn)，暫時(shí)性

②亞甲籃或大量VitCIV可退

原因：藥品，化學(xué)物品

⑵先天性高鐵HB血癥：無心肺疾病

⑶特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥

(4)硫化HB血癥：

定義：當(dāng)血中硫化HB>5G/L

特點(diǎn)：①持續(xù)時(shí)間長（幾個(gè)月）②HB不可恢復(fù)

③血呈籃褐色

原因：便秘或服硫化物（如含硫氨基酸）

血中還原HB↑：

中心型紫紺周圍型紫紺混合型紫紺

【病因與臨床表現(xiàn)】血液中存在異常HB衍生物：⑴高鐵HB血癥：⑵先天性高鐵HB血癥：⑶硫化HB血癥：

(4)特發(fā)性高鐵HB血癥呼吸困難（dyspnea）

定義：

病人自覺：空氣不足或呼吸費(fèi)力，

客觀上可見：鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、

張口呼吸、

輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，

并有呼吸頻率、深度

或節(jié)律異常。

[病因和臨床表現(xiàn)]1.肺原性呼吸困難：2.心原性呼吸困難：3.中毒性呼吸困難：4.精神神經(jīng)性呼吸困難：5.血液?。鹤畛Ｒ姸x：通氣換氣功能障礙缺氧和（或）CO2潴流

1、肺原性呼吸困難：

分類：吸氣性

呼氣性

混合性

特點(diǎn)

吸氣三凹征

呼氣費(fèi)力

吸呼費(fèi)力

吸氣T延長呼氣T延長呼吸頻率淺快

伴吸氣干羅音伴哮鳴音伴呼吸音異常

見于喉部、氣管肺泡彈性↓呼吸面積

大氣道疾患小氣道痙攣大量↓哮喘肺纖維化

42歲女性患者，因呼吸困難半個(gè)月入院，查體發(fā)現(xiàn)患者存在吸氣延長，吸氣三凹征，伴吸氣金屬聲，應(yīng)高度懷疑患者可能是：

a.支氣管炎致小氣道阻塞

b.大量胸腔積液致呼吸面積減少

c.喉部或氣管疾患所致男性，40歲，腎移植術(shù)后，突然夜間端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，即測血壓：260/210mmHg2.心原性呼吸困難：

左心衰竭

右心衰竭原因

肺瘀血,肺泡彈性↓體循環(huán)瘀血機(jī)制

肺瘀血,氣體彌散功能↓上腔V、右房壓力↑肺泡張力↑迷走N↑血氧↓→酸性產(chǎn)物↑肺泡彈性↓：VC↓肝大、胸腹水：膈運(yùn)動(dòng)↓肺循環(huán)壓力↑：呼中↑特點(diǎn)

活動(dòng)后加重

活動(dòng)后加重端坐呼吸（體位）

能平臥夜間陣發(fā)性呼吸困難

持續(xù)時(shí)間長、感染時(shí)加重強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管有效見于

高心、冠心、風(fēng)心、心肌病

肺心病、心包炎男性，40歲，腎移植術(shù)后，突然夜間端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，即測血壓：260/210mmHg急性左心衰竭3.