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上肢神經(jīng)損傷內(nèi)容周圍神經(jīng)的顯微結(jié)構(gòu)神經(jīng)損傷的病理變化神經(jīng)損傷的分類神經(jīng)損傷的治療原則神經(jīng)損傷的診斷神經(jīng)損傷的修復(fù)方法移植神經(jīng)的來(lái)源影響神經(jīng)功能恢復(fù)的因素常見的神經(jīng)損傷神經(jīng)束支移位治療臂叢損傷一周圍神經(jīng)的顯微結(jié)構(gòu)神經(jīng)元:
組成神經(jīng)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)和功能單位,它具有感受刺激(后根)傳導(dǎo)興奮作用(前根)周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)示意圖
神經(jīng)干神經(jīng)纖維支持組織營(yíng)養(yǎng)血管外膜束膜內(nèi)膜內(nèi)叢結(jié)構(gòu)圖軸索髓鞘神經(jīng)內(nèi)膜圖7圖8Sunderland試驗(yàn)兔坐骨N,20cm有血運(yùn),斷7cmN延長(zhǎng)8%傳導(dǎo)障礙,15%傳導(dǎo)受阻因此:7cm×15%=二神經(jīng)損傷的病理變化
1850年,德國(guó)醫(yī)生Wallrian曾描述蛙的咽神經(jīng)切斷以后,切斷神經(jīng)的病理變化,后人稱此變化為華勒氏變性(WallerianDegeneration)遠(yuǎn)端軸索分裂成碎片吞噬Cell增生消化清除碎片神經(jīng)干塌陷神經(jīng)內(nèi)膜管內(nèi)Schwanncell神經(jīng)內(nèi)膜增粗新生N纖維長(zhǎng)入48h后近端同樣WallerianDegeneration僅限2mm內(nèi)5-6天后斷裂的N修復(fù)后
傷口處SchwannCell及成纖維細(xì)胞斷端之間支持組織愈合Schwannsheath被溝通近端的Axon軸索以3-4位數(shù)目長(zhǎng)入進(jìn)入Shwannsheath進(jìn)入間質(zhì)神經(jīng)生長(zhǎng)速度3mm/日,實(shí)際1mm/日近來(lái)研究證明:華勒氏變性和再生相互重疊,相互影響的過程傷后神經(jīng)軸芽定向生長(zhǎng),感覺感覺,運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)(相互距離1cm內(nèi))神經(jīng)終板可以再生三神經(jīng)損傷的分類(一)1943年Seddon分類法神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙(神經(jīng)失用)運(yùn)動(dòng)障礙而感覺存在,數(shù)天-數(shù)月自行緩解
軸索斷裂神經(jīng)斷裂(二)1951年Sundenland分類法軸索損傷軸索斷裂神經(jīng)纖維斷裂神經(jīng)外膜尚連續(xù)神經(jīng)完全斷裂Sundenland分類法四神經(jīng)損傷的治療原則盡快恢復(fù)連續(xù)性最基本的治療原則仔早顯剖殘張床練仔:仔細(xì)檢查,仔細(xì)記錄,除外有無(wú)損傷早:盡早恢復(fù)其連續(xù)性顯:顯微外科技術(shù)剖:自正常組織尋找殘:殘端的處理張:不能有張力縫合床:接受N的基床血運(yùn)好練:功能鍛煉,康復(fù)治療80%--Ⅰ、Ⅱ類損傷_自行恢復(fù)閉合傷
20%--根據(jù)N再生速度去判斷
開放傷:切割傷、撕裂傷、彈傷分別處理
五神經(jīng)損傷的診斷(一)感覺功能障礙單一N支配區(qū):正中N(示中指末節(jié)),尺N(小指末節(jié)),橈神經(jīng)(虎口背側(cè))兩點(diǎn)區(qū)分試驗(yàn):1935年Weber想出,但需注意以下幾點(diǎn)Tinelsign叩擊試驗(yàn)植物N檢查:指甲,皮膚5兩點(diǎn)區(qū)分試驗(yàn)Tinelsign叩擊試驗(yàn)檢查N的單一支配區(qū)兩點(diǎn)同時(shí)接觸檢查縱向檢查移動(dòng)性兩點(diǎn)檢查正常值:3--mm用途:檢查神經(jīng)損傷部位修復(fù)后神經(jīng)損傷生長(zhǎng)是否正常(二)運(yùn)動(dòng)功能障礙神經(jīng)傷,肌肉麻,畸形現(xiàn)正中神經(jīng)及尺神經(jīng)麻痹:Flathand
尺神經(jīng)麻痹:Clawhand
橈神經(jīng)麻痹:Drophand(三)肌電圖檢查兩個(gè)月內(nèi)檢查不準(zhǔn)確六神經(jīng)損傷的修復(fù)方法1871年Hueter開始將斷裂的N縫合(一)神經(jīng)縫合法外膜縫合法束膜縫合法不同部位神經(jīng)縫合的選擇
神經(jīng)感覺運(yùn)動(dòng)部位束別縫合方法纖維比
正中N感覺67%上臂混合束外膜運(yùn)動(dòng)33%肘、腕、掌、手指束分離束(組)膜尺N感覺60%上臂及前臂中部混合束外膜運(yùn)動(dòng)40%肘、腕、前臂中下1/3束分離束(組)膜橈N感覺29%上臂中1/3混合束外膜運(yùn)動(dòng)71%上臂上1/3、肘部束分離束(組)膜(二)神經(jīng)移植電纜式移植外膜束膜帶蒂N移植(三)吻合血管的神經(jīng)移植1976年Taylor用橈N淺支帶橈A、V移植1985年顧玉東用帶小隱V的Sural移植適應(yīng)癥:1.神經(jīng)缺損>10cm床瘢痕化
3.伴有大血管損傷傷殘端有灼性疼者(四)其他骨骼肌擠按異體N移植代用品七移植神經(jīng)來(lái)源要求:細(xì)長(zhǎng),分支少,表淺,易切取,對(duì)原有功能損傷小(一)腓腸神經(jīng)(可切取40cm左右)解剖圖(二)切取后的并發(fā)癥1.足背外側(cè)感覺麻木2.42%病人小腿后側(cè)疼痛(不劇烈)3.手術(shù)瘢痕(女性美觀問題)4.足的深靜脈炎八影響N功能恢復(fù)的因素?fù)p傷程度損傷神經(jīng)患者年齡損傷部位受傷時(shí)間殘端處理圖縫合張力縫合方法九常見的神經(jīng)損傷(一)臂叢N損傷1.解剖圖2.診斷(表1)
損傷部位
麻痹神經(jīng)
臨床表現(xiàn)
頸5、6
根部損傷肩胛背N,肩胛上N,肌皮N,腋N及部分橈N麻痹大小菱形肌,提肩胛肌,崗上、下肌,肱二頭肌,喙肱肌,肱肌,三角肌,肱橈旋后肌及部分肱三頭肌麻痹頸5、6、7根部損傷1.麻痹N同C5C62.胸前外側(cè)N麻痹1.同C5、C6肌肉麻痹范圍:旋前圓橈屈腕2.橈側(cè)伸腕長(zhǎng)、短肌及胸大肌麻痹
頸8、胸1
根部損傷1.尺N麻痹2.正中N內(nèi)側(cè)頭麻痹1.尺側(cè)腕屈肌、環(huán)小指深屈肌及尺N支配的手內(nèi)在肌麻痹2.掌長(zhǎng)肌、橈側(cè)腕屈肌、指淺屈肌示中指深屈肌、拇長(zhǎng)屈肌、旋前方肌麻痹,Horner征(+)治療:1.神經(jīng)松解術(shù)
2.神經(jīng)縫合術(shù)
3.神經(jīng)移位術(shù)肋間神經(jīng)移位
副神經(jīng)移位頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支移位膈神經(jīng)移位術(shù)
4.神經(jīng)束支移位術(shù)橈神經(jīng)損傷
旋前圓肌伸腕肌
尺側(cè)屈腕肌伸指總肌
掌長(zhǎng)肌伸拇長(zhǎng)肌正中神經(jīng)損傷
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