上肢神經(jīng)損傷

上肢神經(jīng)損傷內(nèi)容周圍神經(jīng)的顯微結(jié)構(gòu)神經(jīng)損傷的病理變化神經(jīng)損傷的分類神經(jīng)損傷的治療原則神經(jīng)損傷的診斷神經(jīng)損傷的修復(fù)方法移植神經(jīng)的來(lái)源影響神經(jīng)功能恢復(fù)的因素常見的神經(jīng)損傷神經(jīng)束支移位治療臂叢損傷一周圍神經(jīng)的顯微結(jié)構(gòu)神經(jīng)元：

組成神經(jīng)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)和功能單位，它具有感受刺激（后根）傳導(dǎo)興奮作用（前根）周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)示意圖

神經(jīng)干神經(jīng)纖維支持組織營(yíng)養(yǎng)血管外膜束膜內(nèi)膜內(nèi)叢結(jié)構(gòu)圖軸索髓鞘神經(jīng)內(nèi)膜圖7圖8Sunderland試驗(yàn)兔坐骨N，20cm有血運(yùn)，斷7cmN延長(zhǎng)8%傳導(dǎo)障礙，15%傳導(dǎo)受阻因此：7cm×15%＝二神經(jīng)損傷的病理變化

1850年，德國(guó)醫(yī)生Wallrian曾描述蛙的咽神經(jīng)切斷以后，切斷神經(jīng)的病理變化，后人稱此變化為華勒氏變性（WallerianDegeneration）遠(yuǎn)端軸索分裂成碎片吞噬Cell增生消化清除碎片神經(jīng)干塌陷神經(jīng)內(nèi)膜管內(nèi)Schwanncell神經(jīng)內(nèi)膜增粗新生N纖維長(zhǎng)入48h后近端同樣WallerianDegeneration僅限2mm內(nèi)5-6天后斷裂的N修復(fù)后

傷口處SchwannCell及成纖維細(xì)胞斷端之間支持組織愈合Schwannsheath被溝通近端的Axon軸索以3-4位數(shù)目長(zhǎng)入進(jìn)入Shwannsheath進(jìn)入間質(zhì)神經(jīng)生長(zhǎng)速度3mm/日，實(shí)際1mm/日近來(lái)研究證明：華勒氏變性和再生相互重疊，相互影響的過程傷后神經(jīng)軸芽定向生長(zhǎng)，感覺感覺，運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)（相互距離1cm內(nèi))神經(jīng)終板可以再生三神經(jīng)損傷的分類（一）1943年Seddon分類法神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙（神經(jīng)失用）運(yùn)動(dòng)障礙而感覺存在，數(shù)天-數(shù)月自行緩解

軸索斷裂神經(jīng)斷裂（二)1951年Sundenland分類法軸索損傷軸索斷裂神經(jīng)纖維斷裂神經(jīng)外膜尚連續(xù)神經(jīng)完全斷裂Sundenland分類法四神經(jīng)損傷的治療原則盡快恢復(fù)連續(xù)性最基本的治療原則仔早顯剖殘張床練仔：仔細(xì)檢查，仔細(xì)記錄，除外有無(wú)損傷早：盡早恢復(fù)其連續(xù)性顯：顯微外科技術(shù)剖：自正常組織尋找殘：殘端的處理張：不能有張力縫合床：接受N的基床血運(yùn)好練：功能鍛煉，康復(fù)治療80%--Ⅰ、Ⅱ類損傷_自行恢復(fù)閉合傷

20%--根據(jù)N再生速度去判斷

開放傷：切割傷、撕裂傷、彈傷分別處理

五神經(jīng)損傷的診斷（一）感覺功能障礙單一N支配區(qū)：正中N（示中指末節(jié)），尺N（小指末節(jié)），橈神經(jīng)（虎口背側(cè)）兩點(diǎn)區(qū)分試驗(yàn)：1935年Weber想出，但需注意以下幾點(diǎn)Tinelsign叩擊試驗(yàn)植物N檢查：指甲，皮膚5兩點(diǎn)區(qū)分試驗(yàn)Tinelsign叩擊試驗(yàn)檢查N的單一支配區(qū)兩點(diǎn)同時(shí)接觸檢查縱向檢查移動(dòng)性兩點(diǎn)檢查正常值：3--mm用途：檢查神經(jīng)損傷部位修復(fù)后神經(jīng)損傷生長(zhǎng)是否正常（二）運(yùn)動(dòng)功能障礙神經(jīng)傷，肌肉麻，畸形現(xiàn)正中神經(jīng)及尺神經(jīng)麻痹：Flathand

尺神經(jīng)麻痹：Clawhand

橈神經(jīng)麻痹：Drophand(三）肌電圖檢查兩個(gè)月內(nèi)檢查不準(zhǔn)確六神經(jīng)損傷的修復(fù)方法1871年Hueter開始將斷裂的N縫合（一）神經(jīng)縫合法外膜縫合法束膜縫合法不同部位神經(jīng)縫合的選擇

神經(jīng)感覺運(yùn)動(dòng)部位束別縫合方法纖維比

正中N感覺67%上臂混合束外膜運(yùn)動(dòng)33%肘、腕、掌、手指束分離束（組）膜尺N感覺60%上臂及前臂中部混合束外膜運(yùn)動(dòng)40%肘、腕、前臂中下1/3束分離束（組）膜橈N感覺29%上臂中1/3混合束外膜運(yùn)動(dòng)71%上臂上1/3、肘部束分離束（組）膜（二）神經(jīng)移植電纜式移植外膜束膜帶蒂N移植（三）吻合血管的神經(jīng)移植1976年Taylor用橈N淺支帶橈A、V移植1985年顧玉東用帶小隱V的Sural移植適應(yīng)癥：1.神經(jīng)缺損＞10cm床瘢痕化

3.伴有大血管損傷傷殘端有灼性疼者（四）其他骨骼肌擠按異體N移植代用品七移植神經(jīng)來(lái)源要求：細(xì)長(zhǎng)，分支少，表淺，易切取，對(duì)原有功能損傷小（一）腓腸神經(jīng)（可切取40cm左右）解剖圖（二）切取后的并發(fā)癥1.足背外側(cè)感覺麻木2.42%病人小腿后側(cè)疼痛(不劇烈)3.手術(shù)瘢痕(女性美觀問題)4.足的深靜脈炎八影響N功能恢復(fù)的因素?fù)p傷程度損傷神經(jīng)患者年齡損傷部位受傷時(shí)間殘端處理圖縫合張力縫合方法九常見的神經(jīng)損傷(一）臂叢N損傷1.解剖圖2.診斷(表1)

損傷部位

麻痹神經(jīng)

臨床表現(xiàn)

頸5、6

根部損傷肩胛背N，肩胛上N,肌皮N,腋N及部分橈N麻痹大小菱形肌，提肩胛肌，崗上、下肌，肱二頭肌，喙肱肌，肱肌，三角肌，肱橈旋后肌及部分肱三頭肌麻痹頸5、6、7根部損傷1.麻痹N同C5C62.胸前外側(cè)N麻痹1.同C5、C6肌肉麻痹范圍：旋前圓橈屈腕2.橈側(cè)伸腕長(zhǎng)、短肌及胸大肌麻痹

頸8、胸1

根部損傷1.尺N麻痹2.正中N內(nèi)側(cè)頭麻痹1.尺側(cè)腕屈肌、環(huán)小指深屈肌及尺N支配的手內(nèi)在肌麻痹2.掌長(zhǎng)肌、橈側(cè)腕屈肌、指淺屈肌示中指深屈肌、拇長(zhǎng)屈肌、旋前方肌麻痹，Horner征（＋）治療：1.神經(jīng)松解術(shù)

2.神經(jīng)縫合術(shù)

3.神經(jīng)移位術(shù)肋間神經(jīng)移位

副神經(jīng)移位頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支移位膈神經(jīng)移位術(shù)

4.神經(jīng)束支移位術(shù)橈神經(jīng)損傷

旋前圓肌伸腕肌

尺側(cè)屈腕肌伸指總肌

掌長(zhǎng)肌伸拇長(zhǎng)肌正中神經(jīng)損傷